直腸癌前切除術術后吻合口瘺的危險因素分析

胡永澤

直腸癌前切除手術被作為治療直腸癌的重要方式之一,在醫學界被廣泛使用, 有效提高了患者術后的生存率, 加快了患者恢復的時間, 改善了其生活狀況, 但是直腸癌前切除手術有一定的弊端, 增加了術后吻合口瘺的發生率［1］。本文回顧性分析本院386例患者的臨床資料, 分析引起直腸癌前切除手術后吻合口瘺的危險因素, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年6月～2017年6月進行直腸癌前切除手術386例患者, 其中男228例 , 女158例；年齡最小28歲, 最大 80歲, 平均年齡 (50.2±10.0)歲；腫瘤距肛緣距離6～12 cm。

1.2 方法 術前3 d患者進流質食物, 口服甲硝唑和諾氟沙星等藥物 , 手術前 1 d進行全腸道灌洗［2］。在手術開始前均與患者進行溝通, 告知其手術風險, 在患者或家屬簽署知情同意書后, 采用直腸全系膜切除術進行腫瘤切除 , 切除范圍遠端切緣距腫瘤下緣 ＞2 cm, 術后檢查無癌殘留 , 再使用強生吻合器進行吻合。重建盆底腹膜 , 將吻合口放置在腹膜外,吻合口旁放置雙套管引流 。

1.3 吻合口瘺的診斷和處理 吻合口瘺一般在患者術后3～6 d出現, 這段時間患者的身體機能恢復, 吻合段腸道內容物增多, 會導致壓力增高［3］。一般表現為：①術后體溫正常至體溫再次升高或者是持續中度發熱。②大便次數增加, 伴有膿血便。③肛門出現墜脹 、腹痛或者局限性腹膜炎。④腹腔引流由血性轉變為血漿性并逐日減少。引流物突然增加,引流物由血性變為淡黃、渾濁或糞汁樣, 在有排便感時會有氣體逸出。⑤檢查時指撿可明顯觸及瘺口口瘺, 診斷為術后吻合口瘺一般采用保守治療, 防止二次手術加重病情。⑥利用B超或 CT可以了解積液情況。確診患者出現吻合口瘺后, 要采用禁食的方法, 保證引流管暢通能夠充分引流、抗炎治療并全胃腸道外營養支持, 如果出現引流液粘稠的情況, 要用雙套管注入甲硝唑或聚維酮碘生理鹽水2000 ml,用細管 24 h持續滴入, 還要使用粗管負壓吸引。引流量會出現由少(約10 ml)到多(200 ml左右), 由多到少, 最后消失的情況。等到患者體溫正常, 腸蠕動功能恢復正常后, 吻合口瘺引流液會明顯減少, 這時患者可以進食全流質食物。假如出現腹膜炎癥狀、3周后引流量大且持續不減的情況, 就要進行剖腹探查橫結腸造瘺手術［4］。

1.4 觀察指標 觀察患者吻合口瘺現象發生情況, 比較吻合口瘺患者與無吻合口瘺患者性別、年齡、糖尿病史、腫瘤距肛緣距離、吻合次數等情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

386例患者中有24例出現了吻合口瘺現象, 發生率為6.2%。21例經保守治療痊愈 , 3例行橫結腸造瘺 , 二期手術復瘺痊愈。24例患者中男15 例 , 女9例；年齡≥60歲患者19例 , 年齡＜60歲患者5例；腫瘤距肛緣距離≥8 cm患者11例, 腫瘤距肛緣距離＜8 cm患者13例；糖尿病史患者6例；一次吻合20例, 二次吻合4例。吻合口瘺患者與無吻合口瘺患者年齡、糖尿病史、吻合次數比較, 差異具有統計學意義 (p＜0.05)。見表 1。

表1 直腸癌患者術后吻合口瘺的影響因素(n)

3 討論

目前大多數認為直腸癌的安全遠端腸段切緣應在＞2 cm,再使用吻合器, 可以大大提高中、下段直腸癌手術的保肛率。采用直腸全系膜切除術會降低術后復發率, 但是容易導致患者出現并發癥, 也就是吻合口瘺。

導致患者直腸癌前切除術后吻合口瘺的因素有很多, 本院研究認為患者高齡、有糖尿病史、吻合次數多均是患者發生吻合口瘺的危險因素［5］。年齡≥60歲患者伴有糖尿病史的老年人身體機能較差, 手術后傷口愈合能力明顯降低, 還比較容易發生血管病變, 導致微循環出現障礙, 從而出現吻合口瘺的情況。經過研究發現手術過程中有誤傷或者誤扎腸系膜血管都會影響局部血供；吻合器使用不恰當也會造成旋轉過緊或者擊發延遲, 會對組織造成損傷, 可能會影響患者局部的血循環, 并且會造成吻合口血供不充足［6］。

吻合器的操作不當, 可能造成荷包縫合不當或者切割不全, 會導致吻合失敗。但是旋轉過緊就會出現以上情況, 因此醫護人員就要重點關注手術吻合的操作過程, 還要在術前關注患者的身體狀況, 爭取手術一次性成功［7-10］。

總之, 直腸癌前切除術因患者高齡、有糖尿病史、吻合次數多容易引發吻合口瘺, 應該行保護性近端腸造瘺以預防吻合口瘺情況的發生。