三里屯社區9年強化管理對2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病的影響研究

趙辰梅，崔學利，萬鋼，路玉蟄，牛玉琴，蘇成玉，曹碩，梁冠秀，陳宏偉，李靖，蘆霞，鄧志云，于學慧，楊文霞，李建華，樊華，楊茂霞，付艷，魏素萍，何志娜，吳立平，袁申元

2型糖尿病（T2DM）是一種復雜的慢性病，需要持續的醫療干預，除對血糖進行控制，還應加強多種危險因素的綜合管理［1］。我國糖尿病的患病率已經從1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，城市高于農村［2］。我國糖尿病患者的知曉率、治療率、達標率相對較低［3］，糖尿病并發癥尤其是微血管并發癥（糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病），嚴重危害糖尿病患者生存質量［4-5］。從2008年開始，北京社區糖尿病研究（BCDS）項目深入北京市的各區縣社區，通過專家到社區出門診、培訓社區醫護人員等多種方式提升社區醫療單位管理糖尿病的綜合能力，進一步提升對糖尿病患者的管理水平。北京市朝陽區三里屯社區衛生服務中心從項目伊始，對224例患者進行了持續9年的隨訪，定期復查眼底和檢驗尿微量清蛋白排泄率（UAER）等。本研究通過對9年連續追蹤隨訪過程中發生的糖尿病視網膜病變及糖尿病腎病進行分析，探討在城市社區持續對T2DM管理后患者在微血管并發癥的獲益程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2008年8—12月在三里屯社區衛生服務中心全科門診招募按照WHO相關診斷標準確診的224例T2DM患者，入選及排除標準參照BCDS項目［6］。按門診順序編號并隨機分為強化組和標準組，其中強化組113例，標準組111例。2009—2017年間，標準組失訪21例、死亡14例，最終剩余76例；強化組失訪14例、死亡9例，其中失訪中死亡2例，最終剩余92例（見圖1）。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基本資料的收集 入組患者持身份證及糖尿病診治相關病歷，由經過統一培訓的全科醫師采集信息，按規范填寫BCDS項目組編制發放的問卷，收集患者性別、年齡、病程、吸煙情況、BMI、收縮壓、舒張壓等資料。

1.2.2 管理方法

圖1 三里屯社區BCDS項目研究流程圖Figure 1 Procedure of BCDS conducted in patients with type 2 diabetes mellitus living in Sanlitun Community

1.2.2.1 兩組患者均按照中國T2DM防治指南［7］的初診和隨診簡要方案要求隨訪和干預。標準組每2個月隨訪1次、每半年復查糖化血紅蛋白（HbA1c）；強化組每月隨訪1次，每3個月復查HbA1c。出現并發癥按指南要求轉診。兩組均每年1次體檢復查，體檢包括體格檢查、生化全項、眼底檢查、HbA1c、UAER等。水銀血壓計（上海魚躍醫療設備有限公司）檢測患者血壓，血壓的測量按照中國高血壓防治指南的標準操作。日立公司7180自動分析儀測生化全項，其中酶法測定空腹血糖（FPG），直接法測定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。羅氏卓越血糖儀測定餐后2 h血糖（2 h PG），采用葡萄糖脫氫酶法。HbA1c、UAER送北京同仁醫院內分泌實驗室分別用VARIANT高壓液相儀、DPC公司IMMULITE儀器藥盒測定。

1.2.2.2 人員分工 三級甲等醫院內分泌科主任每周出診，通過對全科醫師培訓和帶教接診提高全科醫師的接診能力。三里屯社區衛生服務中心專人負責電話督促患者定期復查、收集資料、整理檔案、錄入及上傳數據等工作。

1.2.3 結果評價

1.2.3.1 依據中國 T2DM 防治指南［2］，以 HbA1c＜7.0 mmol/L、收縮壓＜130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同時舒張壓＜80 mm Hg，LDL-C＜2.6 mmol/L（合并冠心病＜1.8 mmol/L）為控制目標。

1.2.3.2 微血管并發癥相關終點事件的評價與收集［6］主要終點事件包括：（1）糖尿病腎病（血肌酐加倍，透析）；（2）糖尿病性視網膜病變（眼底光凝治療，玻璃體切割術）。次要終點事件包括：（1）糖尿病腎病：新出現的微量清蛋白尿或進展為＞200 μg/min的清蛋白尿。以上終點事件均以患者或家屬提供的病歷、診斷證明、檢查報告等為證據，留存照片上傳至數據中心并接受核查。

