異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼對急性顱腦外傷手術(shù)患者腦細(xì)胞的保護作用*

周海洲，黃倩潔，鄧?yán)瑮顐餍牛U 方，蔣 暉

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院麻醉科，上海 200000）

急性顱腦外傷發(fā)病急，病情進(jìn)展快，臨床多進(jìn)行顱腦手術(shù)治療，以達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的［1］。但手術(shù)為有創(chuàng)操作，可能會對患者腦細(xì)胞造成二次損害，嚴(yán)重影響預(yù)后，故術(shù)中注重患者腦細(xì)胞的保護顯得尤為重要［2］。瑞芬太尼為新型麻醉鎮(zhèn)痛藥，具有麻醉起效快、作用時間短的特點［3］。異丙酚是目前臨床普遍用于危重癥患者鎮(zhèn)靜、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持的短效靜脈麻醉藥物，具有起效快、術(shù)后蘇醒快、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等特點；還可有效降低顱腦血壓，降低腦代謝，抑制炎性因子釋放及氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而有效保護腦細(xì)胞［4］。本研究中對急性顱腦外傷手術(shù)患者實施異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，探討其對患者腦細(xì)胞的保護作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查確診，顯示單側(cè)腦挫裂傷，且伴有顱內(nèi)血腫癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分 ＜ 9 分；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅲ～Ⅳ級；均于受傷后12 h內(nèi)來院治療，意識清醒，對本次治療知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前發(fā)生腦疝；其他復(fù)合型損傷；嚴(yán)重肝、腎功能不全；心血管疾病及血液系統(tǒng)疾病；惡性腫瘤；精神疾病；臨床資料不完善；妊娠及哺乳期婦女。

病例選擇與分組：選取2016年1月至2017年3月我院擬行手術(shù)治療的急性顱腦外傷患者89例，按隨機對照、雙盲法分為對照組（44例）和研究組（45例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，行氣管插管，快速建立靜脈通道，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及受傷部位的不同選擇合適的手術(shù)方式。兩組均進(jìn)行全身麻醉，術(shù)前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H42021498，規(guī)格為每支 1 mL ∶1 mg）0.15 mg、地西泮注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021483，規(guī)格為每支 2 mL ∶10 mg）10 mg，靜脈注射注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20143315，規(guī)格為每支 2 mg）0.2 mg、鹽酸利多卡因注射液（陜西健民制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020713，規(guī)格為每支 5 mL ∶50 mg）1.0 mg ／kg、注射用維庫溴銨（浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083476，規(guī)格為每支 2 mg）0.1 mg／kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對照組靜脈吸入1.0% ～2.0%異氟醚（英國雅培制藥有限公司，生產(chǎn)批號93604Z8），靜脈輸注瑞芬太尼0.1 ～0.2mg／（kg·h）、維庫溴銨 0.01 ～0.02mg／（kg·h）麻醉維持；研究組靜脈滴注丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格為每瓶50 mL ∶500 mg）0.1～0.2 mg／（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.2 mg／（kg·h）、維庫溴銨 0.01 ～0.02 mg ／（kg·h）麻醉維持。手術(shù)期間，持續(xù)行心電監(jiān)護儀監(jiān)測，密切觀察心率、血壓、呼吸頻率、心電圖等體征變化，手術(shù)結(jié)束后，待自主呼吸意識恢復(fù)后，拔除氣管插管，將患者安全送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉前、術(shù)中1 h、術(shù)后1 h，采集患者靜脈血4～5 mL，經(jīng)離心處理后，分離血清，保存于－70℃冰箱待測。測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、D－二聚體（D －D）及 S100β 蛋白，以及炎性因子［包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、腫瘤壞死因子－α（TNF －α）、白細(xì)胞介素 6（IL －6）等］水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒均由上海通蔚科技有限公司提供；血清hs－CRP水平采用免疫比濁法檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)生物有限公司提供。術(shù)后觀察麻醉引起的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以±s表示，行 t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行 χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α ＝0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。術(shù)后對照組發(fā)生不良反應(yīng)8例，其中低血壓、躁動、心動過緩、呼吸不適各1例，嘔心嘔吐4例。觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例，其中低血壓2例，嘔心嘔吐3例，躁動1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（18.18% 比 13.33% ，χ2＝ 0.871，P ＝ 0.157）。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（ ±s）

表2 兩組患者炎性因子水平比較（ ±s）

注：與本組麻醉前比較，*P＜0.05。下表同。

組別hs－CRP（pg／mL） TNF －α（ng／L） IL －6（ng／L）對照組（n＝44）研究組（n＝45）t值P值麻醉前15.32 ± 2.54 15.29 ±2.37 0.050 0.960術(shù)中1 h 86.41 ± 23.19*57.21 ±14.92*6.174 0.000術(shù)后1 h 126.91 ± 32.73*82.16 ± 18.54*6.936 0.000麻醉前27.41 ± 5.27 27.56 ±5.34 0.116 0.907術(shù)中1 h 31.95 ± 5.57 30.83 ±5.46 0.837 0.405術(shù)后1 h 29.76 ± 5.39 29.42 ± 5.35 0.261 0.794麻醉前22.97 ± 3.52 23.05 ±3.61 0.092 0.926術(shù)中1 h 55.81 ± 9.43*36.92 ±5.12*10.265 0.000術(shù)后1 h 79.83 ± 15.42*58.21 ±10.93*6.669 0.000

