基于內容分析法的我國家庭醫生簽約服務政策分析

許航，曹志輝，吳爽

2016年5月，國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等聯合發布《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）（《指導意見》），明確提出：根據深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以維護人民群眾健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務［1］。為響應國家政策，各地紛紛出臺了家庭醫生簽約服務具體政策和方法。為了解各地的家庭醫生簽約服務政策，本文應用內容分析法對我國各地家庭醫生簽約服務政策進行描述和分析，包括工作目標、簽約對象與服務主體、服務內容與費用、激勵機制等，總結各地政策的共性和特性、亮點與不足，并提出相關政策建議，以期為完善家庭醫生簽約服務政策和進一步推進家庭醫生簽約服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用典型抽樣法，在我國31個省（自治區、直轄市）各抽取1～2個地級市（直轄市），共45個市作為樣本市，以各個市的家庭醫生簽約服務政策文件為研究對象。考慮到國家級公立醫院綜合改革試點城市推行家庭醫生簽約服務的時間早于其他城市，在抽取樣本市時，優先選擇第一批、第二批、第三批及第四批國家級公立醫院綜合改革試點城市。訪問我國45個樣本市的政府官方網站或同級衛生計生委官方網站以及中國知網（CNKI）和萬方數據知識服務平臺，以“家庭醫生”/“全科醫生”+“簽約”為題名或關鍵詞在官方網站和數據庫進行檢索，以獲取與家庭醫生簽約服務相關的政策文件和相關文獻。檢索時間均為建庫（網站）至2017-09-30。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）政府官方發布的針對家庭醫生簽約服務的相關政策文件；（2）期刊數據庫納入的文獻中包含家庭醫生簽約服務工作目標、簽約對象與服務主體、服務內容與費用、激勵機制等相關政策內容；（3）可獲取全文內容。排除標準：（1）政策內容不是最新的家庭醫生簽約服務政策文本；（2）家庭醫生簽約服務政策信息嚴重缺失的文獻；（3）權威性和可靠性較差的文獻。文獻篩選由2名研究人員同時獨立完成，按照納入和排除標準對文獻進行篩選并交叉核對，分歧之處由2人討論解決。

1.3 研究方法

1.3.1 設計編碼表 根據《指導意見》設計編碼表。編碼表中的問題主要包括政策出臺時間、簽約率目標、服務對象、服務提供者、服務內容、簽約形式、服務方式、服務時間、服務費用、基層首診、預約優先就診與住院、綠色轉診通道、慢病長處方與延處方服務、醫保報銷優惠措施、收入分配機制、人員編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等要素。

1.3.2 政策內容摘錄 由2名研究人員同時獨立地采用自行設計的編碼表對45個市的家庭醫生簽約服務政策內容進行摘錄，并進行交叉核對，若編碼表中的某個問題在政策中無法找到準確答案，則用“未明確”表示。

1.3.3 資料分析與得出結論 采用Excel 2010軟件和一般統計描述指標對家庭醫生簽約服務政策各要素進行描述性統計分析，采用內容分析法對各地家庭醫生簽約服務政策的亮點與不足進行總結，并提出相應的政策建議。

2 研究結果

2.1 文獻篩選結果 通過檢索官方網站和數據庫共獲得文獻（含政策文件）457篇。首先，剔除重復文獻后，納入文獻229篇；其次，通過閱讀題目與摘要，剔除相關度不高的文獻后，共納入文獻103篇；最后，通過閱讀全文，剔除政策信息不完整、權威性和可靠性較差的文獻后，最終納入家庭醫生簽約服務相關的政策文件52篇［2-53］、數據庫文獻5篇［54-58］，共57篇。

2.2 45個市的基本情況

2.2.1 樣本市的分布 在我國31個省（自治區、直轄市）抽取45個地級市（含直轄市）作為樣本市。包括7個第一批國家級公立醫院改革試點市，分別為上海市、鎮江市、廈門市、深圳市、洛陽市、寶雞市、西寧市；11個第二批公立醫院改革試點市，分別為天津市、重慶市、三明市、珠海市、寧波市、新余市、太原市、長春市、三亞市、南充市、銀川市；9個第三批公立醫院改革試點市，分別為鹽城市、杭州市、滁州市、安慶市、濮陽市、長沙市、武漢市、東營市、玉林市；13個第四批公立醫院改革試點市，分別為晉中市、錦州市、岳陽市、上饒市、黔南州、普洱市、咸陽市、雅安市、酒泉市、石嘴山市、包頭市、烏蘭察布市、拉薩市；5個非公立醫院改革試點市，分別為北京市、哈爾濱市、秦皇島市、宜昌市、烏魯木齊市。