1.3 統計學方法 所有數據經復核檢查后采用EpiData 3.0軟件建立數據庫，采用SPSS 24.0統計軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Merier法分析終點事件資料；采用log-rank檢驗比較終點事件發生率。失訪及死亡在生存分析時記為刪失數據。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組時兩組患者基線情況的比較 入組時兩組患者性別、年齡、病程、吸煙情況、BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、2 h PG、LDL-C、HbA1c及UAER比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 管理9年后兩組主要觀察指標的比較 從2009—2017年共隨訪管理9年，期間死亡23例，因搬遷等失訪35例，9年總失訪率為14.3%；其中，強化組失訪率為12.4%，標準組失訪率為18.9%。2017年共168例接受了體格檢查，強化組FPG、2 h PG、HbA1c、LDL-C、UAER水平低于標準組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組BMI、收縮壓、舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組年度聯合達標率的比較 強化組和標準組2009—2011年聯合達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；強化組2012—2017年聯合達標率高于標準組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3、圖2）。

2.4 兩組終點事件發生率比較 兩組糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4、圖3、4）。2.5 不同指標達標情況微血管病變發生率比較 不同收縮壓/舒張壓、LDL-C達標情況微血管病變發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；HbA1c、聯合達標≥3次的患者微血管病變發生率低于HbA1c、聯合達標＜3次的患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表1 入組時兩組患者基本情況的比較Table 1 Baseline information of patients in two groups

3 討論

BCDS在社區連續9年的管理過程是比較艱難的。首先，隨著城市化進程的推進，患者住址不斷變化，大量電話督促和隨訪工作需要社區衛生服務機構家庭醫生團隊付出耐心，做更多細致的工作。其次，糖尿病是全身性疾病，并需要終身治療，長時間的精細化管理，定期復查主要監測指標和篩查并發癥所需檢查項目多，給患者帶來益處的同時，經濟負擔相比社區的其他慢性病更高，因此不利于患者自覺復診、主動接受管理。第三，社區衛生服務機構醫護人員也在不斷更換，在管理過程中需要相對穩定的管理團隊和制度保證，需要家庭醫生團隊與多部門協作共同完成，不斷提醒患者定期隨訪、復查、提供研究證據，管理難度較大。這種難度在表3及圖2中可以看到，2012年是啟動項目的第四年，強化組聯合達標患者為20例（18.4%），而標準組僅有6例（6.0%）。之后BCDS年度總結會上強調了隨訪管理及復查的重要性。LDL-C的達標在當時還沒有受到應有的重視，項目對LDL-C的治療策略進行了專題培訓。之后的聯合達標率在強化組出現了明顯的提升，說明增加隨訪和復查的頻率，給患者更多的關注和提醒可以提高患者的聯合達標率，而團隊的建設和培訓同樣重要。BCDS項目在社區推廣9年來，為患者提供了連續的、優質的、可及的糖尿病綜合管理，國內同類研究仍較少。

表4 兩組連續管理9年微血管并發癥發生率比較〔n（%）〕Table 4 Incidence rate of diabetic microvascular complications in the intensive management group and standard management group during the management of consecutive 9 years

圖2 兩組年度聯合達標率的比較Figure 2 Mean annual rate of meeting the control targets of combined outcome variables in the intensive management group versus standard management group from 2008 to 2017

圖3 兩組糖尿病視網膜病變發生率比較Figure 3 Comparison of the incidence rates of diabetic retinopathy between two groups

圖4 兩組糖尿病腎病發生率比較Figure 4 Comparison of the incidence rates of diabetic nephropathy between two groups

表2 2017年兩組患者主要觀察指標的比較Table 2 Comparison of the main outcome variables for patients of two groups in 2017

表3 兩組年度聯合達標率的比較〔n（%）〕Table 3 Mean annual rate of meeting the control targets of combined outcome variables in the two groups from 2008 to 2017

表5 不同指標達標情況微血管病變發生率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the incidence rate of diabetic microvascular complications between two groups by meeting the control target status of the main outcome variables

