腹腔穿刺中心靜脈導管引流聯合腹腔內藥物灌注治療肝硬化失代償期腹水的臨床觀察

袁海鋒

肝硬化是由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節為組織學特征的進行性慢性肝病［1-5］。早期(代償期)肝臟可以代償, 無明顯癥狀。后期(失代償)因肝臟變形硬化、肝小葉結構和血液循環途徑顯著改變, 臨床以門脈高壓和肝功能減退為特征, 常并發消化道出血、肝性腦病、繼發感染等而死亡。如何選擇合理方案, 正確預防和治療失代償期肝硬化腹水、改善生活質量,降低并發癥和死亡率, 是當前醫務人員研究和關注的焦點。2016年3月～2017年10月, 本科采用單腔中心靜脈導管腹腔置管引流聯合腹腔內藥物灌注治療失代償期肝硬化腹水60例, 效果滿意, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年10月本科收治的120例失代償期肝硬化腹水患者, 按照隨機數字表法分為觀察組和對照組, 各60例。觀察組患者中, 男32例, 女28例；年齡38～68歲, 平均年齡47.6 歲；病程1年6個月～7年10個月, 平均病程4年4個月；臨床表現：具有消化不良、出血和貧血, 內分泌代謝紊亂、呼吸困難, 低蛋白血癥,下肢水腫和腹水, 脾大、脾功能亢進等。對照組患者中：男31例, 女 29例；年齡40～70歲, 平均年齡45.5歲；病程1年5個月～6年11個月, 平均病程4年3個月；臨床表現同觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(p＜0.05),具有可比性。納入標準：患者診斷明確, 彩超檢查提示腹腔內可見大量腹水；Child-Pugh分級為B、C級；有明顯肝功能異常征象, 清蛋白 (ALB)＜35 g/L, 白蛋白/球蛋白(A/G)＜1.0,總膽紅素 (TBIL)＞35 μmol/L, 凝血酶原活動度 (PTA)＜60%。伴有腹水和門脈高壓癥［2］；不伴有上消化道大出血, 肝癌, 肝性腦病, 肝腎綜合征等；家屬及患者自愿接受腹腔置管引流,并簽署知情同意書。排除標準：結核性腹膜炎；腹腔內腫瘤所致腹水；縮窄性心包炎, 布卡綜合征, 及其他非肝硬化引起的腹水征。該項目實施前報經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 治療方法 兩組基礎治療相同, 定期監測肝腎功能、電解質、彩超等。觀察組：給予腹腔穿刺中心靜脈導管引流聯合腹腔內藥物灌注治療, 即采用單腔中心靜脈導管穿刺包［上海普益醫療器械有限公司, 國食藥監械(準)字2005第3661344號］, 患者取平臥位, 在右下腹臍與髂棘連線中點,常規消毒、鋪巾、麻醉后進行腹腔穿刺置管引流, 3～4 L/d。引流腹水后, 腹腔灌注托拉塞米注射液(南京優科制藥有限公司, 國藥準字H20040847)40 mg, 鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司, 國藥準字H31021174)40 mg；同時按照每排放1 L腹水, 靜脈補充人血白蛋白8 g量進行補充, 并繼續給予限制鈉鹽攝入, 應用利尿劑等基礎治療。對照組：控制水及鹽入量, 每天攝入氯化鈉1～2 g；應用利尿劑：螺內酯40 mg/d, 呋塞米20 mg/d, 同時輸注5%人血白蛋白, 輸注量=(前1 d尿量-1000 ml)/1000 ml×10 g。2周為1個療程,2周后進行療效評價。

1.3 療效判定標準 顯效：呼吸明顯改善, 腹脹明顯減輕,腹水減少≥75%；有效：呼吸改善, 腹脹減輕, 腹水減少50%～74%；無效：腹脹, 呼吸改善不明顯、仍有腹脹, 腹水減少＜50%。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療2周后, 觀察組患者中, 顯效42例、有效16例、無效2例, 總有效率為96.67%；對照組患者中, 顯效24例、有效27例、無效9例, 總有效率為85.00%；觀察組總有效率明顯高于對照組, 差異具有統計學意義(p＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n(%), %］

3 討論

3.1 肝硬化腹水的病理生理機制 肝硬化的發展的基本特征是肝細胞壞死、再生、纖維化和肝內血管增生、循環紊亂。是由各種致病因子激活肝星形細胞, 膠原合成增加, 降解減少, 總膠原量增加至正常的3～10倍, 沉積于Disse間隙,導致間隙增寬, 肝竇內皮細胞下基膜形成, 內皮細胞上窗口變小, 數量減少、甚至消失, 形成彌漫性屏障-肝竇毛細血管化［6］；肝細胞表面絨毛變平, 以及屏障形成, 肝竇內的物質穿過肝竇壁到肝細胞的轉運受阻, 直接干擾肝細胞的功能,導致肝細胞的合成功能障礙。肝竇變窄、血流受阻, 肝內阻力增加, 影響門靜脈血流動力學, 造成肝細胞缺氧和養料供應障礙, 加重肝細胞壞死, 使動因子得以持續起作用。肝內非正常血管增殖, 使肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈三個血管系統失去正常關系, 出現交通吻合支等, 最終形成門脈高壓征和腹水［1］。肝硬化腹水的主要機制是［7,8］：肝硬化致門靜脈高壓, 腹腔內血管床靜水壓增高, 組織液回流吸收減少而漏入腹腔；低蛋白血癥可使循環血管內血漿滲透壓降低(白蛋白＜30 g/L時, 血漿滲透壓降低, 毛細血管內的液體滲入腹腔或組織間隙), 血漿外滲到組織或腹腔；大量白蛋白滲入腹腔形成腹水, 進而使腹水滲透壓增加, 進一步導致血漿外滲,有效循環量不足, 腎血流減少, 腎素-血管緊張素系統激活,腎小球濾過率降低排尿減少；肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱, 導致繼發性醛固酮和抗利尿激素增多, 導致鈉水潴留, 尿量減少；肝臟淋巴量超過了淋巴循環引流能力,肝竇內壓力增高, 淋巴液生成增多, 自肝表面滲入腹腔形成腹水。

3.2 中心靜脈導管引流聯合腹腔內藥物灌注治療的優點中心靜脈導管導管質地柔軟, 不易折彎, 組織相容性好, 有刻度標志, 可以調節植入深度和控制排放速度。末端可以連接三通接頭, 便于連接引流袋, 方便藥物灌注等。腹腔灌注托拉塞米和多巴胺, 可以維持利尿作用, 而多巴胺可預防因腹壓降低, 有效循環血量減少性低血壓。5%人血白蛋白, 可以提高血漿滲透壓, 加快腹水吸收。據周輝［9］報道, 腹腔置管引流治療肝硬化大量腹水具有有效性、安全性。本組結果顯示, 治療2周后觀察組總有效率明顯高于對照組, 差異具有統計學意義(p＜0.05)。與張華［10］報道的《腹腔穿刺引流聯合普萘洛爾治療肝硬化頑固性腹水的臨床研究》和劉玉玲等［11］采用腹腔穿刺術聯合利尿劑和血容量擴張劑治療肝硬化頑固性腹水的總有效率相比, 有明顯提高。洪怡［12］報告《肝硬化頑固性腹水患者腹腔穿刺置管引流的效果》總有效率為97.83%, 與本研究療效相似。

總之, 腹腔穿刺中心靜脈導管引流聯合腹腔內藥物灌注治療肝硬化失代償期腹水, 具有微創、安全、高效等優點,值得借鑒。