胸腺肽對膿毒癥患者淋巴細胞凋亡及臨床療效的影響＊

楊蕙文，喻秋平，葉興文，劉松，趙鑫

(九江學院附屬醫院ICU，九江 332000)

研究認為[1]，膿毒癥患者存在不同程度的免疫功能受損或免疫抑制，患者外周血T淋巴細胞凋亡程度與膿毒癥嚴重程度及預后密切相關[2-4]。胸腺肽α1能夠增強T淋巴細胞對抗原的反應、改善細胞線粒體代謝、維持機體的免疫平衡，所以廣泛應用于免疫缺陷和免疫損傷患者的臨床治療[5]。但其是否對膿毒癥患者淋巴細胞的凋亡也起著重要的作用，未有進一步的研究報道。本研究擬通過對膿毒癥患者早期應用胸腺肽，探討其對患者T淋巴細胞凋亡以及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據Sepsis3.0定義標準，選取符合要求的2016年5月-2017年6月在我院重癥醫學科（ICU）住院的62例膿毒癥患者。其中基礎疾病構成：肺部感染35例，腹腔感染18例，皮膚軟組織感染及顱內感染等9例。排除標準：合并惡性腫瘤及自身免疫系統疾病患者；半年內使用免疫抑制劑患者或有器官移植史；血液病；妊娠等疾病。所有入選患者需經醫院倫理學會同意，患者及家屬簽署知情同意。根據隨機數字表法隨機分為胸腺肽組（n=32例）和常規組（n=30例）。2組患者的年齡、性別比、重量、疾病構成比較，差異無顯著意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組患者一般資料比較（）

表1 2組患者一般資料比較（）

組別n疾病構成（肺/腹/其他）59.63±19.27 60.02±19.69年齡（歲）性別比（男/女）重量（kg）胸腺肽組常規組32 30 22/10 20/10 59.37±10.12 60.28±10.33 18/8/6 17/8/5

1.2 治療方法 根據Sepsis3.0意見，2組患者入院后，常規組按指南要求給予控制感染源、液體復蘇、保護重要臟器基本功能、加強營養支持等綜合措施。2組患者控制感染使用抗生素等級未有差異，均未進行血液凈化治療。胸腺肽組在常規組治療的基礎上給予胸腺肽1.6mg（注射用胸腺法新，1.6mg/支，海南中和藥業有限公司），皮下注射/qd，連續給藥7d為1個療程。

1.3 檢測指標

1.3.1 淋巴細胞凋亡檢測 分別抽取2組患者入院時及治療第3、7d靜脈血10ml，分離淋巴細胞，采用Annexin V/PI雙染法，利用流式細胞儀（FACS CantoⅡTM，美國BD公司）檢測2組患者以上各時點淋巴細胞凋亡率。

1.3.2 淋巴細胞亞群檢測 抽取2組患者入院時及治療后第3、7d空腹靜脈血5ml，采用流式細胞儀（FACS CantoⅡTM，美國BD公司）檢測2組患者各時點外周血T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）水平。

1.3.3 肝腎功能檢測及APACHEII評分 抽取空腹靜脈血，利用Beckman Coulter LX-20大型全自動生化分析儀檢測入院時及治療7d后2組患者肝腎功能（丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶 （AST）、總膽紅素 （TBiL）以及尿素氮（BUN）、肌酐（Cr））；同時計算 2 組患者治療入院時及治療7d急性生理與慢性健康評分（APACHEII評分）。

1.3.4 計算2組患者ICU住院天數以及28d死亡率。

1.4 統計學處理 2組患者所有實驗數據均采用SPSS 20.0軟件進行分析處理，計量資料用均數±標準差（）表示，所獲組間、組內實驗數據比較采用配對t檢驗及獨立樣本的t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴細胞凋亡率比較 2組患者治療后各時點淋巴細胞凋亡率均較治療前下降，治療7d后下降明顯。治療3d后2組患者比較，胸腺肽組淋巴細胞凋亡率與常規組比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。治療7d后胸腺肽組外周血淋巴細胞的凋亡率相較于于常規組有所下降，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表 2。

表2 2組患者淋巴細胞凋亡率比較（）

表2 2組患者淋巴細胞凋亡率比較（）

注：二組患者比較，*P＜0.05，#P＜0.01。

組別胸腺肽組n 淋巴細胞凋亡（%）26.87±3.21 20.63±3.12 12.33±3.67#27.12±3.35 23.32±3.09 18.78±1.45 32常規組30入院時治療3d治療7d入院時治療3d治療7d

2.2 淋巴細胞亞群比較 2組患者治療后各時點淋巴細胞亞群CD4+水平均較治療前升高，CD8+水平均較治療前降低。治療3d后2組患者比較，胸腺肽組淋巴細胞（CD4+、CD8+）水平與常規組無明顯差別，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療7d后胸腺肽組患者淋巴細胞CD4+水平顯著高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.01)；CD8+水平低于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 2組患者淋巴細胞亞群水平比較（）

表3 2組患者淋巴細胞亞群水平比較（）

注：二組患者比較，*P＜0.05，#P＜0.01。

50.21±4.76 43.34±5.17 30.32±5.56*50.89±4.43 42.65±5.02 43.13±3.82組別胸腺肽組n 32常規組30入院時治療3d治療7d入院時治療3d治療7d CD4+（%） CD8+（%）40.98±3.98 48.82±3.54 59.53±4.96#41.25±4.09 45.56±3.67 50.32±2.44

2.3 肝腎功能、APACHEII評分以及ICU住院時間比較 2組患者治療7d后肝腎功能較治療前均有改善，治療后2組患者相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 APACHEII評分比較，治療后 2 組患者均較治療前下降，治療7d后胸腺肽組評分低于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)；胸腺肽組 ICU住院時間低于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 4、5。

