基于利益相關者的上海市分級診療現狀系統評價

楊森 ，王朝昕 ，金花 ，葛許華 ，張含之 ，張斌 ，陸媛 ，馬樂 ，于德華 *

分級診療是我國新時期深化醫藥衛生體制改革的一項重要內容。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）在“健全基層醫療衛生服務體系”中，明確提出：逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務［1］。目前國內各地分級診療推進進展差距大，開展的模式各有差異，呈現地域及城鄉差異。上海市早在2005年就在浦東新區推出了全國首個跨城鄉的醫療聯合體（醫聯體），2010年前后先后成立了“瑞金-盧灣醫聯體”“新華-崇明醫聯體”“上海市第九人民醫院-黃浦醫聯體”“閔行醫聯體”。2013年以來，

上海市全面推廣家庭醫生制度。2015年下半年上海市試點以家庭醫生為基礎的分級診療改革，開展“1+1+1”簽約服務，上海市是國內分級診療推行較為成熟的地區［2］。隨著醫改不斷向縱深推進，上海市醫療服務體系不斷完善，醫療服務水平較快提升，但各級醫療機構之間的利益分配問題、技術問題、藥品銜接問題、基層醫療衛生機構服務水平不高、人才不足的問題，使得開展分級診療工作具有一定的困難。本研究采用循證方法系統評價上海市分級診療現狀，分析上海市分級診療政策實施效果和明確現存問題，為進一步優化分級診療政策提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2018年1月，采用計算機系統檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普網（VIP）、萬方數據知識服務平臺、中國知網4個中文數據庫，PubMed、ScienceDirect、Ovid 3個英文數據庫，Google學術、百度學術等搜索引擎中與上海市分級診療的政策實施現狀、效果及評價有關的文獻；并手工檢索國家衛生計生委、上海市衛生計生委官方網站上的衛生部門公報，全面獲得上海市分級診療的政策法規。檢索時間為各數據庫建庫至2018-01-10，檢索上述數據庫中與上海市分級診療的政策實施現狀、效果及評價有關的文獻。

1.2 檢索策略 中文檢索詞包括“上海市分級診療”“分級診療現況”“家庭醫生簽約”“利益相關者”“分級診療影響”“動力與阻力”“效果”“效果評價”；英文檢索詞包括“hierarchical diagnosis and treatment”“different stakeholders”“family doctor service”“impetus and resistance”。（1） 在 百 度 學術數據庫中，采用普通檢索模式，檢索項為“主題檢索”，檢索詞為“上海市分級診療+現況”“分級診療+利益相關者”“上海市家庭醫生簽約”和“分級診療+影響”“分級診療+動力阻力”“分級診療+效果評價”分別進行檢索。（2）分別在CBM、VIP、萬方數據知識服務平臺、中國知網數據庫中，采用高級檢索，檢索項“題名或關鍵詞”為“上海市分級診療”“分級診療+效果評價”“分級診療實施現況”分別進行檢索。（3）在PubMed、ScienceDirect、Ovid英文數據庫中，采用高級檢索，將“hierarchical diagnosis and treatment”“different stakeholders”“family doctor service”“impetus and resistance”作為檢索詞進行主題詞、關鍵詞、全文檢索。（4）在百度學術、Google學術、國家衛生計生委以及上海市衛生計生委的官網上，在檢索框內輸入中文檢索詞“上海市分級診療+現況”“上海市分級診療+效果”“上海市分級診療+動力阻力因素”分別進行檢索，輸入英文檢索詞“hierarchical diagnosis and treatment”進行檢索。

1.3 文獻的納入和排除標準 納入標準包括：（1）文獻的納入對象：所有涉及上海市分級診療的政策實施結果、效果、評價的文獻及各地相關政策法規；（2）文獻語言：漢語和英語；（3）文獻類型：學術論文、學位論文、會議論文、調研報告等。排除標準：（1）政策報道、政策解讀及經驗交流等類型的文件；（2）單純性改革政策法規類文獻；（3）日常工作交流類文件。

1.4 文獻篩選與質量評價 文獻篩選時，如遇重復發表的兩篇或以上文獻，則僅保留發表在權威核心期刊的一篇文獻。閱讀文獻題目和摘要，由兩名研究者按納入和排除標準嚴格執行文獻篩選。如遇分歧，討論并參考第3名研究人員的意見。統一設計文獻資料提取表，資料信息由兩名研究者獨立提取，提取信息包括納入文獻的研究特征、研究設計、研究結果，以及作者對結果的解釋和概括的信息。由兩名研究者根據《定性研究質量評價表》評價研究質量。主要評價內容包括：（1）研究納入對象是否符合研究問題；（2）數據收集是否恰當；（3）數據分析是否恰當；（4）是否可將其研究結果在其他社區推廣；（5）研究是否充分解決了潛在的倫理問題；（6）總體評價：研究是否清晰。如遇分歧，討論并參考第3名研究人員的意見。

