食管胃結(jié)合部腺癌122例Siewert分型及臨床病理特征和預(yù)后分析

范偉超，劉愛國

作者單位：安徽濟民腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，安徽 合肥230012

食管胃結(jié)合部腺癌（Adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）是指腫瘤中心處于食管胃結(jié)合部上下5 cm范圍內(nèi)的腺癌，并跨越或接觸食管胃結(jié)合部的一類獨立性疾病，基于世界衛(wèi)生組織（WHO）的這一定義，也包括以往被稱為“賁門癌”。對AEG病人，有效的臨床分期是制定外科治療方案的關(guān)鍵，Siewert 分型以腫瘤中心與食管胃結(jié)合部的距離將AEG分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型，這一分型雖仍存在一定爭議，但在反映AEG部分生物學(xué)特性、特殊解剖學(xué)定位上意義顯著，也是當(dāng)前國際范圍內(nèi)現(xiàn)行的AEG分型方案之一。本研究擬通過回顧性分析方式探究AEG病人的Siewert 分型及臨床病理特征和預(yù)后差異，以期為AEG病人的臨床干預(yù)提供參考依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究安徽濟民腫瘤醫(yī)院2014年9月 至2016年4月 收 治 的122 例AEG 病 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行AEG 根治性切除術(shù)（R0，鏡下無腫瘤），并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為AEG；（2）均為首程治療；（3）無惡性腫瘤病史；（4）研究資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）R0 切除術(shù)后病理證實為非腺癌或鏡下有殘留病灶；（2）合并遠處轉(zhuǎn)移；（3）行聯(lián)合器官切除病人。最終納入122 例，其中男102 例，女20例，年齡范圍24～85 歲，年齡（57.25±14.25）歲；按Siewert 分型分組，其中SiewertⅠ型（遠端食管癌，病灶位于食管胃結(jié)合部上1～5 cm 處）15 例、SiewertⅡ型（賁門癌，病灶位于食管胃結(jié)合部上1 cm 至下2 cm 處）32 例、SiewertⅢ型（賁門下癌，病灶位于食管胃結(jié)合部下2～5 cm 處）75 例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

所有病人均開展手術(shù)治療，手術(shù)方式由醫(yī)者依據(jù)病人病情、家屬、醫(yī)院等綜合制定，包括術(shù)后是否行輔助化療、輔助化療周期等，術(shù)畢（手術(shù)日）應(yīng)用門診復(fù)查、電話隨訪的方式進行術(shù)后隨訪，隨訪截止時間為2019年4月，隨訪終點事件為死亡或失訪，記錄總生存時間（手術(shù)之日至死亡或末次隨訪時間）。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱臨床資料、手術(shù)資料、隨訪資料等統(tǒng)計以下指標(biāo)水平：（1）三組病人一般臨床特征，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤最大直徑、脈管癌栓、腫瘤分化程度、Borrmann分型、腫瘤T分期、腫瘤N分期、腫瘤TNM分期、是否存在軟組織浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度[（病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)/清掃淋巴結(jié)總數(shù)）×100.00%］；（2）治療情況：包括手術(shù)方式、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后輔助化療周期數(shù)等資料；（3）預(yù)后情況：統(tǒng)計三組生存情況，并繪制Kaplan-Meier生存曲線比較三組生存情況；（4）AEG病人預(yù)后的單因素分析：將臨床病理特征、治療情況等因素納入單因素Kaplan-Meier 分析；（4）AEG 病人預(yù)后的多因素COX分析：將臨床病理特征、治療情況等因素納入多因素COX分析模型，明確AEG病人預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

三組性別、年齡、腫瘤直徑、脈管癌栓、腫瘤分化程度、Borrmann分型、腫瘤T分期、腫瘤N 分期、腫瘤TNM 分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P＞

0.05）；但BMI、腫瘤N分期、軟組織浸潤情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其中Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型中BMI＞22.7 kg/m比例顯著高于Siewert Ⅰ型；軟組織浸潤顯著高于SiewertⅠ型（

P＜

0.05）。見表1。

表1 不同Siewert分型食管胃結(jié)合部腺癌122例的臨床病理特征比較/例（%）

2.2 三組治療情況

三組手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后輔助化療比例、術(shù)后輔助化療周期等治療情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P＞

0.05）。見表2。

2.3 預(yù)后情況比較

三組隨訪期間未見失訪病例，SiewertⅠ型、SiewertⅡ型、SiewertⅢ型病人平均生存時 間 分 別 為52 個月（95%

CI

：50～54）、43 個月（95%

CI

：38～48）、39個月（95%

CI

：35～43）；累積生存率分別為75.0%、59.5%、24.1%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=7.843，

P

=0.020）。

2.4 AEG 病人預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示，腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、Borrmann分型、腫瘤T分期、軟組織浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度及術(shù)后輔助化療是Siewert 分型Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型AEG 病人預(yù)后的AEG病人預(yù)后的影響因素。見表3。