表3 兩組患者血清NSE及MBP水平比較（ ±s，μg／L）

表3 兩組患者血清NSE及MBP水平比較（ ±s，μg／L）

組別 NSE MBP對照組研究組t值P值麻醉前17.65±2.18 17.72 ±2.23 0.130 0.896術(shù)中1 h 29.56±3.42*22.03 ±2.57*10.263 0.000術(shù)后1 h 35.75±4.19*24.36 ± 3.28*12.481 0.000麻醉前12.07±1.35 12.12 ±1.38 0.151 0.880術(shù)中1 h 19.65±2.16*14.17 ±1.65*11.755 0.000術(shù)后1 h 20.85±2.43*14.89 ±1.74*11.627 0.000

表4 兩組患者血清 D－D及S100β蛋白水平比例（ ±s，μg／L）

表4 兩組患者血清 D－D及S100β蛋白水平比例（ ±s，μg／L）

組別D－D S100β蛋白對照組研究組t值P值麻醉前0.45±0.12 0.47 ±0.13 0.659 0.512術(shù)中1 h 0.64 ±0.23*0.56 ±0.17*1.631 0.107術(shù)后1 h 0.78±0.31*0.62 ±0.19*2.256 0.012麻醉前1.57±0.45 1.54 ±0.42 0.284 0.777術(shù)中1 h 2.25 ±0.64*1.83 ±0.51*2.992 0.003術(shù)后1 h 2.49±0.71*1.98 ±0.59*3.221 0.002

3 討論

急性顱腦外傷的治療以手術(shù)為主，主要目的在于及時清除壞死的腦組織，降低顱內(nèi)壓，從而改善其預(yù)后［5］。但由于手術(shù)創(chuàng)傷、患者應(yīng)激反應(yīng)、躁動等因素影響，可能會增加患者腦細(xì)胞二次損傷的風(fēng)險，故選擇合適的麻醉方式顯得尤為重要［6］。以往在急性顱腦外傷手術(shù)中多采取吸入異氟醚維持麻醉，麻醉可控性較強，但會造成顱內(nèi)壓升高，加上顱腦手術(shù)的操作刺激，會引起機體氧自由基水平升高，加重腦細(xì)胞損傷，故應(yīng)用較局限［6－7］。

異丙酚、瑞芬太尼是臨床常用的麻醉藥物，其中異丙酚因有較強的降顱內(nèi)壓的作用，已廣泛用于神經(jīng)外科領(lǐng)域。異丙酚可減輕腦損傷，其作用機制可能是通過抑制腦缺血期甘氨酸的釋放，阻止甲基門冬氨酸的聚集，減少氧自由基的生成，同時抑制細(xì)胞外電壓依賴性鈣離子通道的開放，減輕神經(jīng)元鈣離子超載，改善腦血流量，從而促進(jìn)腦外傷恢復(fù)［8］。瑞芬太尼為新型的阿片μ受體激動劑，具有麻醉起效快、可控性強、半衰期短、無蓄積等特點，且患者術(shù)后蘇醒快［9］。因手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，會加快體內(nèi) TNF－α，hs－CRP，IL－6等炎性因子的釋放，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢，且增加術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險；其中TNF－α是手術(shù)患者在應(yīng)激反應(yīng)作用下最先出現(xiàn)的炎性指標(biāo)，其血清濃度會明顯升高［10］。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉前、術(shù)中1 h、術(shù)后1 h血清TNF－α水平無明顯變化，原因可能是異丙酚能抑制體內(nèi)TNF－α的生成。hs－CRP和IL－6也是臨床常見的炎癥指標(biāo)，在手術(shù)創(chuàng)傷、機體應(yīng)激反應(yīng)作用下，其血清濃度均會升高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中1 h及術(shù)后1 h的hs－CRP和IL－6水平均有所升高，但研究組上升幅度均低于對照組，這與于濤等［11］報道的結(jié)果相似。可見，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案，有利于維持患者術(shù)中炎性因子水平的平衡，原因在于異丙酚能抑制手術(shù)操作及麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，使機體炎性因子處于低水平狀態(tài)。

NSE是一種可溶性脂質(zhì)蛋白，主要存在于大腦神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，顱腦損傷后釋放入血，從而引起血清NSE濃度升高。MBP是一組含有堿性氨基酸的強堿性膜蛋白，可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害時，破壞了血腦屏障功能，會引起血清MBP濃度升高［12］。目前，血清NSE及MBP是臨床公認(rèn)評價顱腦損傷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的特異性指標(biāo)。D－D是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，患者血清 D－D濃度的變化與顱腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［13］。S100β蛋白是廣泛分布于不同組織的一類相對分子量（21 000）較小的酸性鈣結(jié)合蛋白，顱腦損傷后，神經(jīng)細(xì)胞受損，大量S100β蛋白通過受損的血腦屏障進(jìn)入血液［14］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)中 1 h、術(shù)后 1 h血清 NSE，MBP，D－D及S100β蛋白水平均低于對照組，這與任杰［15］報道的結(jié)果相似。可見，聯(lián)合麻醉方案，可通過降低顱內(nèi)壓，減輕手術(shù)操作引起腦細(xì)胞的繼發(fā)性損傷，從而保護腦細(xì)胞。

綜上所述，急性顱腦外傷手術(shù)中，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案可取得良好效果，能減輕患者機體炎性反應(yīng)，同時可起到保護腦細(xì)胞的作用。