1.5 統計學方法 采用Excel 2010軟件進行數據錄入和描述性統計分析。通過EPPI-Reviewer 3.0軟件，采用主題合成（thematic synthesis）方法［3］進行定性資料的分析。結果提取步驟如下：（1）研究者統一閱讀并熟悉研究結果；（2）針對原始研究結果進行逐行編制編碼；（3）將不同的編碼進行分組；（4）根據編碼的分組情況，進一步構建描述性主題；（5）根據描述性主題，生成最終分析性主題。對生成的分析性主題內容，所有研究者需共同討論并達成一致意見。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索共獲得文獻212篇；去除重復文獻16篇；通過閱讀題目和摘要后，納入合格文獻69篇；閱讀全文內容后，最后共納入合格文獻32篇。

2.2 評價指標和實施效果 納入的32篇文獻，10篇以基層醫療衛生機構和醫務人員、大型醫院（直接供方）為研究對象［4-13］，3篇以醫療企業（間接供方）為研究對象［14-16］，12篇以居民/患者（需方）為研究對象［17-28］，7篇以政府部門（組織方）為研究對象［29-35］。文獻分析結果表明，醫療機構和醫務人員對分級診療實施前后的效果滿意度較高，認為基層首診率和家庭醫生簽約率不斷提升；醫療企業對分級診療實施前后的效果滿意度較高，有利于提高信息技術在分級診療中的發展和應用；居民/患者對分級診療的實施效果滿意度一般，就醫行為仍然偏向大型醫院；政府部門對分級診療實施效果滿意度一般，認為分級診療對于患者分流的效果還不明顯。32篇文獻中，17篇提及分級診療相關制度不完善，14篇提及基層醫療衛生機構水平不足，8篇提及患者缺乏基層就診習慣，16篇提及分級診療宣傳不足（見表1）。

2.3 上海市分級診療實施的動力和阻力 研究共生成3項分析性主題，分別為分級診療實施供方的影響因素、需方的影響因素及組織方的影響因素。每個主題下包括動力因素和阻力因素兩方面。

2.3.1 基于供方的影響分級診療實施的動力和阻力因素以基層醫療衛生機構和醫務人員、大型醫院（直接供方）為研究對象的文獻共10篇，以醫療企業（間接供方）為研究對象的文獻共3篇。具體動力因素和阻力因素見表2。

2.3.2 影響分級診療實施的需方動力和阻力因素 以居民/患者（需方）為研究對象的文獻共12篇，具體的動力和阻力影響因素情況見表3。

2.3.3 影響分級診療實施的組織方動力和阻力因素 以政府部門（組織方）為研究對象的文獻共7篇，具體的動力和阻力影響因素情況見表4。

表1 上海市分級診療現狀的系統評價Table 1 Systematic review of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai

表2 影響分級診療實施的供方動力和阻力因素Table 2 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by healthcare providers

表3 影響分級診療實施的需方動力和阻力因素Table 3 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by healthcare receivers

表4 影響分級診療實施的組織方動力和阻力因素Table 4 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by the government

3 討論

本文通過文獻計量學方法對上海市分級診療的效果進行初步的系統評價，并尋找出上海市目前分級診療所面臨的問題，包括制度不完善、基層醫療水平不足、患者缺乏在基層就診的習慣、宣傳力度不足等問題。然后再進一步通過利益相關者即從供方、需方、組織方分析影響分級診療實施的動力和阻力因素。根據文獻研究結果可以看出，目前上海市分級診療取得一定成效，但是還存在著一些問題。本文進一步從供需組織三方進行討論，為優化分級診療提供理論支持。

3.1 供方層面 本研究結果顯示，分級診療實施后有效地提升了基層醫療衛生機構的門診量和基層醫務人員的收益，部分緩解了大醫院人滿為患的就診現狀，同時也促進了醫療企業信息技術的快速發展，擴大了醫療企業的市場。但是分級診療實施初期，出現基層醫務人員的工作量增加與收入增加不成比例、基層醫療門診淪為“開藥門診”等不合理的現象。有學者實地調研結發現，基層社區醫療機構就診距離近、免掛號費、開藥不排隊等措施方便了就診居民，但是目前大多基層醫療衛生機構基礎設施差、缺少相關的檢查設備、藥物配備不齊全等也影響了社區患者的就醫體驗［29］。這與本研究分級診療對醫療機構產生的影響結果相一致。還有研究者針對醫療企業調查結果顯示，醫療企業積極參與有效提升了不同醫療機構的轉診運行效率，另外醫療企業參與的慢性病長處方也為社區居民的就醫提供了方便，但是分級診療影響了醫藥企業在大醫院的市場銷售額［34］。