2.2.2 政策出臺時間 國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等于2016-05-25正式頒布了《指導意見》，因此本文將2016-05-25作為分界點將各地的政策頒布時間進行分類。在上述45個市中，有17個市的家庭醫生簽約服務政策在2016-05-25之前頒布，分別為上海市、鎮江市、深圳市、寶雞市、西寧市、東營市、珠海市、寧波市、三亞市、南充市、鹽城市、杭州市、咸陽市、包頭市、烏蘭察布市、烏魯木齊市、長春市，28個市在2016-05-25之后頒布。

2.3 家庭醫生簽約服務覆蓋率目標 《指導意見》規定：到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。各市也均明確了到2017年一般人群和重點人群的簽約服務覆蓋率目標。寶雞市、北京市等11個市的簽約服務覆蓋率目標均高于《指導意見》中規定的最低目標，其中寶雞市一般人群和重點人群簽約服務覆蓋率目標最高，分別為80%和90%；上海市、廈門市等34個城市的簽約服務覆蓋率目標與《指導意見》相同（見表1）。

表1 2017年各地一般人群和重點人群的家庭醫生簽約服務覆蓋率目標（%）Table 1 Rates of general and priority populations enjoying CFDSs needed to be achieved as of 2017 across the cities

2.4 簽約對象與服務主體

2.4.1 簽約服務對象 《指導意見》提出：優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。45個市的家庭醫生簽約服務對象覆蓋了一般人群及65歲以上老年人、糖尿病、高血壓患者。38個市的家庭醫生簽約服務對象覆蓋了孕產婦、0～6歲兒童、殘疾人、結核病及其他慢性病人群、嚴重精神疾病患者。此外，納入建檔立卡低收入人群、計劃生育特殊家庭、最低生活保障對象、因病致貧者、優撫對象、晚期腫瘤維持治療患者的市分別為20、20、8、2、2、1個。

2.4.2 服務主體 《指導意見》提出：明確家庭醫生為簽約服務第一責任人。現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。積極引導符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等，作為家庭醫生在基層提供簽約服務，基層醫療衛生機構可通過簽訂協議為其提供服務場所和輔助性服務。鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍。

45個市的家庭醫生由基層醫療衛生機構全科醫生擔任，其中4個市（武漢市、黔南州、烏魯木齊市、雅安市）明確規定可由公立醫院醫師擔任家庭醫生，4個市（武漢市、黔南州、烏魯木齊市、珠海市）明確規定可由中級以上職稱的臨床退休醫師擔任家庭醫生，沒有1個市明確規定可由非政府辦醫療衛生機構醫師擔任家庭醫生。

2.4.3 簽約形式 《指導意見》提出：簽約服務原則上應當采取團隊服務形式。家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成，二級以上醫院應選派醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。

43個市實施團隊簽約形式，2個市（杭州市和哈爾濱市）實施個人簽約形式。上海市建立“1+1+1”組合簽約模式，即居民自愿選擇一所二級醫院和一所三級醫院，與基層醫療衛生機構對接。16個市借鑒了上海經驗，也實施了“1+1+1”組合簽約模式。廈門市實施“三師共管”模式，家庭醫生團隊主要由家庭醫生、健康管理師（或社區護士、公衛醫師、醫技人員）組成，簽約服務團隊以家庭醫生為管理的核心，家庭醫生根據簽約對象病情需要，幫助推薦聯系或預約相應專業的二、三級醫院專科醫師。北京市探索家庭醫生簽約的醫療聯合體（醫聯體）模式，即一個三級醫院聯合區域內多家二級醫院和社區衛生服務中心組成醫聯體，患者首診在其中任何一家社區衛生服務中心，需上轉到醫聯體內大醫院就診時可走“綠色通道”，而且醫聯體統一調配床位、共享醫療設備、檢查結果互認。2.5 簽約服務內涵及收費機制

2.5.1 簽約服務內容 《指導意見》規定：家庭醫生團隊為居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。各地應當根據服務能力和需求，設定包含基本醫療和公共衛生服務在內的基礎性簽約服務內容，向所有簽約居民提供。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。

