不同內固定法在治療老年糖尿病患者股骨粗隆間骨折的近遠期效果比較

唐咸敏 李強 趙樹琦 顏登魯 葉俊 劉劍平 張磊

[摘要] 目的 探討不同內固定法在治療老年糖尿病患者股骨粗隆間骨折的近遠期效果。方法 將2012年1月—2016年10月該院骨外科收治的306例老年糖尿病股骨粗隆骨折患者隨機分為DHS組、PFNA組和LCP組，對患者圍術期和住院情況進行評估，髖關節功能進行評價，并對患者采取1～3年的隨訪，評估手術治療效果。結果 PFNA組患者手術時間、術中出血量明顯少于DHS組和LCP組，差異有統計學意義（P<0.05）； DHS組、PFNA組和LCP組患者Harris優良率分別為76.0%、95.3%和78.0%，PFNA組患者功能恢復較好。3組患者的術后不良反應主要為泌尿系感染、褥瘡、患肢深靜脈血栓等。DHS組、PFNA組和LCP組患者術后不良反應發生率分別為6.0%、5.7%和6.0%。隨訪顯示患者傷口全部Ⅰ期愈合，隨訪期間無并發癥發生，無死亡病例。DHS組、PFNA組和LCP組患者治療總有效率分別為78.0%、88.7%和80.0%，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 綜合考慮手術操作、手術風險、并發癥等多方面因素，PFNA具有創傷相對較小，術中出血量，術后療效較好，患者恢復相對較快，是治療老年糖尿病患者股骨粗隆間骨折的有效方法。

[關鍵詞] 內固定法；老年糖尿?。还晒谴致￠g骨折

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）02（b）-0031-03

股骨粗隆間骨折（Femoral Intertrochanteric Fracture，FIF）是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，占全身骨折發病的4%[1-2]。隨著飲食結構的影響并伴隨老齡化趨勢，老年糖尿病新發率逐年上升，大量臨床研究表明，老年糖尿病發生股骨粗隆間骨折的幾率要明顯高于同齡的健康人群，極大程度地影響了老年患者的生活質量[3-5]。目前，股骨粗隆間骨折分為保守治療和手術治療，人工關節置換術和內固定術是主要的手術治療方法，其優缺點不盡相同，但越來越多的學者和醫生傾向于對老年糖尿病患者進行內固定手術進行[6]。該文對該院2012年1月—2016年10月收治的老年糖尿病患者股骨粗隆間骨折患者采用不同內固定法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院骨外科收治的306例老年糖尿病股骨粗隆骨折患者的臨床資料進行分析。其中男185例，女121例；年齡52～73歲，平均年齡（58.5±6.7）歲。所有患者均采取內固定手術。2型糖尿病的診斷標準參照WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準（1999）；所有均通過X 線檢查得以確診。納入標準：①符合股骨粗隆間骨折診斷標準，非陳舊型股骨粗隆間骨折和閉合性骨折；②未合并嚴重代謝性疾病而影響骨折愈合者；③以往沒有同側股骨粗隆部手術史，可影響該次內固定物正常放置者；④未合并已有同側肢體畸形或因腦梗死等引起肢體活動不便者。將患者隨機分為3個組別：100例動力髖螺釘組（DHS），106例股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘組（PFNA）和100例鎖定加壓鋼板組（LCP）。3組患者在年齡、性別、血壓、患側、改良Boyd-Griffin分型、創傷至入院治療、ASA、致傷原因、血糖水平、糖尿病病程，除了糖尿病以外的并發癥等一般情況差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者的診斷治療方法均取得患者及家屬知情同意，均經院內倫理委員會同意。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理 術前對患者腎功能、血糖、肝功能、凝血功能等進行血液學檢查；心電圖、胸透、患肢 X 線檢查等；嚴密監測血糖，使血糖控制在正常范圍。

