主動性篩查預防重癥監護病房VRE醫院內傳播與感染的系統評價

彭凈 劉潔玲 邢凡凡 葉海燕 戴貴劍 陽晉（通訊作者）

(香港大學深圳醫院臨床微生物及感染控制科 廣東 深圳 518000)

耐萬古霉素腸球菌(Vancomycin-Resistant Enterococci，VRE)為目前醫院感染的重要病原菌，其感染多發生在有嚴重基礎疾病、免疫缺陷、使用廣譜抗生素等情況下，呈現復雜性、難治性等特點，臨床預后差。一項meta分析對這些影響的強度進行闡明[1]，納入9項研究共計1614例腸球菌血流感染，其中42%的感染由VRE所致，與對萬古霉素敏感的腸球菌分離株的患者相比，受VRE感染患者的死亡率更高。在病房內，VRE定植負擔或定植患者比例的升高是VRE傳播的重要影響因素[2][3]，一項納入1039例收治入普通內科病房患者的回顧性研究表明[4]，VRE的定植率從入院時的3.8%增加到住院期間的32%；其中60%的VRE分離株是相同的菌株。

主動性篩查可及時發現VRE定植者，從而及時對其進行隔離并實施相應預防控制措施，以預防VRE在醫院內傳播及暴發流行。但目前對主動性篩查阻斷VRE醫院內傳播及感染的有效性尚存在分歧：主張主動性篩查和采取積極感染控制措施/隔離的學者認為定植患者主要代表未被識別的人群，他們是未經檢查的感染源，一旦定植患者比例達到一個閾值可能導致VRE感染風險增大，而抗菌治療對此的效果是極其有限的；反對主動性篩查的學者認為主動性篩查能夠降低多重耐藥菌醫院內傳播及感染的作用到底有多大尚缺少證據支持，他們認為做好手衛生、環境清潔消毒、物品專用、合理使用抗菌藥物等措施更為重要，否則主動性篩查并不會降低多重耐藥醫院感染率，只是增加醫院人力、物力及財力支出。因此，本研究通過運用循證醫學原理及方法，對現有文獻進行系統評價，以科學回答這一問題。

1.資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 試驗設計類型 主動性篩查預防重癥監護病房VRE醫院內傳播及感染的所有隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，受語種限制，語言設定為中文、英文。

1.1.2 研究對象 所有入住ICU時間大于72h患者。

1.1.3 試驗干預措施 試驗組行主動性篩查+接觸隔離措施，對照組無篩查+標準預防措施。主動性篩查方法為直腸拭子篩查培養VRE。

1.1.4 結果判定指標

（l）療效指標：VRE醫院內攜帶或感染率(以每1000病人日平均醫院內VRE攜帶或感染事件發生頻次數進行計算)。

（2）安全性指標：主動性篩查對ICU患者可能存在的不良反應。

1.2 臨床試驗的文獻檢索

檢索醫學相關數據庫（包括PubMed，EMBASE，Cochrane系統評價數據庫，CBMdisc等，年限：1995—2017）。

1.3 納入文獻的篩選

文獻資料的篩選按初篩、閱讀全文及與作者聯系（必要時）三步進行，對符合納入標準的文獻進行系統評價。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane評價員handbook[5]和英國評價與推廣中心推薦的質量評分方法，對納入研究的方法學質量進行評價。根據隨機方法、分配隱藏、盲法的實施及失訪分析是否使用或充分程度分為A、B、C 三級，即分別為低度偏倚（A級）、中度偏倚（B級）、高度偏倚（C級）。

1.5 資料提取

兩名不同的評價者根據Cochrane 協作網推薦的資料提取表，分別評價納入文獻的質量并對相關資料進行提取，意見不一致時，通過協商或征求第三方的意見解決。

1.6 統計分析

采用RevMan4.2統計軟件對資料進行統計分析。選擇χ2檢驗對各組間統計學異質性進行分析。根據可能對結局產生影響的因素及納入研究的數量及樣本量差異進行敏感性分析、亞組分析及發表性偏倚評估。

