循證醫學思維在肝膽外科研究生帶教中的應用價值

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(第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院)

一、循證醫學概念

循證醫學(Evidence-based medicine，EBM)是指“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，其核心思想是醫療決策(即病人的處理，治療指南和醫療政策的制定等)應在現有的最好的臨床研究依據基礎上做出，同時也重視結合個人的臨床經驗，目標是讓患者得到最佳治療和最佳臨床獲益。自1992 年，循證醫學工作組在JAMA 上發表論文，提出了循證醫學的概念后，經過20余年的臨床實踐，循證醫學思維已被廣泛接受，并在臨床實踐中被普遍采用。與循證醫學模式向對應的是傳統醫學模式即經驗醫學。經驗醫學需要花費大量的時間積累，從成功與失敗的經歷中總結形成自己的經驗教訓。該模式有兩個缺點，第一需要花費大量的時間積累，第二個人經驗受到客觀個人經歷和主觀觀念的影響，未必完全準確，可能不同醫生會有不同的經驗，甚至完全不同的觀點，如肝膽外科最常見的膽囊結石，多數醫生認為應采用完整膽囊切除術，有部分醫生主張做保膽取石手術，在該問題上，能拿出高級別循證醫學證據，用數據說話，更有說服力。循證醫學模式可以在短時間內從網絡資源獲取大量的全球不同中心的臨床研究結果。

二、如何將循證醫學思維運用在肝膽外科研究生教學中

1.樹立循證醫學思維模式

本科教育多是傳統的灌輸式教學，即將教材內容，基本知識點通過授課形式傳授給學生，對剛入門的醫學生掌握必要的基本理論知識而言是必須經歷的過程，是有效的教學方式。然而，一旦進入研究生階段，就進入了更要級別的醫學學習階段，需要在某個領域更深入的探索研究。醫學技術的快速發展帶動肝膽外科學的飛速發展，包括新的影像診斷技術；新的器械出現如超聲刀、腹腔鏡、機器人；新藥的研發(如靶向藥物，免疫治療藥物等)。這些發展對肝膽疾病的診斷和治療帶來更多的爭論焦點。比如：肝切除的器械選擇，傳統的鉗夾法好還是運用超聲刀更好？分子靶向治療藥物索拉非尼能使哪些病人受益？小肝癌采用手術方法好還是用射頻消融療效好？BCLC分期中晚期肝癌，是否只適合行TACE治療，部分合適病例如采用外科手術與TACE療效對比如何？面對這些臨床實際問題時，傳統醫學往往更注重個人經驗和專家的權威意見，當不同的醫生提出不同的觀點，面臨一個“公說公有理，婆說婆有理”的局面時，循證醫學體現了其優勢。循證醫學要求具備最佳科學研究依據，通過事實和數據為依據獲得結論，更具說服力。

2.將循證醫學思維貫穿整個專科教學中

研究生教學是醫學繼續教學的一部分，具有一定的復雜性和鮮明的特點。需要主動轉變教學觀念，深化教學改革，才能順應醫學發展趨勢，滿足社會需求，更好地服務于患者，更好的培養未來具有辯證思維的臨床醫生。上海東方肝膽外科醫院是一所集醫、教、研為一體的院、所合一的國內唯一的三級甲等肝膽外科專科醫院，每年收治和手術的肝膽外科患者人數居世界首位。本院醫務工作者，除擔任繁雜的臨床工作外，尚需完成大量的科研和教學任務。在整個教學過程中，不管是理論教學還是實踐教學都應該貫徹循證醫學的理念。如在概論教學中講解最新版NCCN(National Comprehensive Cancer Network)肝細胞癌臨床治療指南、以及我國2017版原發性肝癌規范化診治指南等，重點向他們講述指南制定中遵循的循證原則，提高研究生的感性認識，如教學到早期肝癌首選手術切除治療時，帶教老師有意識的列舉早期肝癌手術切除后5年生存率與其他治療措施5年生存率的數據對比，讓學生理解手術切除較其他治療的優勢。又如，在臨床帶教肝切除手術時，可以列舉肝癌行規則性肝切除和局部切除術后復發率的數據，讓學生理解做規則性肝切除較局部切除有更好的療效。通過將循證醫學思維貫穿整個教學過程，促使研究生在成長為未來的臨床醫生過程中始終樹立循證醫學思維。

3.臨床工作中開展問題式教學，進行循證醫學實踐

循證醫學在首先是提出問題，然后是根據問題尋找最佳證據以支持臨床的診斷和治療措施。例如，腸癌肝轉移患者如果肝轉移病灶初始可切除的情況下，是先手術切除轉移灶再輔助化療還是先新輔助化療后再手術好呢？對于這類還存在爭議的臨床實際問題，在研究生教學過程中，我們帶教老師可以拋出問題，不給出帶教老師自己的觀點，讓研究生帶著問題，自己去搜索文獻查閱不同的臨床研究結果，探索循證醫學證據。定期組織由研究生主講的教學活動，讓研究生根據自己找到的文獻證據制作成PPT來演講表達自己的觀點，既可以鍛煉學生的表達演講能力，又可以讓學生形成循證醫學思維，最后帶教老師可以點評并做總結，允許不同的觀點存在，看誰拿出的證據更有說服力，形成百家爭鳴的局面。讓學生群體形成一種自我探索知識的良好氛圍。提高教學質量，促進學科發展。

4.指導研究生進行臨床科研中重視循證醫學思維

經常有學生說，應該怎么找科研方向，怎么挑選有價值的研究課題。其實，在臨床工作中去發現問題，然后去探尋循證醫學證據，如果最后發現該問題在醫學界還沒有形成共識意見或尚有爭論，或者還沒有高級別的循證醫學證據支撐，那么這就是一個很好地臨床研究課題。比如，微血管侵犯(Microvascular invasion，MVI)是近年來肝癌領域研究熱點，既有研究發現肝癌術后病理證實存在MVI陽性的這類患者，更容易復發預后較差。那么，對于這類病人術后聯合索拉菲尼和TACE治療是否能使患者獲益？對于這個問題，目前國內外仍缺乏大規模的隨機對照臨床研究結果，那么這類臨床上需要又沒有形成共識的問題就是很好的臨床研究方向，帶教老師應該有意識的鍛煉研究生在臨床現象中總結歸納發現問題，探索問題、解決問題的能力。

三、結語

循證醫學代表了當前醫學實踐的主流，已經逐漸成為疾病診療和醫療決策的最新思維方式。當今，學科發展越來越依靠全球學者或團隊的協作或共同合作研究，而不是個人的單打獨斗式經驗。“證據”比“經驗”

更具可靠性。循證醫學是求證醫學，是現代醫學的發展方向，必將滲透至肝膽外科學各種疾病的診斷和治療過程中。在研究生教學中實踐循證醫學，使肝膽外科學研究生早日接受先進的理念，建立正確的醫療思維和方式。同時，也應該認識到，通過求證獲得的結論，只能代表現有的最佳依據，隨著時間推移，會不斷出現新的研究結果，我們可以看到每年NCCN指南都會更新就是基于新的循證醫學證據出現，也就是說所謂循證醫學是與時俱進不斷變化、更新和完善的，這樣才能真正領悟和實現循證醫學。