2.5 AEG病人預(yù)后的多因素COX分析

將性別（男=1、女=2）、年齡（≤60歲=1、＞60歲=2）、BMI（≤22.7 kg/m=1、＞22.7 kg/m=2）、腫瘤最大直徑（≤4 cm=1、＞4 cm=2）、脈管癌栓（有=1、無=0）、腫瘤分化程度（高分化=1、中分化=2、低分化=3）、Borrmann分型（Ⅰ=1、Ⅱ=2、Ⅲ=3、Ⅳ=4）、腫瘤T分期（T1期=1、T2期=2、T3期=3、T4期=4）、腫瘤N分期（N0期=0、N1期=1、N2期=2、N3期=3）、TNM分期（Ⅰ期=1、Ⅱ期=2、Ⅲ期=3）、軟組織浸潤（是=1、否=0）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（0=0、≤15%=1、＞15%=2）、手術(shù)路徑路徑（經(jīng)左胸后外側(cè)切口=1、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口=2、經(jīng)腹上區(qū)正中切口=3）、淋巴結(jié)清掃數(shù)目（＜16=1、≥16=2）、術(shù)后輔助化療（有=1、無=0）作為協(xié)變量、生存時間為時間、狀態(tài)（死亡為定義事件=1）納入COX回歸分析模型，結(jié)果顯示經(jīng)多因素COX分析，腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、腫瘤T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度療均是AEG 病人預(yù)后的危險因素，術(shù)后輔助化療是AEG病人預(yù)后的保護因素（

P＜

0.05）。見表4。

3 討論

AEG 是發(fā)生于食管胃連接線上下5 cm 范圍內(nèi)的腺癌，主要表現(xiàn)為吞咽阻塞感、體質(zhì)量下降，且多數(shù)病人有長時間的胃食管反流病史。但當(dāng)前AEG的治療方案及預(yù)后仍尚未達成共識。基于理論角度，深入了解AEG 發(fā)病機制、診治方法及預(yù)后相關(guān)因素是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。Siewert 分型則是反映AEG 部分生物學(xué)特性、解剖學(xué)定位的重要分型方式，基于Siewert 分型，Ⅰ型發(fā)生于食管遠端黏膜，通常起源于食管的特異性腸上皮化生區(qū)域，多數(shù)伴有胃食管反流病史，不同于西方國家，亞洲國家一般以Siewert 分型Ⅱ型、Siewert 分型Ⅲ型較為常見，Siewert 分型Ⅰ型則相對罕見，有報道這與亞洲國家人群具相對更低的胃食管反流病發(fā)病率、肥胖癥及更高的幽門螺桿菌感染率密切相關(guān)。

表2 食管胃結(jié)合部腺癌122例治療情況比較

本研究中，三組AEG病人BMI、軟組織浸潤情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其中Ⅱ型、Ⅲ型中BMI＞22.7 kg/m比例顯著高于Ⅰ型；這與既往報道結(jié)論相似，提示Ⅱ型、Ⅲ型AEG病人具更高的肥胖癥發(fā)生率；但軟組織浸潤顯著高于Ⅰ型；提示Ⅱ型、Ⅲ型AEG 病人軟組織浸潤發(fā)生率更高。孫昌裕等報道，不同Siewert分型的AEG 病人軟組織浸潤比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，并指出AEG 病人中SiewertⅠ型更年輕，但本研究中三組病人年齡并無差異。這也提示，不同Siewert分型的AEG 病人的臨床病理特征仍有采集大樣本量后持續(xù)補充及完善。

表3 食管胃結(jié)合部腺癌122例預(yù)后的單因素分析

本研究中三組手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后輔助化療比例、術(shù)后輔助化療周期等治療情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；且SiewertⅠ型、SiewertⅡ型、SiewertⅢ型病人累積生存率分別為75.0%、59.5%、24.1%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示基于治療方案具可比性條件下，AEG病人的生存率可隨分型的位置下移而下降，SiewertⅠ型AEG病人預(yù)后相對更佳，而SiewertⅢ型AEG 病人預(yù)后則相對更差。與既往報道結(jié)論相符。考慮Siewert分型Ⅰ型、Ⅱ型樣本數(shù)量較少，本研究將其與SiewertⅢ型作為整體進一步探究AEG病人預(yù)后的因素影響，結(jié)果顯示腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、腫瘤T分期、腫瘤TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、術(shù)后輔助化療均是AEG 病人預(yù)后的獨立影響因素。Curtis等報道，腫瘤最大直徑越高，病人的總生存期明顯縮短，而且生存率與手術(shù)方式無明顯關(guān)聯(lián)，這與本研究相似。有研究報道，腫瘤分化程度是AEG病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又是AEG病人預(yù)后不良的獨立危險因素之一。

表4 食管胃結(jié)合部腺癌122例預(yù)后的多因素Cox分析

綜上所述，不同Siewert分型的AEG 病人臨床病理特征存在一定差異，其生存率可隨分型的位置下移而下降，并與腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、腫瘤T 分期、腫瘤TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、術(shù)后輔助化療密切相關(guān)。