基于史密斯模型的家庭醫生政策執行情況研究

吳倩倩 ，尹文強 *，馬赫 ，林經緯 ，宋春燕 ，朱麗麗 ，唐昌海 ，宋俊偉 ，豐志強 ，聞慶柱 ，陳鐘鳴

當前，我國面臨人口老齡化、慢性病高發等諸多問題，現行的以醫院為中心的服務模式已經很難滿足患者需長時間接受醫療服務及醫療照護的需要［1］。與此同時，“小醫院門可羅雀、大醫院人滿為患”的局面長期存在，這也不利于就醫環境的優化改善及醫療資源的合理配置。國際經驗及國內實踐顯示，新形勢下推進家庭醫生簽約服務是強化基層衛生服務網、轉變醫療服務模式、促進分級診療制度落實的重要舉措，是保障群眾健康的重要途徑［2］。國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等在2016年印發了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》［3］，要求推進家庭醫生簽約服務。本研究在了解家庭醫生政策推行現狀的基礎上，運用史密斯模型，從政策本身、政策執行主體、政策執行對象及政策執行環境多角度對政策的執行效果予以分析和評價，探究執行障礙產生的原因及消除途徑，為完善家庭醫生政策提供參考。

1 理論與方法

美國學者T.B.史密斯在1973年發表的《政策執行過程》中提出了一種用于政策評估的模型——史密斯模型。該模型指出，執行政策的過程中往往受到4個因素的影響，即：理想化的政策、政策執行主體、政策執行對象、政策執行環境（見圖1）［4］。本研究以史密斯模型的理論框架為指導，結合我國各省（自治區、直轄市）衛生計生委等官方網站獲取的家庭醫生相關政策文件，并以中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網作為數據來源，對家庭醫生制度執行過程中存在的問題及原因進行分析，為減少政策執行障礙提供參考性建議。具體檢索時間限定為2011-01-01—2017-12-31，以“主題=家庭醫生”進行檢索，學科領域選擇醫藥衛生，共檢索出文獻8 888篇；剔除重復文獻后剩余3 329篇；閱讀文獻題目、摘要等剔除與家庭醫生主題不相關的，對家庭醫生政策問題、原因、對策等內容分析較少的，會議通知、征稿廣告等無效題錄共1 958篇；最終納入合格文獻1 371篇。

2 政策執行情況

圖1 史密斯政策執行模型Figure 1 Smith's policy implementation process model

2.1 理想化的政策 史密斯認為是否為理想化政策是政策能否得到有效執行的最主要因素，一個理想化的政策需要具備合理性、可行性、合法性的特征，只有理想化的政策才能更廣泛地被群眾所接受，才能更順利地使政策得以執行［5］。政策是否具有合理性，是一項公共政策能否得到有效執行的首要評判依據。2005年7月，世界衛生組織和國務院發展研究中心合作的研究報告指出：總體來看，中國的醫療衛生體制改革并不成功［6］。中國仍存在“看病貴、看病難”。“看病難、看病貴”現象歸根結底是由于醫療資源配置及醫療衛生服務的公平性差造成的。根據報告內容顯示，人民群眾的大部分疾病在社區衛生服務機構都能得到妥善有效地解決，不需要使用特別昂貴的藥物及醫療器械，更不需要到大醫院排隊診治。而現實情況是，在我國，大醫院承擔著大量慢性病、常見病、多發病患者的診療任務，大醫院往往“人滿為患，一號難求”，而專家接手的病例往往只需要基本醫療服務就能得以解決。對大醫院專家來說，不能把更充分的時間和精力用來研究疑難雜癥，造成其能力得不到更有效地發揮，這是一種醫療資源的浪費；而對于有急難雜癥的患者來說，大醫院這種不合理的病患集聚造成的醫療資源過度緊張，也有礙他們及時診療和康復，對醫患雙方都無益處。

