中國(guó)亞專長(zhǎng)全科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀及建議

劉穎，陳韶華，邱艷，任文，任菁菁*

完整的醫(yī)學(xué)教育包括院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三部分［1］。多數(shù)國(guó)家對(duì)醫(yī)師的培養(yǎng)采用院校教育（4～6年）+住院醫(yī)師培訓(xùn)（3年左右）+專科醫(yī)師培訓(xùn)（3年左右）的模式［2］。《關(guān)于開(kāi)展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97號(hào)）提出，力爭(zhēng)到2020年在全國(guó)范圍初步建立專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)將繼住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之后，成為我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分［3］。自2011年國(guó)務(wù)院提出建立全科醫(yī)生制度，我國(guó)的全科醫(yī)師培養(yǎng)逐漸步入規(guī)范，在現(xiàn)階段的培養(yǎng)體系中已形成較為完善的院校教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，但尚缺乏持續(xù)職業(yè)發(fā)展的有效體系［4-5］，全科醫(yī)師與專科醫(yī)師之間缺乏有效的可持續(xù)連接機(jī)制。《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）和浙江省《改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》均指出，要加強(qiáng)對(duì)在崗人員全科知識(shí)的培訓(xùn)和普及，加強(qiáng)其全有所專培訓(xùn)，提升亞專科服務(wù)能力，培養(yǎng)全有所專的基層全科醫(yī)師。亞專長(zhǎng)全科醫(yī)師（general practitioner with special interest，GPwSI）是指經(jīng)培訓(xùn)和認(rèn)證后在某方面具有特長(zhǎng)的全科醫(yī)師，其有利于優(yōu)化全科人才隊(duì)伍、增強(qiáng)其核心競(jìng)爭(zhēng)力［6］。近年來(lái)，我國(guó)部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始嘗試開(kāi)展GPwSI的培養(yǎng)，本文在對(duì)此進(jìn)行介紹的基礎(chǔ)上，分析了我國(guó)培養(yǎng)GPwSI的優(yōu)勢(shì)與尚存問(wèn)題，并提出相應(yīng)建議，以期為我國(guó)全科人才隊(duì)伍的進(jìn)一步培養(yǎng)和優(yōu)化提供參考。

1 我國(guó)GPwSI的培養(yǎng)現(xiàn)狀

GPwSI于2000年在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃中被首次提出，是為了滿足初級(jí)-二級(jí)醫(yī)療保健中的具體需求，以連接或補(bǔ)充醫(yī)療體系中的欠缺或不足［6］。英國(guó)GPwSI的培養(yǎng)是在全科醫(yī)師繼續(xù)教育中實(shí)現(xiàn)。我國(guó)部分地區(qū)GPwSI培養(yǎng)參考英國(guó)模式，在繼續(xù)教育階段探索其可行性，也有部分地區(qū)嘗試將其放在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中或之后的階段進(jìn)行。

1.1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（浙大一院）GPwSI培訓(xùn)

1.1.1 兒科亞專長(zhǎng)試點(diǎn)培訓(xùn) 該培訓(xùn)項(xiàng)目由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)際交流合作中心與英國(guó)駐華使館中國(guó)繁榮基金主辦，在借鑒英國(guó)兒科培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，浙大一院全科醫(yī)學(xué)科與兒科合作，為社區(qū)全科醫(yī)師設(shè)計(jì)了為期1周的兒科培訓(xùn)課程，具體培訓(xùn)內(nèi)容見(jiàn)表1。培訓(xùn)目標(biāo)是：使接受培訓(xùn)的10位全科醫(yī)師成為能夠勝任兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病診療以及危急重癥鑒別診斷、轉(zhuǎn)診的社區(qū)診療醫(yī)師，并能在日后參與到全科醫(yī)師的兒科診療培訓(xùn)和指導(dǎo)工作中。