2.4 2組患者28d死亡率比較胸腺肽組低于常規組，差異無統計學意(P＞0.05)，見表 6。

3 討論

膿毒癥（sepsis）是ICU常見的急危重癥，病死率可達為30%[6-8]。膿毒癥的發病機制復雜，涉及病原微生物、機體的免疫功能紊亂等眾多方面[20]。普遍認為[9]，過度炎癥反應、免疫抑制、淋巴細胞凋亡等共同構成了膿毒癥的病理生理過程。T淋巴細胞是人體細胞免疫的重要組分，在參與細胞免疫、免疫調理等方面發揮著重要的作用[20]。研究證實，T淋巴細胞亞群水平的變化能反映機體的免疫狀態[10]。Sharma等[11]通過膿毒癥小鼠模型，發現其外周血中CD4+淋巴細胞水平下降明顯。Chen等[12]通過臨床對比研究，發現膿毒癥患者CD4+淋巴細胞水平相比健康組顯著下降。很多學者對于膿毒癥患者T淋巴細胞CD4+亞群水平降低原因也作出了積極的研究。Garrabou等[13]發現膿毒癥患者外周血中淋巴細胞凋亡標記物相比健康對照組增加。Li C等[14]進一步研究發現，T淋巴細胞的凋亡可導致CD4+淋巴細胞亞群水平降低。桂海波等[21]研究后認為，由于膿毒癥患者T淋巴細胞凋亡增加，致使T淋巴細胞亞群比例發生變化，最終擾亂免疫穩態，引起膿毒癥的免疫抑制或免疫麻痹。我們的課題研究同樣顯示，隨著淋巴細胞凋亡增加，CD4+T淋巴細胞亞群水平下降明顯。

表4 患者肝腎功能及APACHEII評分比較（）

表4 患者肝腎功能及APACHEII評分比較（）

組別 n胸腺肽組32常規組30入院時治療7d入院時治療7d ALT(U/L) AST(U/L) TBiL（umol/L） Cr(umol/L) BUN(mmol/L)121.35±22.36 56.73±12.96 126.87±22.45 59.89±13.07 256.15±12.32 80.63±12.06 260.05±13.01 83.55±12.57 127.12±23.79 54.15±18.61 130.23±24.02 56.78±19.12 153.26±26.33 126.39±18.35 155.02±26.45 128.16±18.62 25.69±3.32 12.75±1.57 26.07±3.44 13.54±1.63

表5 患者APACHEII評分以及ICU住院時間比較（

表5 患者APACHEII評分以及ICU住院時間比較（

注：二組患者比較，*P＜0.05

組別胸腺肽組n 3215.21±3.12*常規組30入院時治療7d入院時治療7d APACHEII評分 ICU住院時間22.32±3.28 15.65±4.23*21.97±3.54 18.34±2.89 20.36±5.79

表6 患者28d死亡率比較[n(%)]

近年來，免疫調節治療對膿毒癥的療效成為臨床研究的重點，選擇合適的免疫調節劑至關重要。胸腺肽是已知眾多的臨床免疫調節效應劑之一，它是胸腺組織分泌的具有生理活性的一組多肽，能夠調節T淋巴細胞亞群比例，促進T淋巴細胞成熟、分化，從而恢復機體免疫紊亂的功能[15，16]。目前臨床上常用的制劑主要成份是胸腺肽a1，它能激活CD4+的輔助免疫作用，從而達到增強細胞免疫功能[17]。目前胸腺肽應用于膿毒癥患者的免疫調節治療，已有研究報道。Liu D等[18]發現，胸腺肽a1可以降低膿毒癥患者再次入院率及機械輔助通氣時間。Hyun等[19]報道免疫制劑胸腺肽a1與人免疫球蛋白聯合治療可以有效改善機體免疫功能障礙，調節T細胞亞群功能。這些研究都證實胸腺肽對于膿毒癥患者而言，能夠很好的改善患者的免疫功能，具有一定的臨床療效。

但胸腺肽究竟通過何種機制改善患者的免疫功能，研究較少，而且觀點不一。戴凌燕等[20]等研究發現，膿毒癥患者應用胸腺肽治療后，T淋巴細胞的凋亡率顯著低于常規綜合治療患者，可以很好的抑制淋巴細胞凋亡。本課題研究中也證實了這一點。本研究顯示，隨著胸腺肽臨床療程的加強，胸腺肽組淋巴細胞凋亡明顯減少，治療7d后與常規組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。隨著T淋巴細胞凋亡的減少，胸腺肽組淋巴細胞CD4+水平明顯比入院時明顯改善，治療7d后與常規組比較，CD4+水平顯著高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.01)。目前APACHEII評分已作為膿毒癥患者臨床治療效果的重要觀察指標，我們的研究采用APACHEII評分結合常規的肝腎功能評價臨床治療效果，同時利用治療后肝腎功能的變化評價藥物使用的安全性。研究顯示，二組患者治療7d后肝腎功能較治療前均有改善，治療后二組患者相比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）；二組患者APACHEII評分比較，治療7d療程后胸腺肽組APACHEII評分低于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)；胸腺肽組ICU住院時間低于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但二組患者28d死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明胸腺肽對于膿毒癥患者的治療而言，安全且具有一定的臨床療效。

因此，我們認為，胸腺肽可能通過抑制膿毒癥患者淋巴細胞凋亡機制來調節淋巴細胞亞群水平，從而改善患者的免疫抑制狀態，在一定程度上提高患者的臨床療效。由于樣本限制原因，我們未能就胸腺肽影響膿毒癥T淋巴細胞凋亡的具體可能機制作出分析，期待更深層次的研究。