45個市在簽約服務內容上存在一定差異，本文按照服務內容將45個市提供的服務劃分為5大類，分別為一級服務包、二級服務包、三級服務包、分人群服務包、無具體分類服務，具體如下：（1）一級服務包，是指將服務內容羅列為若干條項目（主要為基本醫療和基本公衛服務），統一對簽約對象提供服務。實施一級服務包的市包括包頭市（8條服務項目）、烏蘭察布市（12條服務項目）、武漢市（8個免費項目和24個優惠項目）、烏魯木齊市（13類醫療服務）4個市。（2）二級服務包，是指居民簽約時均享受基礎服務包（主要為基本醫療和基本公衛服務），在此基礎上可選擇其他有償服務項目組合打包為個性化服務包（主要為健康管理服務）。實施二級服務包的市包括北京市、寶雞市、廈門市、天津市等15個市。（3）三級服務包，是指把簽約服務內容分為三個等級，逐級增加適量的服務項目和優惠措施。實施三級服務包的市包括鹽城市、滁州市、三明市這3個市。（4）分人群服務包，是指按一般人群和各種重點人群設置不同的簽約服務包，服務包的區別主要在于針對于不同疾病提供不同的檢查項目、藥品及上門服務項目。實施分人群服務包的市包括安慶市、鎮江市、普洱市、銀川市、石嘴山市、太原市6個市。（5）無具體分類服務，是指未做出詳細規定與分類的服務內容，即基本醫療、基本公共衛生服務及健康管理服務。實施無具體分類服務的市包括洛陽市、錦州市、上饒市等17個市。

2.5.2 簽約服務方式 《指導意見》規定：各地要采取多種措施，在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策，引導居民有效利用簽約服務。家庭醫生團隊要主動完善服務模式，可按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。

45個市的家庭醫生提供門診和上門服務，44個市提供預約服務，31個市提供全程服務，5個市提供其他服務方式（如錯時服務、巡診服務）。43個市的家庭醫生工作時間為正常工作時間，僅有2個市（三明市、長春市）明確實施錯時、延時彈性工作制度。有5個市（鹽城市、杭州市、長沙市、錦州市、銀川市）明確提出實施基層首診制。

2.5.3 簽約服務費用 《指導意見》規定：合理確定簽約服務費，規范其他診療服務收費。

28個市明確規定了簽約服務收費標準，17個市未明確收費標準。三明市、重慶市、寶雞市等20個市的基礎服務包免費，廈門市、天津市、寧波市、杭州市、長沙市、秦皇島市、宜昌市基礎服務包每人每年的自付費用分別為20、12、50、12、50、10、15元，珠海市的自付費用為120元（未扣除醫保和公衛補貼）。自選個性化服務項目打包費用依據各地具體情況而制定。鹽城市初級包、中級包、尊享包的費用分別為50、100、200元。滁州市基礎包、初級包、中級包的費用分別為0、20、100元。安慶市的基礎包、慢阻肺型、高血壓型、糖尿病型、心臟疾病型、結締組織疾病型的費用分別為0、40、40、40、40、40元。普洱市的基礎包、居家養老型、康復需求型、慢性病管理型、臨終關懷型、健康服務型的費用分別為0、140、180、180、250、220元。鎮江市初級一、二、三、四類服務包和特需一、二類服務包的費用分別為300、100、100、100、300、500元。銀川市基礎包、初級包、中級包、高級包的費用分別為0、20、100、200元。石嘴山市基本公共衛生服務包、健康管理Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級綜合服務包的費用分別為0、0、100、200元。武漢市基礎服務包免費，特色“家庭醫生”套餐費用為200～600元。

2.5.4 簽約優惠措施 各市在就醫、轉診、用藥、醫保方面提供了優惠措施來吸引居民簽約。43個市采取預約優先就診與住院服務，43個市采取綠色轉診服務，34個市實施慢性病長處方與延處方服務。35個市明確規定了醫保方面的優惠措施，其中15個市降低基層衛生機構的起付標準，20個市對符合條件的患者連續計算住院起付線，11個市減免一般診療費。此外，還有一些市采取其他優惠措施，如深圳市的社區藥物費用實施七折優惠，雅安市醫聯體內上級醫療機構處方藥品可供使用并按規定報銷，錦州市對24種重大疾病的新農合報銷比例提高10個百分點等。