社區衛生服務是基本醫療和公共衛生的網底，是最貼近居民的醫療服務，同時匯集了基本醫療、預防保健、慢病管理、康復服務等眾多功能，是解決當前“看病難、看病貴”問題和形成良好就醫秩序的最有效方法之一［6］，在我國基層衛生服務質量日益提高、服務體系日漸完善的形勢下發展家庭醫生制度是合理的、可行的。2009年新醫改提出"有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解看病難、看病貴"的近期目標，以及"建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務"的長遠目標。此后，國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等在2016年印發了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，是在當前我國慢病高發、人口老齡化嚴重、居民“看病難”等問題存在的前提下提出的，這種對逆境的扭轉正是與推進家庭醫生簽約服務的主要目標相契合的。

綜上所述，家庭醫生政策是緩解當前慢性病高發、人口老齡化嚴重、“看病難，看病貴”等問題的良藥，在基層推進家庭醫生簽約服務是新形勢下強化基層衛生服務網、轉變醫療服務模式、促進分級診療制度落實的重要舉措，是保障群眾健康、增強群眾對改革獲得感的重要途徑，是深化醫藥衛生體制改革的必要之舉。

2.2 政策執行主體 政策執行主體是指具體負責某項政策執行的相關部門，本文中指的是具體執行家庭醫生政策各項內容的政府、衛生行政管理部門、社區衛生服務中心、家庭醫生服務團隊等。在政策執行過程中，執行單位的管理制度、監督體系，執行人員的素質、績效考核方式等都會對政策的執行產生重要影響。

2.2.1 家庭醫生的基本服務能力與居民需求程度基本匹配，但綜合能力仍有待提高 從社區居民的需求來看，對于居民需求率較高的健康體檢、慢性病篩查與管理、常見病多發病診療、預約就診、轉診等工作，大多數家庭醫生認為此類工作難度不高，且能把各項工作處理得游刃有余［7］。簽約居民對于家庭醫生服務的續約意愿較高，是因為簽約居民認為在簽約期間家庭醫生所服務的健康體檢、慢性病篩查與管理、常見病多發病診療、預約就診、轉診等服務基本滿足其日常生活的基本醫療需求，且提供服務的家庭醫生工作能力也基本滿足期望值［8］。由此可見，家庭醫生的服務能力與居民對家庭醫生服務的需求程度基本匹配。但大部分社區衛生服務機構是由一級醫院、鄉鎮衛生院等轉型而來，醫務人員的學歷及技能水平偏低，加之參與培訓、鍛煉的機會較少，使得社區醫務人員的專業技術水平并不總像居民所期望那樣，尤其對于疾病篩檢、上門服務、家庭藥箱管理、家庭病床等稍有難度的工作，家庭醫生的服務能力與居民期望還存在很大的差距。

2.2.2 硬件——社區設施不齊備，軟件——社區醫務人員引進困難 在新醫改進程中，國家逐漸加大對基層醫療衛生機構的扶持力度，但由于基層醫療衛生機構的基礎薄弱，或受醫務人員技能水平較低、基層醫療衛生機構空間環境狹窄、專項經費補貼不足等條件所限，造成社區必要的硬件設施不齊備，家庭醫生服務長遠發展存在一定局限。另外，根據世界衛生組織的要求，全科醫生與人口數的比例應達到1∶2 000，單就北京來看，就需要近14 000名全科醫生才能滿足要求［6］。社區衛生服務機構需要大量、穩定、專業技術水平高、保障體系完善的人才隊伍開展基本醫療和公共衛生服務，但現實卻與預期設想背道而馳，造成社區在推行家庭醫生服務時面臨著管理體制不健全、醫保政策不完善、補貼受限等問題。這些問題如果不能妥善有效地解決，社區推進家庭醫生服務制度也將受到影響。

2.3 政策執行對象 政策執行對象指的是在執行政策過程中，需要為政策而做出改變的群體。政策執行對象是政策能否得以有效執行的直接因素，政策所針對的群體對政策的認知程度、信任程度等都會對政策產生一定的影響。

