全科醫(yī)療團隊健康管理模式用于社區(qū)老年高血壓患者的臨床效果分析

譚永清 廖青 黃素瓊

高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險因素, 目前已成為嚴重影響我國居民身體健康的慢性疾病, 30%～40%的心血管疾病患者的死亡是由高血壓引起, 由高血壓導(dǎo)致的每年新增腦卒中患者高達150萬人次［1］。高血壓病的高致殘率、致死率與發(fā)病率嚴重威脅著我國人民的生活質(zhì)量和生命健康, 同時也增加了衛(wèi)生資源的使用, 已經(jīng)成為全國乃至世界范圍內(nèi)的重大衛(wèi)生問題。目前僅僅依靠醫(yī)院門診治療無法滿足廣大患者的需求, 所以還必須加強社區(qū)醫(yī)療團隊的防治工作［2］, 對患者進行有效的控制與管理, 進而遏制我國高血壓疾病的蔓延。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2016年以來成立全科醫(yī)生團隊, 實施全科醫(yī)療團隊健康管理模式, 對150例社區(qū)老年高血壓患者給予規(guī)范化管理, 取得了較為滿意的臨床效果, 具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月于清溪鎮(zhèn)漁梁圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管轄范圍內(nèi)進行治療管理的150例高血壓患者作為研究對象, 所有研究對象均符合高血壓診斷標準, 其中包括男65例, 女85例, 年齡39～79歲, 平均年齡(59.88±6.79)歲；其中高中文化程度9例, 初中文化程度8例,小學(xué)文化程度127例, 文盲6例；3級高血壓患者4例, 2級高血壓患者38例, 1級高血壓患者108例。排除繼發(fā)性高血壓患者。

1.2 方法 ①全科醫(yī)療團隊的建立：整個團隊由3個全科醫(yī)療小組組成, 每個小組由3～5名成員, 包括全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、全科護士和醫(yī)療服務(wù)人員, 服務(wù)站站長擔(dān)任團隊組長進行團隊工作的統(tǒng)一安排, 統(tǒng)一指揮團隊建設(shè)的總體規(guī)劃。每個團隊對所分配的患者進行規(guī)范的管理, 規(guī)范建立并核實電子健康檔案［3］, 進行規(guī)范化管理。包括門診就診管理, 未服藥患者至少3個月一次面對面隨訪, 每年健康體檢, 并在轄區(qū)內(nèi)定期開展健康知識講座, 進行面對面的患者教育工作,同時進行服藥指導(dǎo)、定期血壓監(jiān)測、心理干預(yù)及運動指導(dǎo)等［4］。②所有患者在東莞市衛(wèi)生系統(tǒng)平臺上建立真實詳細的健康檔案, 進行高血壓規(guī)范化管理, 主要有個人基本信息、既往病史、生活習(xí)慣行為、轉(zhuǎn)檔管理、健康體檢表、高血壓患者管理卡、高血壓分級分層、年度評估表、高血壓患者隨訪表, 包括患者的姓名、聯(lián)系方式、身份證號、患者各項體征(體重、身高、腰圍、心率、右側(cè)血壓及左側(cè)血壓)、患者服藥的依從性、其他輔助檢查方式、生活指導(dǎo)方式(心理調(diào)整、食鹽攝入、運動指導(dǎo)與患者遵醫(yī)行為等)、藥物不良反應(yīng)、患者具體用藥情況及新發(fā)的心腦血管疾病等［5］。③全科醫(yī)療團隊健康管理模式：全科醫(yī)療團隊對所分配的患者給予護理干預(yù)措施, 具體包括用藥干預(yù)(向患者強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的必要性和重要性, 告知患者不可隨意停藥、換藥)、健康知識宣教(每月開展健康知識講座, 向患者及其家屬普及高血壓防治相關(guān)知識)、體重的控制(教會患者腹圍的測量方法, 叮囑患者進行體重控制, 男性患者腹圍應(yīng)≤90 cm, 女性患者腹圍≤85 cm)、減少食鹽攝入(指導(dǎo)患者控制每日食鹽攝入量, 每人攝鹽≤6 g/d)、運動指導(dǎo)(指導(dǎo)患者依據(jù)自己的血壓水平和年齡進行適量運動, 以慢跑、太極拳與散步為宜, 運動強度不可過大, 循序漸進, 以不出現(xiàn)不適為度, 提倡運動的有序性、有度性與持續(xù)性)、飲食指導(dǎo)(指導(dǎo)患者減少脂肪、膽固醇及高熱量食物的攝入, 多食用水果與蔬菜以及豆類)、血壓測量指導(dǎo)(指導(dǎo)患者及其家屬正確的血壓測量方法, 并讓其記錄血壓的動態(tài)變化情況)、腦血管意外與高血壓急癥的預(yù)防(向患者普及腦血管意外與高血壓急癥預(yù)防的相關(guān)知識, 一旦有嘔吐、頭痛、視力模糊、大汗與面色改變等情況出現(xiàn)時保持安靜, 去醫(yī)院求醫(yī))、定期隨訪(每月定期來門診取藥的患者接診時進行隨訪, 未服藥或在外醫(yī)療機構(gòu)服藥的管理患者安排人員進行定期的上門隨訪, 每3個月至少1次, 隨訪時攜帶宣傳資料、隨訪登記本、高血壓健康處方等, 以便隨時記錄患者病情變化, 給予幫助)［6-10］。