1.2.2 手術方法 ①DHS內固定：硬膜外麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床，C臂X光機透視定位。術區常規消毒，鋪無菌巾。于大粗隆外側做一約10 cm的切口，剝離并顯露大轉子和下方股骨外側面。牽引下復位骨折，在大轉子頂點下方約3 cm水平，采用135°導針角度定位器，選外側皮質前后位中點，導針打入，選擇合適長度的粗螺紋釘，將三聯擴孔器鉆孔擴槽至測量長度再擰入合適長度的DHS螺釘，置入合適長度的鋼板擰入其螺絲釘及加壓螺釘加壓。常規沖洗傷口、放置引流管，逐層關閉縫合切口。②PFNA內固定：患者取仰臥位，健側肢體外展，使患肢與軀干保持月15°內收并固定。于股骨大粗隆頂點上4 cm處向近端行4 cm切口，鈍性分開部分臀中肌肌纖維，手觸及并暴露大粗隆頂端，于頂端前內側1/3近梨狀窩處空心錐開口，透視下沿股骨頸縱軸將1枚導針平行置入股骨頸至股骨頭軟骨下方約1 cm處，在C型臂X線機透視正位導針在股骨頸中心。透視見位置滿意，沿導針擴孔，置入螺旋刀片至股骨頭關節面下約1 cm處，髓內釘遠端用1枚鎖釘固定，沖洗、放置引流管，逐層關閉縫合切口。③LCP內固定：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側墊高約25°。采用外側切口，于股骨大粗隆下縱行切開，根據骨折選擇切口長度，依次切開皮膚及皮下組織，分離股外側肌及闊筋膜張肌，逐步分離顯露股骨大小粗隆及小粗隆下。選擇合適鋼板放置于粗隆下，通過鋼板近端3個呈“品”字形排列的螺孔置入3枚帶螺紋導針，C型臂X線機下觀察導針位置滿意后置入空心鉆限制器，順導針鉆孔，然后選擇合適長度鎖定釘固定，螺釘遠端位于股骨頭軟骨下5 mm。遠端使用4枚鎖定螺釘固定再次透視確定鎖定螺釘與鋼板位置滿意，沖洗、放置引流管，縫合切口。

1.2.3 術后處理 ①術后常規靜脈應用抗生素和奧美拉唑或泮托拉唑5 d；②每日監測三餐前后及睡前血糖值；③24 h后低分子肝素鈣抗凝治療；④術后 1、3和5 d 復查血常規。

1.3 療效評估指標

1.3.1 對患者圍術期和住院情況進行評估 包括手術時間、圍手術期失血量、隱性失血量、顯性失血量、輸血量、術中透視時間、術后引流量、術后清醒時間、下床負重時間、刀口脂肪液化、術后是否出現酮癥酸中毒、低血糖等急性糖代謝紊亂和住院時間。

1.3.2 髖關節功能評價標準 采用 Harris 法評分，療效標準：優≥90 分，良 80～89 分，中 70～79 分，差<70 分。

1.3.3 療效評價標準 術后隨訪，隨訪時間術后1～3年，對患者骨痂生長情況、骨折愈合時間、術后髖關節功能評價。療效分為優、良、可和差4級。①優：骨折愈合良好，行走正常，患髖關節活動恢復到傷前狀況；②良：骨折愈合良好，行走基本正常，患髖關節活動基本恢復到傷前狀況；③可：骨折愈合，但出現輕度髖內翻，行走不便，患髖關節活動受限，有時會出現疼痛；④差：骨折愈合但發生髖內翻畸形愈合，行走困難，患髖關節外展明顯受限?？傆行?（優+良）/總例數×100.0%。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術情況比較分析

治療后，3組患者的手術時間兩兩相比差異有統計學意義（P<0.05）；PFNA組患者術中出血量明顯少于DHS組和LCP組差異有統計學意義（P<0.05）；3組患者的臥床時間為23 d左右，差異無統計學意義；DHS組、PFNA組和LCP組患者Harris優良率分別為76.0%、95.3%和78.0%，PFNA組患者功能恢復較好。