2.3.1 居民對家庭醫生服務的知曉率較高，但對其內涵認知有偏差 家庭醫生服務的宣傳成效明顯，大部分居民均已通過電視、報紙、廣播或社區醫務人員知曉了家庭醫生政策，但仍有不少人僅從字面意思去理解，把“家庭醫生”誤與國外的“私人醫生”“上門醫生”相混淆。尤其家庭醫生在我國重點面向慢性患者、老年人等群體開展，作為一種新生事物他們理解起來就更加困難。加之“上門為不方便活動的老年人服務”的案例也并不少見，居民看得愈多，期望也會愈高。一旦結果不符合設想，那么希望越大，失望也越大，這對家庭醫生服務的順利開展無形中也造成了阻礙。

2.3.2 居民對家庭醫生服務的支持率較高，但實際簽約率較低 研究顯示，多數居民表示十分贊同政府推行家庭醫生政策，但實際簽約率卻很低，究其原因主要包括：簽約程序繁瑣、擔心泄露隱私、不了解服務內容、不知在何處簽約等［9-11］。錢雯［12］研究顯示，22.6%的居民不清楚去哪里簽約，15.5%的居民不了解簽約之后有什么好處。醫務人員進社區為居民建立健康檔案、提供簽約服務時，經常出現“敲不開門”的情況，即便“敲開門”，居民也往往對簽約“不買單”，這導致家庭醫生政策無法深入開展，無法使人人享有家庭醫生服務的愿景得以實現。

2.3.3 家庭醫生簽約的物質動機 家庭醫生的簽約方式為居民自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂協議，簽約服務時間原則上為1年，期滿后居民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約［3］。雖然簽約服務是居民自愿選擇的行為，但這種對居民來說簽不簽“無所謂”的協議卻與家庭醫生的績效考核直接掛鉤。但通過走訪發現，有的地區為了完成上級指標，采取居民喜歡的“物質利益”方式達成目的，有些居民是在不知情的情況下做出了簽約行為，對簽約雙方的責任義務并不知曉。有居民稱：“我一個親戚說在社區填個信息就給桶花生油，鄰居們都去領了，我一看反正就是填個信息，而且是社區統計的，應該不會把信息泄露，還可以領花生油，這么好的事，我肯定去！”這種簽約的物質動機如果不加以控制，往往會造成后期居民“簽而不約”情況的出現，使家庭醫生簽約成為一種“擺設”，進而造成衛生資源的極大浪費。

2.4 政策執行環境 政策執行環境指的是與政策生存空間相關的政治、經濟、文化等方面的因素。政策在執行過程中除了受法律條文等正式制度的影響之外，還會受到傳統觀念、倫理道德等非正式因素的影響。

2.4.1 傳統就醫觀念的影響 “不難受就是健康、不舒服才去醫院”“現在還年輕，能走，不需要”“社區醫療機構看不了病、只有大醫院才值得信賴”等觀念，對家庭醫生服務的開展有著不可忽視的潛在影響［6］。很多居民對基層醫療衛生機構的印象還停留在早年，醫務人員技術水平低，醫療環境差等。加之現代人的健康水平逐年提高，對衛生服務質量的要求也更高，一旦生病，無論是否為疑難雜癥、急難診都會前往大醫院診治，使社區醫療資源得不到充分利用，造成醫療資源浪費。傳統的就醫觀念確實在一定程度上阻礙了家庭醫生政策的執行。

2.4.2 “上有政策，下有對策”現象的存在 在政策的執行過程當中，“上有政策、下有對策”是較為常見的現象，政策的執行效果因此受到很大程度的影響。有的學者認為，這種做法是下級對上級政策的“變通”，是政策靈活執行的表現。但筆者認為，“上有政策、下有對策”是地方執行者基于利益得失與政府進行博弈的一種表現，使有些公共政策無法達到設想的初衷。在家庭醫生簽約服務的開展過程中，有的執行者采取了“重結果、輕過程”的理念指導工作，把達到簽約率目標當作一種形式任務去完成，只要能提高簽約率，完成上級要求的指標，采取“收買人心”“物質誘導”等不合理的方式誘使居民簽約。這種應付公事的態度不僅使自身工作積極性受到消極影響，更為家庭醫生政策接下來的開展埋下了巨大的隱患。

