淺談SP與CBL相結合的教學模式在神經內科教學中的應用

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(錦州醫科大學附屬第一醫院神經內科)

為了更好地提高學生分析病情的能力，培養其良好的臨床思維，調動學生對神經內科專業難點學習的積極性和主動性，將“授之以魚”轉變為“授之以漁”，擬探討將“標準化病人(Standardized Patient，SP)”與“病例為基礎的教學模式(Case-Based Learning，CBL)”相結合的新型教學模式應用于神經內科臨床實踐教學工作，以期進一步提升臨床教學效果。

一、研究對象

以錦州醫科大學臨床醫學2015級本科學生某某班為研究對象，隨機選取實驗班和對照班各一個。對照班采用傳統授課方法，實驗班采用“SP+CBL”聯合教學法。

二、方法

(一)傳統授課方法

實驗班和對照班使用的《神經內科學》教材相同。對照班采用傳統理論授課、實踐分組、出科測試的流程。

(二)SP+CBL教學法

實驗班采用SP+CBL聯合教學法，具體實施過程分三個階段。

1.前期準備

(1)建立神經內科SP相關CBL病例庫。根據神經病學實習教學大綱，結合執業醫師考試知識要點，編寫SP相關CBL病例，主要內容包括腦血管疾病、中樞神經系統感染性疾病、周圍神經疾病、脊髓疾病、癲癇、運動障礙病及神經肌肉接頭病等。(2)完善神經內科標準化病人的選擇。從我科室初級職稱以上臨床醫師以及碩士研究生中選取SP培訓對象。SP入選標準為，①熟練掌握神經內科常見病的基本理論、基本技能；②具有一定的表演能力，能將真正病人的反應聲情并茂地表現出來；③具有良好的溝通能力，并愿意接受學生的肢體碰觸。④具有良好的記憶力及注意力，在對醫學生進行培訓時集中注意在學生的操作上，并能在結束后正確地回憶起學生的表現；⑤需要守時、可靠、有彈性，SP的工作時間需根據臨床要求進行調整，不能影響正常教學工作的開展。

2.授課階段開展病例討論

根據標準化病人的癥狀、檢查結果，組織學生對展現的病例進行討論。啟發學生的創新意識，促使學生去思考、去討論，而不是被動地等待教師灌輸標準答案。教學中設立病例討論時間，由教師主導提問，學生主動參與，針對具體病例，運用所學知識，綜合分析，解決疾病的病史采集、查體、診斷，鑒別診斷等臨床問題。教師結合討論結果，梳理重點及難點，強化學生對知識的理解，加速知識的內化。

(三)教學效果評價

在教學結束后，對參加研究的學生進行學習效果評價及能力反饋調查。學習效果評價是指對操作技能、臨床思維和病歷書寫水平的評價。操作技能評價由3位高級職稱教師組成專家小組，評價參加研究的學生神經內科常見疾病問診、檢查、診斷、處理方法和病歷書寫等的情況；臨床思維用理論考試檢測。三方面的考核均采用100分制，最后取平均分。反饋調查是對與學生實際接觸過的SP進行調查，以“滿意、尚可和不滿意”三個層次評價學生的問診、溝通能力。

(四)統計學處理

運用統計學軟件SPSS17.0版對本次研究所得數據進行分析處理，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準為α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

三、結果

(一)學習效果評價

學習效果評價得分由操作技能、臨床思維和病歷書寫三項考試成績平均所得，兩班學生各項考試成績得分及平均分均列在表1中。結果顯示，使用聯合教學法后實驗班的各項考試成績及平均成績均較對照班高，且在統計學上均有顯著性差異(P<0.01)。

(二)反饋調查評價

設計評價學生問診、溝通能力的反饋調查表，調查對象為學生接觸過的SP，且SP要保證對實驗分組是未知的。共發放問卷69人次，收回69人次。結果顯示，對照班中有31%的學生獲得“滿意”肯定，47%的學生被認為能力“尚可”，還有22%的學生被評價為“不滿意”。實驗班中有51%的學生獲得“滿意”，39%的學生被認為能力“尚可”，只有10%的學生被評價為“不滿意”。

四、討論

隨著病人不斷增強的維權及保護隱私的意識，越來越多的病人對醫學生的臨床實踐訓練拒之千里；加之日益緊張的醫患關系和不斷增多的醫療糾紛，多數醫院為了規避不必要的醫療糾紛而舍棄醫學生的臨床操作能力的培訓。如何保證醫學院校的教育質量是醫學教育工作者面臨的一項重要的亟待解決的難題。SP這一概念的提出為上述難題的解決提供了可能。SP是指經過標準化培訓后能夠準確表現患者實際臨床問題的正常人或病人，其作為現代醫學教育的標志，已在全球得到普及與推廣，并被廣泛應用于醫學院的臨床技能教學與評估中。如何充分開發和應用SP技術，進而提高臨床醫學教育水平是醫學教育發展的方向之一。

CBL是基于以問題為基礎的學習模式(Problem-Based Learning，PBL)發展而來的全新教學模式。其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法。要為學生提供模擬臨床環境，幫助學生盡早形成臨床思維；提高學生學習的主動性，充分發揮學生的主體作用，培養學生的自我學習能力和創新能力。CBL教學模式引進入我國10余年間，已經被應用于多學科，多層次的教學活動中，均取得了可喜的教學效果。諸多研究結果顯示：CBL在一定程度上可培養學生的臨床思維能力，比傳統按部就班的臨床教學模式具有優勢，可充分調動學生的學習積極性和主動性，有效提高教學質量。

SP與CBL作為臨床實踐教學的兩種先進方法，經過本次研究的適當搭配，使教學方式更加靈活、生動。教學實驗結果顯示，實驗班學生在操作技能、臨床思維和病歷書寫方面的成績均較對照班有顯著性提高，說明聯合教學法可幫助學生更好地建立良好的臨床思維、掌握教學中的重點難點問題；SP對實驗班學生的問診、溝通能力評價也較對照班有明顯提高，說明聯合教學法可幫助提高學生的溝通能力，為良好的醫患溝通奠定基礎。