整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程采取“小班制”教學(xué)，自學(xué)與集中授課相結(jié)合的方式進(jìn)行。專業(yè)理論知識(shí)課程由我國(guó)和英國(guó)專家共同承擔(dān)。集中培訓(xùn)采用案例導(dǎo)入式（case based learning，CBL）教學(xué)，主要學(xué)習(xí)全科兒科常見(jiàn)癥狀的標(biāo)準(zhǔn)診療。主要培訓(xùn)過(guò)程包括：（1）培訓(xùn)前，對(duì)所有全科醫(yī)師進(jìn)行兒科基礎(chǔ)知識(shí)水平測(cè)試（筆試，50個(gè)題目）。（2）培訓(xùn)過(guò)程中，著重對(duì)3個(gè)方面進(jìn)行培訓(xùn)，包括兒科基本知識(shí)、基本能力、臨床技能培訓(xùn)。學(xué)員每天記錄反思日志，對(duì)每日課程進(jìn)行反饋總結(jié)（如學(xué)到了什么？在今后的工作中，將有哪些改變或有哪些內(nèi)容可以應(yīng)用？）。（3）培訓(xùn)后，對(duì)所有全科醫(yī)師進(jìn)行兒科基礎(chǔ)知識(shí)水平測(cè)試（筆試，50個(gè)題目），并為其建立兒科專業(yè)導(dǎo)師關(guān)系，指導(dǎo)其今后兒科相關(guān)問(wèn)題的日常診療。

經(jīng)過(guò)此次培訓(xùn)，參加培訓(xùn)的10位全科醫(yī)師在兒科診療方面的能力均有一定程度提高，成為第1批具有兒科亞專長(zhǎng)的全科醫(yī)師。另外，此次培訓(xùn)總體課程設(shè)置、培訓(xùn)內(nèi)容基本能夠滿足學(xué)員需求；但課程內(nèi)容較多、培訓(xùn)時(shí)間較緊張，學(xué)員普遍反映短期培訓(xùn)難以消化；同時(shí)，實(shí)踐部分時(shí)間較短，未能滿足學(xué)員需求。

1.1.2 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的亞專長(zhǎng)試點(diǎn)培訓(xùn) 為探索全科醫(yī)師亞專長(zhǎng)發(fā)展的路徑與方向，浙大一院全科基地根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的亞專長(zhǎng)發(fā)展意愿，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段對(duì)其進(jìn)行分階段、有針對(duì)性的亞專長(zhǎng)培養(yǎng)。根據(jù)浙大一院全科導(dǎo)航式全科醫(yī)生培養(yǎng)模式（GP-S）培養(yǎng)方案：在規(guī)范化培訓(xùn)的第1年，以全科理念形成、夯實(shí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)為主；第2年逐步開(kāi)始尋找各自的亞專長(zhǎng)方向；第3年在亞專長(zhǎng)方向上逐步開(kāi)始傾向性培養(yǎng)［7］。

表1 社區(qū)全科醫(yī)師的兒科亞專長(zhǎng)培訓(xùn)課程內(nèi)容Table 1 Contents of pediatric training for community GPs carried out by the First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine

1.2 其他地區(qū)GPwSI培訓(xùn) （1）北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部開(kāi)展的全科醫(yī)生師資骨干培訓(xùn)班：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系要求每位參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師根據(jù)自身興趣在1年內(nèi)選擇2個(gè)專科方向進(jìn)行學(xué)習(xí)。其在第1期培訓(xùn)班中設(shè)置了心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科4個(gè)專業(yè)，采取小班（35人）面授課（互動(dòng)、案例培訓(xùn)教學(xué)）的形式，要求學(xué)員在線學(xué)習(xí)并專科門(mén)診跟診。（2）四川大學(xué)華西醫(yī)院2年GPwSI培養(yǎng)模式：四川大學(xué)華西醫(yī)院在已經(jīng)完成全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員中開(kāi)展2年亞專長(zhǎng)培訓(xùn)，其設(shè)置了代謝性疾病、循環(huán)、呼吸、康復(fù)、心理5個(gè)方向。

2 我國(guó)開(kāi)展GPwSI培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)與機(jī)遇

2.1 醫(yī)藥改革深入推進(jìn)，人才培養(yǎng)日趨規(guī)范 自2011年國(guó)務(wù)院提出建立全科醫(yī)生制度，我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)逐步步入規(guī)范。2017年1月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在京啟動(dòng)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)工作［8］。開(kāi)展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，不僅對(duì)全科醫(yī)師個(gè)人專業(yè)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提升有積極意義［9］，也在推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同、完善我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)體系、整體提升臨床醫(yī)療水準(zhǔn)、滿足居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求、打造“健康中國(guó)”等方面具有十分重要的意義［8］，這為GPwSI的培養(yǎng)提供了政策和環(huán)境土壤。