3 對家庭醫生政策執行中存在問題的建議

針對上文中出現的家庭醫生政策執行中出現的諸多問題及原因，本部分將從政策本身、執行主體、執行對象、政策環境這四個方面提出建議。

3.1 政策自身方面 家庭醫生式服務的實施，政策推動是主要方面，需要政府進一步提供政策支持和必要的物質基礎保證，才有可能長久發展。一方面，政府需構建相應的體制機制和體制環境，在薪酬制度、保險制度、多點執業政策等各項配套政策中進行更深入的協調和探索，充分保證家庭醫生工作者的利益，調動其工作積極性。另一方面，完善基層醫務人員準入政策，降低社區醫務人員準入門檻，放寬畢業生就業指標，在晉升、評獎評優等方面對基層醫療工作者設定一定的優先權，營造良好的社會氛圍，提升家庭醫生式服務團隊的社會地位，使家庭醫生隊伍“引得來人，留得住人”。只有掃清思想阻礙，突破基礎局限，布置好政策實施環境，家庭醫生制度才會更順利地發展［7］。

3.2 執行主體方面 家庭醫生的數量和質量既關系到家庭醫生的服務能力，又是家庭醫生制度發展、推進的主要因素，它依賴于家庭醫生的培養、激勵及考核［13］。這就需要通過培訓方式、考核機制等人事制度的改革來不斷提高家庭醫生工作者的積極性。通過文獻總結，國內大部分家庭醫生認為目前該制度尚存在醫務人員數量少、積極性低等問題，并認為解決此問題的最有效措施為提高工作者待遇，其次為加大政策支持力度、提高社會地位及技能水平［14-16］。而提高技能水平包括全科醫生規范化培訓、利用醫院資源對社區工作者進行指導培訓等多種形式。通過培訓提升家庭醫生服務人員的工作能力，拓寬其在評優、晉升等方面的發展前景，由此才能激發家庭醫生工作者的積極性并吸引更多有能力的家庭醫生到基層工作，家庭醫生“守門人”制度才能更快更好地得以實現。

3.3 執行對象方面 在實施家庭醫生制度的宣傳和推廣階段，一方面，政府及家庭醫生團隊要開展多種形式的宣傳活動，加大家庭醫生制度的宣傳力度，積極引導居民形成社區首診的新型就醫觀念，增加居民對家庭醫生的滿意度。另一方面，在宣傳過程中應避免居民對家庭醫生的誤解，對不理解家庭醫生服務的居民進行詳細的解釋，為家庭醫生服務營造更好的社會環境。

3.4 政策環境方面 對家庭醫生團隊而言，要加強真實有效的宣傳，改變居民“社區醫療機構看不了病，只有大醫院才值得信賴”等觀念，通過舉辦各類宣傳教育活動，提高其健康意識，使居民能對家庭醫生服務的作用有更加深入的了解。對地方執行機構而言，在政策執行過程中，需要配合其他部門的監督，對執行單位的考核不僅僅局限于指標的達成情況，更要考慮其他方面綜合考核的結果。

綜合來看，家庭醫生政策雖然在執行過程中存在一定的問題，但這些問題都可以通過適當的方式得以解決，前景是非常可觀的。家庭醫生政策作為一項惠民利民的醫療改革政策，符合國家的現實情況和人民的實際需求。隨著家庭醫生政策的不斷完善，政策效果將會更加明顯。

作者貢獻：吳倩倩、尹文強、陳鐘鳴進行研究設計；吳倩倩、馬赫、林經緯、宋春燕進行資料收集與整理；吳倩倩、尹文強撰寫論文并對文章負責；朱麗麗、唐昌海、宋俊偉、豐志強、聞慶柱、陳鐘鳴進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。