造成分級診療對供方影響的主要原因是目前分級診療處于運行初期，基層醫療衛生機構的設備和制度配套尚未完善，基層醫療衛生機構缺少優質的社區基層醫生，技術水平有限，同時不同地區基層醫療衛生機構水平差異大，資源配置不均衡。因此，應加快形成區域內社區、二級和三級醫院形成緊密的聯合體，加強醫療資源配置方面的引導和約束作用，實現醫療資源的優化配置。在基層醫療機構的師資人才隊伍建設方面，為社區提供扶持政策，如中青年醫療骨干在升任高級職稱之前來社區對口支援服務半年以上。提高社區衛生技術人員在職培訓和繼續教育的財政投入，不斷提高社區醫務人員的技術水平。改革現有人事職稱體系，適當提高社區中高級職稱比重，吸引基層優秀的人才留在社區。同時，進行社區全科醫生薪酬制度改革，提高醫生待遇。鼓勵優秀醫師在醫聯體內部各醫療機構執行醫師多點執業［36］。醫藥器械商是醫療衛生服務體系的重要參與者，一方面醫藥器械商應該抓住機會，通過信息技術手段優化分級診療的流程，另外一方面要盡快健全規范準入標準，加強監管，有效保護患者的隱私和費用增長過快等問題。

3.2 需方層面 本研究結果顯示，居民對分級診療知曉度較高，分級診療為社區居民提供了安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，有效地緩解居民的就醫負擔，這些均促進分級診療的實施。但是仍有部分社區居民偏向在大醫院就診，阻力因素可能包括醫療機構藥品欠缺，患者對基層醫療衛生機構服務仍存在質疑和不信任。有研究對居民的就診習慣進行調查，結果顯示68.3%的受訪者不信任身邊社區醫院的醫療水平；患病之后61.2%的患者會首選二級以上醫療機構就診［37］。原因一方面可能是由于對社區醫療機構認識上的偏差，認為社區醫院主要是開藥；另外一方面是對基層醫療水平的不信任，對大醫院有慣性的依賴心理。

因此，在分級診療政策運行初期各項機制和保障措施尚不完善的情況下，應全面評估分級診療政策的綜合實施效果，改善居民的就醫體驗，提升醫療服務質量，同時要通過多渠道注重對患者分級診療的宣傳，增強居民對分級診療政策的理解和信任，引導患者理性就醫。

3.3 組織方層面 本研究結果顯示，政府組織部門對分級診療實施效果滿意度一般，主要是由于社區居民和全科醫生的配比不足、上下轉診率不高、分級診療對患者的分流效果不明顯、醫保費用節省不明顯等問題。以上海市松江區為例，72.8%的社區衛生服務中心的患者在雙向轉診過程中，僅存在下轉上的單項轉診模式。在居民患病后，首選社區基層醫療衛生機構的僅占40.6%，其余依然選擇在大醫院就診［20］。本研究結果顯示，分級診療實施過程中與組織方層面的阻力因素包括分級診療的配套措施不夠細化、缺乏可操作性和制約性等。

因此，政府應完善醫保制度，發揮醫保在調整患者流向方面的杠桿作用。進一步降低社區就診患者自付比例，對于轉診患者，采用累計起付線政策，切實降低患者就診費用；針對“越級”首診病例以及符合向基層轉診條件而不轉診的患者，明顯降低報銷比例。另外，政府主導構建第三方的信息共享平臺，對接診醫生適當開通相關權限，讓轉診患者的診斷、治療、用藥等信息能夠在上下級醫療機構間互聯互通，一方面可以糾正基層醫療機構醫生不合理的診療行為，帶動其診療水平的提高；另一方面可以避免重復的醫療行為，提高效率，避免資源浪費；同時還能減輕患者經濟負擔，提高患者就診滿意度及對分級診療的認可度［38］。

3.4 本研究的創新性和局限性 自2015年以來，上海市分級診療政策實施已有3年余，但是對于分級診療實施的具體效果情況鮮有系統評價和報道，本研究通過描述性分析的方法對上海市分級診療現狀進行了初步評價，指出了供需組織三方的動力和阻力因素，并為分級診療的完善提供了理論支持。但是，本研究納入的文獻數量有限，且納入文獻區域分布不均衡，不一定能完全代表上海市各區縣的真實情況。此外，納入文獻中設計較為嚴謹的隨機對照研究相對較少，今后需要進一步納入更高質量的隨機對照研究證實結果可靠性。

作者貢獻：楊森、王朝昕、金花進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；葛許華、張含之、張斌、陸媛、馬樂進行試驗實施、評估、資料收集；于德華進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。