2.6 家庭醫生的激勵機制 《指導意見》規定：完善家庭醫生收入分配機制。綜合考慮社會公益目標任務完成情況、包括簽約服務在內的績效考核情況、事業發展等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平，增強開展簽約服務的積極性。在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策范圍，增強全科醫生的職業吸引力，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。繼續開展全科醫生特崗計劃。

2.6.1 收入分配 36個市針對家庭醫生的收入分配做出了具體規定。其中17個市設立了全科醫生津貼，18個市允許在收支結余中提取獎勵基金。將家庭醫生服務數量與質量納入考核指標、基本醫療和個性化服務項目扣除成本后的一定比例收入用于技術勞務性補償、簽約服務包資金補助等措施最常見。如安徽省定遠縣實行“補助+考核”，將基本公衛項目補助經費中新增資金根據簽約數量、結構、類型進行資金分配。

2.6.2 人員編制 18個市針對人員編制做出了具體規定，主要包括擴大基層家庭醫生編制數，設立全科醫生專職崗位編制，繼續開展全科醫生特崗計劃等。廈門市的基層衛生機構設置轉崗、崗位序列單列。洛陽市實施人事代理制和崗位聘用制，由鄉鎮衛生院統一管理聘用鄉村醫生。秦皇島市實施全科醫生雙注冊制度。

2.6.3 人員聘用 僅有5個市對人員聘用做出了明確規定。上海市基層醫療衛生機構人員招聘以全科醫生優先。鹽城市基層醫療衛生機構暫無空缺高級崗位時可先行超崗位聘用全科醫生。天津市適度放寬基層醫務人員招聘政策。洛陽市、濮陽市鄉鎮衛生院編制空缺時在同等條件下優先聘用具有大專以上學歷和執業（助理）醫師資格證書的鄉村醫生。

2.6.4 職稱晉升 21個市針對職稱晉升做出了明確規定，主要包括提高基層醫療衛生機構高、中級職稱比例，把簽約服務評價考核結果作為職稱晉升的重要因素。上海市將全科醫生職稱單列，高級職稱占比2%～8%，中級職稱占比20%～40%，適當放寬學歷、科研項目等評審條件。

2.6.5 在職培訓 30個市針對在職培訓做出了明確規定，主要是拓寬國內外培訓渠道，建立二級以上醫院醫生與基層家庭醫生之間的雙向溝通機制，定期舉辦臨床技能培訓班等。上海市實行“5+3”全科醫師培養模式。2.6.6 評獎推優 28個市針對評獎推優做出了規定，但舉措較為單一，主要為開展各種形式的優秀家庭醫生評選活動與事跡宣傳，對工作突出的家庭醫生及團隊，按國家和省規定進行表彰表揚，提高居民對家庭醫生的認可度。

3 討論

3.1 主要發現

3.1.1 各市簽約服務優先覆蓋重點人群 相較于一般人群，老年人、慢性病患者等重點人群的健康風險較高，對家庭醫生服務的需求與簽約意愿也更加強烈。為了提高簽約服務的吸引力，各市的簽約服務都優先覆蓋老年人、慢性病患者等重點人群，然后再逐步覆蓋到全人群。

3.1.2 各市積極創新簽約服務包與服務模式 各地簽約服務包豐富多樣，針對不同健康狀況人群的不同需求制定了多種服務包類型。同時積極探索家庭醫生簽約服務新模式，如北京市醫聯體模式、上海市“1+1+1”組合簽約模式、廈門市“三師共管”簽約模式等，有助于增強社區居民的簽約意愿、提高家庭醫生服務效率與質量。

3.1.3 簽約服務提供主體較為單一 新醫改以來，我國基層醫療衛生機構的技術水平和服務能力有了較大提升，然而居民對基層醫療衛生機構的不信任仍然是提高家庭醫生簽約率和利用率的主要障礙之一［59］。為了提高社區居民的簽約意愿，《指導意見》提出可由公立醫院醫師、中級以上職稱退休醫師和非政府辦醫療衛生機構醫師擔任家庭醫生。然而，41個市僅將基層醫療衛生機構醫生作為家庭醫生簽約服務的提供主體，僅有5個市明確規定可由中級以上職稱的臨床退休醫師和公立醫院醫師擔任家庭醫生，而且在政策落實上也可能會存在較大困難。