2.2 完善全科培訓(xùn)體系，提升臨床診療水平 目前，我國(guó)已建立相對(duì)完善的全科醫(yī)師教育培訓(xùn)體系。全國(guó)目前約有30所高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了全科醫(yī)學(xué)本科教育，浙江大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)等部分高等院校開(kāi)展了全科醫(yī)學(xué)碩士研究生、博士研究生教育，北京、上海、浙江、廣東等31個(gè)省（市）開(kāi)展了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［5，10］。但是，我國(guó)全科醫(yī)生的整體素質(zhì)與服務(wù)水平有待提高，缺乏學(xué)科帶頭人，且基礎(chǔ)薄弱、知識(shí)老化，居民的滿意度與利用率較低，全科醫(yī)師的知識(shí)、技能水平與居民實(shí)際需求相比存在差距［10］。GPwSI培養(yǎng)將進(jìn)一步完善全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育，有利于培養(yǎng)更高層次、專業(yè)化的全科醫(yī)師，以進(jìn)一步提升全科醫(yī)師的臨床診療水平。

2.3 優(yōu)化人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，全科專科無(wú)縫銜接 現(xiàn)階段我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)體系中，已有較為完善的院校教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)階段培養(yǎng)體系，但尚缺乏持續(xù)職業(yè)發(fā)展的有效體系，全科醫(yī)師與專科醫(yī)師之間缺乏有效的可持續(xù)連接機(jī)制。GPwSI是在一般全科醫(yī)師與專科醫(yī)師之間的“橋梁”，其隊(duì)伍的建立一方面有利于保障以人為中心的全科醫(yī)療服務(wù)傳遞，另一方面也有利于將全科醫(yī)療的理念帶入專科臨床領(lǐng)域［6］。

3 我國(guó)開(kāi)展亞專長(zhǎng)全科醫(yī)師培養(yǎng)的尚存問(wèn)題

3.1 認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)不明確 正如專科醫(yī)師的培訓(xùn)面臨著準(zhǔn)入認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)如何制定、不同級(jí)別醫(yī)院專科醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)大綱應(yīng)如何制定、不同地區(qū)間培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)統(tǒng)一、相互間是否會(huì)出現(xiàn)不認(rèn)可、如何進(jìn)行監(jiān)督等問(wèn)題［8-9］，GPwSI培養(yǎng)也面臨著相似的問(wèn)題。如何界定GPwSI的執(zhí)業(yè)范圍和深度，與專科醫(yī)師或者一般全科醫(yī)師相比有哪些區(qū)別？如何開(kāi)展GPwSI培訓(xùn)，哪個(gè)階段開(kāi)展，由誰(shuí)負(fù)責(zé)培訓(xùn)？如何認(rèn)證培訓(xùn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)？資金投入如何？這一系列問(wèn)題有待解決。

3.2 培養(yǎng)定位不清晰 GPwSI的定位需要精確把握，其既要高于一般全科醫(yī)師的水平，又不能被一般專科醫(yī)師所替代，準(zhǔn)確而言，其應(yīng)處于專科醫(yī)師不可及的盲點(diǎn)或補(bǔ)充。而這個(gè)度的權(quán)衡需要在制定培訓(xùn)計(jì)劃和目標(biāo)時(shí)充分了解，否則可能會(huì)成為一般全科醫(yī)師培訓(xùn)的補(bǔ)充，或是成為一般專科醫(yī)師培訓(xùn)的初級(jí)階段，失去其應(yīng)有的意義。GPwSI培養(yǎng)還可能會(huì)造成全科醫(yī)師精力分散，過(guò)多著眼于專長(zhǎng)部分，而忽略了全科整體系統(tǒng)部分，從而失去其原本的優(yōu)勢(shì)［11］。

3.3 所在機(jī)構(gòu)的培養(yǎng)成本高 人才的培養(yǎng)需要大量資金的投入，包括培訓(xùn)期間學(xué)員的待遇，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)人力、物力的投入和補(bǔ)貼等。不同于國(guó)外醫(yī)師的“自由人”形式，國(guó)內(nèi)醫(yī)師多為“單位人”，多數(shù)醫(yī)師有單位依托，培訓(xùn)成本亦多由其所在單位承擔(dān)。較長(zhǎng)的成長(zhǎng)周期（3年住院醫(yī)師培訓(xùn)+2～4年專科醫(yī)師培訓(xùn)），再加上完成培訓(xùn)的醫(yī)師極有可能會(huì)選擇到更高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，給其所在機(jī)構(gòu)帶來(lái)了損失人力和時(shí)間成本的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。