2.結果

2.1 納入文獻的特征

2.1.1 資料收集與研究類型 經計算機檢索相關數據庫，共檢出461篇相關文獻。經初篩、閱讀全文，排除非臨床試驗及不符合本研究納入標準文獻，最后納入1篇RCT文獻[6]。發表語種為英文。詳細篩選過程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.1.2 研究對象 納入的1篇RCT以入ICU時間≥72h重癥患者為研究對象，樣本數共計3488例。

2.1.3 干預措施 試驗組行主動性篩查+接觸隔離措施，對照組行無篩查+標準預防措施。

2.1.4 療效判定 結果判斷指標為醫院內VRE攜帶或感染率(以每1000病人日平均醫院內VRE攜帶或感染事件發生頻次進行計算)。

2.2 納入試驗的方法學質量

納入的1篇RCT描述了隨機分配的方法，介紹了失訪、丟失、退出病例，未具體描述分配隱藏，亦未實施盲法，質量等級評為C級。

2.3 統計分析結果

2.3.1 主動性篩查預防ICU患者醫院內VRE攜帶或感染率分析 采用合并納入研究中不同ICU亞群干預階段（試驗組）及基線階段（對照組）兩組數據的方法進行比較及統計，結果顯示，試驗組和對照組ICU醫院內平均VRE攜帶或感染率分別為66.7/1000病人日數， 52.8/1000病人日數（P＜0.001），兩組差異有統計學意義（感染率試驗組高于對照組）（見表）。

表 主動性篩查預防ICU患者醫院內VRE攜帶或感染率統計表

2.4 敏感性分析、亞組分析及發表偏倚評估

由于納入本研究分析的文獻數目有限，故未對其進行敏感性分析、亞組分析及發表性偏倚評估。

2.5 安全性評估

納入的1篇RCT未報道主動性篩查與ICU患者相關的安全性問題。

3.討論

主動性篩查的基本原理是在所有患者（有癥狀或無癥狀攜帶者）中識別出多重耐藥菌患者，以針對性地加強控制。由于現有相關研究所選用的干預措施設計和患者人群不同等原因，主動性篩查是否可以降低VRE醫院內攜帶及感染率目前仍存在爭議[6-10]，故目前就是否對重癥監護室VRE患者進行主動性篩查，以及主動性篩查實施時具體事項的解決方案尚未達成共識，本研究旨在運用循證醫學理論及方法，對現有文獻進行綜合分析,以解除學術分歧，探尋更有效的預防重癥監護室VRE醫院內傳播及感染的措施。

隨機對照試驗是在人群中進行的前瞻性、用于評估醫學干預措施效果的實驗性對照研究，是目前評估醫學干預措施效果最嚴謹、最可靠的科學方法。本系統評價嚴格以隨機對照試驗作為納入標準，在此基礎上排除大量非隨機對照試驗，增加了研究結果的科學性。本系統評價結果顯示，與對照組相比，尚缺乏充足證據證明在ICU患者中實施主動性篩查可降低VRE醫院內攜帶及感染率，分析原因，納入的隨機對照試驗提及，試驗組中觀察到的醫務人員手衛生依從率并不足夠，提示醫務人員手衛生依從性的重要性，這與Derde研究[10]的結果相符，另監測樣本被集中送至一個中心進行檢測，平均需5.2日得到培養結果，期間可能影響對陽性患者及時實施接觸隔離，從而影響試驗結果的準確性；納入文獻未報道重癥患者與主動性篩查相關的不良反應，提示主動性篩查對ICU患者尚屬安全。

由于納入本研究的文獻有限，納入的一個研究僅介紹了隨機分配方法，描述了失訪、丟失、退出病例，但未具體描述分配隱藏及實施盲法，故納入試驗的方法學質量并不太高，另外，受納入研究數目的限制，我們亦難以繪制漏斗圖對納入文獻的發表性偏倚進行評價，這使本系統評價結果的代表性和可靠程度相對受限，故對本研究結果的解釋需持謹慎態度，今后需設計更多的高質量臨床試驗進一步驗證評價。對以后開展的相關研究建議如下：嚴密制定納入標準，以主動性篩查+接觸隔離作為試驗組，干預前對醫務人員重點培訓；在研究設計和實施中真正做到隨機分組和分配隱藏；盡量做到有效盲法，減少導致各種偏倚（選擇性偏倚、實施偏倚、測量性偏倚）的可能性。