不同羊膜腔穿刺指征的胎兒染色體異常核型分析*

鄭芳秀，史燁，陸蓓亦，張曉青，王晶，張玢，王慧艷，虞斌

[江蘇省常州市婦幼保健院（南京醫科大學附屬常州婦幼保健院） 實驗室，江蘇 常州 213003]

染色體病是導致新生兒出生缺陷的一種重要原因，該病多表現為機體器官功能缺損、智力發育障礙，目前尚無特異性治療方法，對孕婦進行產前篩查和產前診斷顯得尤為重要。其中羊水細胞染色體核型分析作為診斷胎兒染色體病的金標準，已廣泛應用于臨床。本文回顧性分析2006～2016年接受羊膜腔穿刺孕婦產前診斷結果，探討分析不同指征胎兒染色體異常核型的分布，為臨床遺傳咨詢、更合理把握產期診斷指征提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月-2016年5月于常州市婦幼保健院產前診斷中心進行羊膜腔穿刺術及胎兒染色體核型分析的孕婦3 032例。孕婦年齡17～47歲，孕齡18～23周。產前診斷指征包括：血清學篩查高風險（即21三體風險值≥1/300、18三體風險值≥1/350）1 502例（49.72%）；高齡（預產期年齡≥35歲）1 162例（38.46%）；不良妊娠史（孕婦曾生育過染色體異常患兒或嚴重缺陷兒）125例（4.14%）；無創產前檢測（non-invasive prenatal testing,NIPT）高風險114例（3.77%，2012年開始）；夫婦一方染色體異常44例（1.46%）；胎兒超聲結構異常（胎兒頸項透明層厚度增大、先天性心臟病、雙側脈絡叢囊腫、側腦室增寬、胸腔積液及腸管回聲增強等）51例（1.69%）；其他（包括孕婦智力低下、不良接觸史等）23例（0.76%）。

1.2 儀器與試劑

羊水細胞培養基（美國Irvine Scientific公司），CO2培養箱（美國Thermo公司），倒置顯微鏡（日本Olympus公司），胰酶（加拿大Gibco公司），低速臺式離心機（合肥科大創新股份有限公司），恒溫水浴箱（常州恒豐儀器制造有限公司），GSL120全自動掃描儀和CytoVision分析軟件（德國Leica公司）。

1.3 方法

所有孕婦經知情同意后行羊膜腔穿刺術，細胞培養、制片及閱片過程均按本實驗室常規操作進行[1]。每例標本選擇形態適中、顯帶清楚的核型分析≥5個，計數≥20個的分裂相，如數目異常核型計數量則為60～100個，如結構異常核型則同時增加分析核型數量。

1.4 隨訪

采用電話隨訪、病案查詢等方式，重點隨訪妊娠并發癥、新生兒情況等。

2 結果

2.1 孕婦羊水細胞學產前診斷

孕婦羊膜腔穿刺后細胞培養成功3021例，成功率為99.64%。經胎兒染色體核型分析，確診166例存在異常，異常率5.49%。其中，染色體數目異常133例，占80.12%（主要包括21三體82例、18三體25例、性染色體異常23例等）；結構異常29例，占17.47%；嵌合體4例，占2.41%。見表1。

2.2 不同羊膜腔穿刺指征的胎兒染色體異常核型分布情況

不同指證中，NIPT高風險孕婦胎兒染色體異常率最高，其中確診常染色體非整倍體63例、性染色體非整倍體15例、非平衡性結構異常1例、嵌合體2例；其次為夫婦一方染色體異常，主要以平衡性結構異常為主。見表2。

2.3 NIPT高風險孕婦產前診斷

114例NIPT高風險的孕婦，經羊水細胞核型分析如下：①NIPT提示T21/18/13高風險孕婦，確診63例，2例為T21假陽性，陽性預測率為96.92%；②39例NIPT提示性染色體高風險孕婦，確診17例，22例為假陽性，陽性預測率為43.59%；③10例NIPT提示其他染色體異常孕婦，確診1例[46，XN，del（7）（q34qter）]，9例為假陽性，陽性預測率為10.00%。見表3。

表1 166例胎兒染色體異常核型情況

表2 不同羊膜腔穿刺指征的胎兒染色體異常核型分布情況

表3 NIPT高風險孕婦產前診斷

3 討論

本文羊水細胞培養成功的孕婦中染色體異常核型檢出率為5.49%，高于國內文獻報道[2-3]。張玢等[1]對2006～2012年行羊膜腔穿刺術孕婦的羊水細胞染色體進行回顧性分析，異常核型檢出率為3.59%，表明自2012年NIPT技術開始應用于臨床，大大提高了產前診斷胎兒染色體異常檢出率。本文檢出率最高的指征是NIPT高風險，其次是夫婦一方染色體異常。

血清學篩查高風險的孕婦是本研究產前診斷的主要指征，共1 502例，染色體異常核型檢出率為2.53%，提示該篩查技術的假陽性率仍較高。除此之外，血清學篩查不僅可以檢出21三體、18三體，還可以發現性染色體及其他染色體異常，與文獻報道一致[4]。

夫婦一方為染色體異常攜帶者再次妊娠時，胎兒發生染色體異常的風險明顯增高，但發生率不一[5]。夫婦一方為染色體平衡易位攜帶者表型正常，對胎兒基本無害，但其成年后流產、死胎及畸形兒等生育風險較高[6]。故此類孕婦再次妊娠時，建議行羊水細胞染色體檢查。隨著超聲檢測儀器的不斷更新，超聲檢查已成為產前篩查的重要手段之一。CHITAYAT等[7]研究表明，超聲檢查對胎兒染色體非整倍體疾病檢出的敏感性高。

NIPT技術是應用高通量基因測序等分子遺傳技術檢測孕期母體外周血胎兒游離DNA片段，以評估胎兒常見染色體非整倍體異常風險。大量研究表明，NIPT對T21、T18、T13的檢出率可達98%以上，但該技術對性染色體非整倍體檢出的準確性則差異較大[8]。MAZLOOM 等[9]報道，NIPT對45，X、47，XXX及47，XXY的檢出率分別為83%、85%和83%。而本文114例NIPT高風險的孕婦T21/18/13的陽性預測率達96.92%，性染色體非整倍體的陽性預測率僅為43.59%。其中對45，X的陽性預測率僅為15%，對47，XXX/47，XXY/47，XYY則為73.68%，可見NIPT對性染色體三體與性染色體單體異常的篩查效果有差異，因此臨床遇到NIPT提示性染色體非整倍體高風險的孕婦，應到根據不同類型進行遺傳咨詢，提供后續處理措施。NIPT作為二線篩查，不僅可以降低羊膜腔穿刺率、提高檢出率，同時更易被人群接受，提高篩查率，降低漏診。

綜上所述，在產前咨詢工作中，對血清學篩查高風險、高齡、不良妊娠史及胎兒超聲結構異常等孕婦應當提供合理的產前診斷服務，可以有效的預防出生缺陷的發生。隨著NIPT技術在臨床上的推廣，產前診斷的準確率也有所提高，減少了不必要的羊膜腔穿刺。