4 對(duì)我國(guó)開(kāi)展GPwSI培養(yǎng)的建議

4.1 建立完善的GPwSI培養(yǎng)準(zhǔn)入、培訓(xùn)及認(rèn)證體系（1）應(yīng)由行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)（如醫(yī)學(xué)會(huì)或醫(yī)師協(xié)會(huì)）認(rèn)定GPwSI培養(yǎng)基地，從臨床規(guī)模、帶教師資數(shù)量和質(zhì)量、病種等方面，經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審、確認(rèn)其資質(zhì)，并進(jìn)行周期性審核。如在英國(guó)，GPwSI需要通過(guò)英國(guó)皇家全科醫(yī)生協(xié)會(huì)和皇家藥理協(xié)會(huì)的認(rèn)證［6］，澳大利亞由澳大利亞全科醫(yī)生協(xié)會(huì)認(rèn)證［11］。（2）培訓(xùn)對(duì)象須是經(jīng)過(guò)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，所在崗位有亞專長(zhǎng)需求的全科醫(yī)師。（3）設(shè)置科學(xué)的多層次培訓(xùn)課程，基于不同地區(qū)崗位需求，以臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)為主，如英國(guó)根據(jù)其基層醫(yī)療工作所需設(shè)置了17個(gè)方向的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)［6］。（4）設(shè)置嚴(yán)格明確的考核評(píng)估體系，明確培訓(xùn)后可執(zhí)業(yè)具體范圍。

4.2 以勝任力為目標(biāo)，保證培訓(xùn)效果同質(zhì)化 在香港兒科專科醫(yī)師培訓(xùn)中，為保證兒科專科醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)的質(zhì)量，即使培訓(xùn)醫(yī)院有較多的亞專科，也要對(duì)亞專科培訓(xùn)時(shí)間和深度進(jìn)行嚴(yán)格控制［12］。由于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，在進(jìn)行亞專長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)不能盲目“求多求專”，應(yīng)以具體的崗位需求為基礎(chǔ)，以勝任力為目標(biāo)，制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃，有針對(duì)性地開(kāi)展培訓(xùn)。

4.3 保證財(cái)政投入，嚴(yán)格培訓(xùn)與確保待遇并舉 （1）無(wú)論是住院醫(yī)師培訓(xùn)還是專科醫(yī)師培訓(xùn)，待遇問(wèn)題均可能會(huì)是阻力因素（學(xué)員和帶教師資）［13］。建議有關(guān)部門(mén)建立有效的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)保障體系，確保培訓(xùn)對(duì)象在培訓(xùn)期間的工資、福利及社保等各類待遇，使其享有與其他同級(jí)別在職醫(yī)師同等的尊重。（2）應(yīng)建立嚴(yán)格的培訓(xùn)考核制度，實(shí)施績(jī)效管理，以提高培訓(xùn)質(zhì)量、促進(jìn)人才合理流動(dòng)。（3）可以參考英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家的做法，將亞專長(zhǎng)培養(yǎng)納入繼續(xù)教育中，把握準(zhǔn)入準(zhǔn)出要求，靈活培訓(xùn)時(shí)間［6，11］。

綜上所述，醫(yī)生需要終身接受職業(yè)教育，才能保證其崗位勝任力。在我國(guó)，全科醫(yī)學(xué)院校教育與住院醫(yī)師階段培訓(xùn)體系已基本明確，并發(fā)展得相對(duì)成熟，但尚缺乏持續(xù)職業(yè)教育體系。GPwSI培養(yǎng)的開(kāi)展將不僅是對(duì)全科醫(yī)師個(gè)人職業(yè)素質(zhì)和能力的提升，更是對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育體系，乃至我國(guó)醫(yī)療診療體系的完善。

作者貢獻(xiàn)：劉穎、任菁菁進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉穎、邱艷、任文進(jìn)行資料收集與整理；劉穎撰寫(xiě)論文；劉穎、陳韶華、邱艷、任文進(jìn)行論文修訂；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。