本研究中新發糖尿病視網膜病變及糖尿病腎病、原有糖尿病視網膜病變及糖尿病腎病加重都歸為微血管并發癥。在入組時，強化組和標準組患者分別已經確診了糖尿病9.0（8.7）年和5.5（9.0）年，而兩組HbA1c分別為（7.37±1.28）%、（7.78±1.82）%，LDL-C分別為（2.79±0.82）、（2.84±0.91）mmol/L，組間無明顯差異，這時高血糖引起的氧化應激反應及其對血管內皮的損害已經存在一段時間［8］；管理后FPG、2 h PG、HbA1c、LDL-C在強化組更接近或達到控制目標，與標準組比較有明顯差異。2013年強化組的聯合達標率較標準組明顯提高，與之相對應的在9年里糖尿病視網膜病變強化組發生1例（0.9%）、標準組發生6例（5.4%）；糖尿病腎病強化組5例（4.4%）、標準組13例（11.7%），均有明顯差異。說明強化管理能夠明顯減少微血管并發癥的發生。按達標是否≥3次比較后發現，微血管病變在HbA1c、聯合達標≥3次者發病率分別為9.0%、4.9%，與達標＜3次者比較有明顯差異。上述結果表明HbA1c達標或聯合達標，對微血管病變（糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病）的發生和加重遏制作用更強。連續多次達標的重要意義需要家庭醫生管理團隊的格外關注。

管理前及管理后血壓的控制在組間均未出現明顯差異。入組時，強化組和標準組的收縮壓分別為（129±14）、（127±13）mm Hg，2017年體檢時兩組收縮壓分別為（127±10）、（128±11）mm Hg，均已達到控制標準。雖然英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的結果認為糖尿病人群的血壓控制“越低越好”，但考慮到本研究入組時部分患者年齡高于70歲，更低的血壓達標不一定能帶來更多的獲益。

糖尿病腎病的結局是終末期腎病，血液透析需要患者及家屬投入大量的時間且經濟負擔重［9］。北京城市社區糖尿病患者視網膜病變患病率達25%，血壓、血糖控制不良明顯增加視網膜病變的發病［10-11］，減少糖尿病性盲的關鍵在于早期發現無癥狀的視網膜病變，使患者在失明前得到治療［5］。在長達9年的連續管理中，糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變始終是BCDS的重點，本研究對主要檢測指標的尿微量清蛋白采用中心化（即送檢同仁醫院），以保證研究結果的準確。眼底檢查與同仁醫院眼科研究所合作，每年下社區進行一次普通眼底照相，發現有眼底問題的患者預約到該所復查視野和眼底。同仁醫院內分泌實驗室檢測UAER時需要患者準確留取夜間8 h（22：00～次日6：00）的尿樣檢測標本，保證了檢測結果的準確性。因此雖然工作比較繁復，仍堅持管理醫師定期督促檢查，每一次留取樣本由接診醫師復述留取要點，收取標本時核實留取的準確性。

本研究的不足：9年管理中因為患者的失訪，存在延遲采集或遺漏終點事件，可能影響分析結果的準確性，本研究中盡可能從所有可能的渠道找到證據、明確終點事件發生的準確時間，以避免更大的偏倚。由于三里屯地區的地區及人口特點、且研究例數較少，本研究得出的結論僅對社區管理糖尿病的同道們提供一定的參考。

作者貢獻：趙辰梅參與BCDS項目三里屯社區的組織、質量控制、數據收集與整理、確定研究方法、撰寫研究論文，對文章的整體負責；崔學利參與研究的實施、組織管理；萬鋼參與數據整理與校對，負責統計學處理與結果分析；路玉蟄、牛玉琴、蘇成玉負責三里屯社區衛生服務中心患者的隨訪管理及數據收集；曹碩、梁冠秀、何志娜負責幸福二村社區衛生服務站患者的隨訪管理及數據收集；陳宏偉、李靖、蘆霞、魏素萍負責棗營北里社區衛生服務站患者的隨訪管理及數據收集；鄧志云負責農展南里社區衛生服務站患者的隨訪管理及數據收集；于學慧、楊文霞負責霞光里社區衛生服務站患者的隨訪管理及數據收集；李建華、樊華負責中紡里社區衛生服務站患者的隨訪管理及數據收集；楊茂霞、付艷負責實驗室檢查、質量控制及與同仁醫院協作檢測項目的管理；吳立平為患者健康教育和全科醫生的培訓提供支持；袁申元參與文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審定，對文章整體負責。

本文無利益沖突。