2.2 3組患者術后不良反應分析

3組患者的術后不良反應主要為泌尿系感染、褥瘡、患肢深靜脈血栓等。DHS組、PFNA組和LCP組患者術后不良反應發生率分別為6.0%、5.7%和6.0%。

2.3 3組患者隨訪結果分析

患者傷口全部Ⅰ期愈合，隨訪期間無并發癥發生，無死亡病例。DHS組、PFNA組和LCP組患者骨折愈合良好，行走正常患者所占比例分別為34.0%、42.4%和37.0%，3組患者治療總有效率分別為78.0%、88.7%和80.0%，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

糖尿病是一種以血糖水平增高為主要特征的慢性代謝性疾病，不僅存在糖、蛋白質、脂肪三大營養物質的代謝紊亂，還可以引起骨代謝異常，使骨量減少、骨強度降低，因此老年糖尿病發生股骨粗隆間骨折的幾率要明顯高于同齡的健康人群。

股骨粗隆間骨折分為保守治療和手術治療，前者主要包括牽引、外固定制動、外敷中草藥等，但患者需長期臥床，極易引起墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓、切口及泌尿系感染等并發癥，并且死亡率高達15%～20%。過去老年糖尿病視為外科手術禁忌證[7]，近年來隨著內外科技術和麻醉水平的提高，糖尿病已不是外科手術的絕對禁忌證。目前DHS、PFNA、LCP等內固定手術已廣泛應用于糖尿病骨折患者，旨在減少并發癥，使患者早期下地負重行走，提高生活質量，降低死亡率。但各個手術治療法均存在明顯的優缺點及適應證，而截止目前，對于合并有糖尿病的老年粗隆間骨折患者的治療手段，如何選擇合適術式，臨床并未達成統一的共識。因此，對老年髖部骨折合并糖尿病患者進行綜合評估并選擇有效的個體化治療是具有較現實的臨床意義。

DHS通過術中加壓拉力螺釘可在套筒的配合下向下擰入，是拉力螺釘滑移至外上方，使骨折斷端達到最大程度的靠近，達到解剖復位的目的，對于骨質疏松的患者而言，拉力螺釘也可以有較強的內固定作用。但是采取此種固定法，可能導致小粗隆內側由于喪失穩定性易發生髖內翻，股骨頭頸部在旋轉過程中也會對拉力螺釘造成切割，鋼板斷裂等[8]。PFNA 為目前治療股骨粗隆間骨折使用最為廣泛的手術方式，PFNA 操作無需顯露骨折即可達到滿意固定，減少了手術操作對骨折斷端血腫及骨膜血運的破壞[9]。PFNA 憑借螺旋刀片鎖定代替了螺釘的固定，在置入還未鎖定的螺旋刀片時會自行旋入骨質內部，既符合生物力學原理，又遵循微創原則，并保證骨質在填充和擠壓程度上獲得較好的效果。LCP近端結構可避免鎖定螺釘的松動，同時還具有優良的抗剪切、抗壓、抗彎及抗張能力，可有效控制軸向對位和旋轉，但在固定強度上稍弱于髓內系統。

該研究對2012年1月—2016年10月該院骨外科收治的老年糖尿病股骨粗隆骨折患者采用DHS、PFNA和LCP治療。結果顯示PFNA組患者手術時間、術中出血量明顯少于DHS組和LCP組，差異有統計學意義（P<0.05），患者 Harris優良率為95.3%，患者功能恢復較好；術后不良反應發生率為5.7%。

綜上所述，綜合考慮手術操作、手術風險、并發癥等多方面因素，PFNA具有創傷相對較小，術中出血量，術后療效較好，患者恢復相對較快。

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（收稿日期：2017-11-18）