1.3 觀察指標 比較患者干預(yù)前后血壓變化情況、治療依從性(體重控制、規(guī)律性用藥、適當(dāng)運動、攝鹽控制)、對高血壓相關(guān)知識(用藥注意事項、高血壓發(fā)病因素、自我保健知識、高血壓危害)掌握情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后血壓變化情況比較 干預(yù)后患者舒張壓為(73.9±7.1)mm Hg, 收縮壓為(134.2±10.8)mm Hg, 低于干預(yù)前的(85.5±8.3)、(158.1±12.0)mm Hg, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 150患者干預(yù)前后血壓變化情況比較, mm Hg)

表1 150患者干預(yù)前后血壓變化情況比較, mm Hg)

注：與干預(yù)前比較, ap＜0.05

時間 舒張壓(mm Hg) 收縮壓(mm Hg)干預(yù)前 85.5±8.3 158.1±12.0干預(yù)后 73.9±7.1a 134.2±10.8a t 13.01 18.13 P 0.000 0.000

2.2 干預(yù)前后治療依從性比較 干預(yù)后患者治療依從性明顯優(yōu)于干預(yù)前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

2.3 干預(yù)后對高血壓相關(guān)知識掌握情況比較 干預(yù)后患者對高血壓相關(guān)知識掌握程度明顯高于干預(yù)前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表2 150例患者干預(yù)前后治療依從性比較［n(%)］

表3 150例患者干預(yù)后對高血壓相關(guān)知識掌握情況比較(n)

3 討論

本研究將全科醫(yī)療團隊健康管理模式應(yīng)用于社區(qū)老年高血壓患者的護理干預(yù)中, 結(jié)果顯示：干預(yù)后患者舒張壓為(73.9±7.1)mm Hg, 收縮壓為(134.2±10.8)mm Hg, 低于干預(yù)前的(85.5±8.3)、(158.1±12.0)mm Hg, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。干預(yù)后患者治療依從性明顯優(yōu)于干預(yù)前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。干預(yù)后患者對高血壓相關(guān)知識掌握程度明顯高于干預(yù)前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。患者能夠自覺對體重進行控制, 按時服藥, 限制食鹽攝入量, 加強體育鍛煉。因而以全科醫(yī)療團隊管理模式規(guī)范管理社區(qū)老年高血壓患者, 能夠進一步密切醫(yī)患關(guān)系, 有效控制患者血壓, 提高患者的高血壓相關(guān)知識水平與治療的依從性, 降低并發(fā)癥發(fā)生率, 有效改善患者生活質(zhì)量。