3.1.4 家庭醫生的激勵機制不完善 45個市均未設立簽約工作專項補助，該項經費僅可從一般診療費、公共衛生服務經費和基本藥物財政補貼等獲得。同時，缺乏家庭醫生綜合激勵機制，在家庭醫生編制與招錄、職稱晉升、評獎推優及在職培訓等方面的具體政策措施較為缺乏，一定程度上可能會影響家庭醫生提供簽約服務的積極性。

3.2 政策建議

3.2.1 相對于簽約率，更應重視簽約服務質量 對于我國大多數地區而言，家庭醫生簽約服務屬于新生事物，且基層醫療衛生機構的人員數量不足且技術水平尚有待提高［60］。因此在家庭醫生簽約服務推行初期，不應過分追求較高的簽約率，尤其是普通人群的簽約率。各市應不斷改善簽約服務質量，提高簽約人群對家庭醫生簽約服務的信任度，提高簽約人群的簽約服務利用率，有效避免“簽而不約”的問題。

3.2.2 強化簽約服務技術支撐，有效提升家庭醫生團隊的服務能力 借鑒北京市、上海市、廈門市等地的先進經驗，結合各地實際采取有效措施提升家庭醫生團隊的服務能力。有條件的地區可為家庭醫生配備標準的出診服裝、裝備、交通工具等，整合二級以上醫院的醫學資源向基層開放，實現區域資源共享［61］。依托互聯網技術創新形式多樣的線上與線下簽約方式，提供便捷高效的診療服務。通過規范家庭醫生準入機制、培養高質量家庭醫生，建立“家庭醫生診所”促進大醫院醫生基層坐診，網羅區域優勢資源納入團隊、建立團隊定期溝通機制，增強患者簽約支持度。制定相關的配套政策，規范公立醫院醫師、中級以上退休醫師和非政府辦醫療衛生機構醫師擔任家庭醫生的管理辦法。

3.2.3 “1+1+1”組合簽約模式不能流于形式 實施“1+1+1”組合簽約模式是為了增強簽約服務對居民的吸引力，然而來自不同機構的家庭醫生團隊是否團結是能否順利開展工作的前提條件。從理論上來說，家庭醫生團隊團結的前提是風險和利益是否共享，如果未能建立風險分擔和利益共享的機制，真正意義上的團結很難達成，這種“1+1+1”組合簽約最多也就是一種轉診通道而已。為此，各市可通過組建醫聯體或醫共體形式，并配套實行按人頭總額預付制等醫保費用支付方式改革，推動家庭醫生簽約服務［62］。

3.2.4 完善家庭醫生綜合激勵機制 為家庭醫生簽約服務設置專項補助，為開展簽約工作提供經濟保障。逐漸向按人頭總額預付和基層首診制的服務模式轉變，按“超支不補，結余歸己”的結算原則和績效分配制度增強對醫療服務供方的激勵力度［63］。同時可適當將經費結余用于對家庭醫生的獎勵，人力資源與社會保障部門可制定相關優惠政策提高家庭醫生收入以吸引醫學畢業生從事基層工作，提高家庭醫生數量與服務水平［64-65］。

3.3 本文的創新點和局限性 內容分析法對于了解我國各地家庭醫生簽約服務政策具有重要價值，然而基于內容分析法的我國家庭醫生簽約服務政策的相關研究較少。本研究應用內容分析法從工作目標、簽約對象與提供主體、服務內容與費用、激勵機制等要素描述和分析各地家庭醫生簽約服務政策，總結各地政策的亮點與不足，并提出相應的政策建議，以期為各地完善家庭醫生簽約服務政策提供參考。本研究也存在一定的局限性，如由于地方家庭醫生簽約服務政策信息可得性的問題，抽樣方法未能做到嚴格的隨機抽樣，樣本代表性可能存在一定偏差；另外本研究僅是對各地家庭醫生簽約服務的相關政策內容進行描述和分析，未包括政策內容的實施情況和實施效果，可作為未來進一步研究的方向。

作者貢獻：許航、曹志輝、吳爽進行文章的構思與設計；吳爽進行研究的實施與可行性分析；許航、吳爽進行資料收集與整理、結果的分析與解釋；許航撰寫論文，對文章整體負責；曹志輝、吳爽進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，監督管理。

本文無利益沖突。