負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)在急診治療四肢嚴(yán)重毀損創(chuàng)面的臨床療效分析

顏寧鐘 劉雄（通訊作者）李兵 鄧海霞 藍(lán)洲

（1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū) 廣西 南寧 530023）

（2廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西 南寧 530001）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）作為一種新式引流方法，近年來(lái)被廣泛運(yùn)用于臨床，對(duì)嚴(yán)重或復(fù)雜的創(chuàng)面損傷優(yōu)勢(shì)明顯[1-2]。在臨床上經(jīng)常能見(jiàn)到嚴(yán)重創(chuàng)面損傷的患者在治療過(guò)程中由于耽誤病情或處理方法不當(dāng)?shù)雀鞣N原因錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致創(chuàng)面周圍并發(fā)嚴(yán)重感染，甚至致使肌腱、韌帶、血管關(guān)節(jié)囊外露而造成更大的損傷。以往我們對(duì)四肢嚴(yán)重創(chuàng)面損傷的患者多采用長(zhǎng)期換藥保持創(chuàng)面新鮮干凈然后擇期植皮或皮瓣以修復(fù)損傷，然而此方法弊端較多：治療過(guò)程繁瑣、治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、易感染等。現(xiàn)將我院2016年5月—2018年5月我急診收治的68例四肢嚴(yán)重創(chuàng)面損傷者報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年5月—2018年5月由我院急診收住院治療的四肢嚴(yán)重毀損創(chuàng)面的患者68例，男性43例，女性25例；年齡16～51歲，平均（30.4±2.5）歲；病程10h～3個(gè)月，平均（1.3±0.4）個(gè)月。其中，燒傷燙傷18例，車禍傷34例，糖尿病足10例，電擊6例。另外上肢損傷19例，下肢損傷29例，合并上下肢損傷20例。所有患者住院前給予簡(jiǎn)單包扎均未進(jìn)行系統(tǒng)處理。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）術(shù)者根據(jù)患者損傷部位擺好體位后予以局麻或硬膜外麻醉，然后對(duì)創(chuàng)面仔細(xì)消毒兩遍后鋪巾，上氣壓止血帶，壓力為50kpa，充分顯露術(shù)野，盡可能徹底地清理創(chuàng)面、壞死組織及殘留異物，將創(chuàng)面清理干凈后，開(kāi)始修復(fù)重要的神經(jīng)、血管、肌腱，然后生理鹽水及雙氧水多次反復(fù)沖洗創(chuàng)面感染部位直至創(chuàng)面無(wú)膿液分泌，最后仔細(xì)檢查創(chuàng)口及組織，開(kāi)放腔隙，保護(hù)周圍血液循環(huán)。（2）仔細(xì)清理完創(chuàng)面后術(shù)者選擇適宜的VSD敷料不宜過(guò)大或過(guò)小，能將創(chuàng)面充分覆蓋即可，待敷料與創(chuàng)口邊緣皮膚重合后用絲線進(jìn)行縫合，縫合時(shí)不宜過(guò)密以能穩(wěn)定敷料不至滑脫為宜，盡可能不留下壞死腔隙。縫合完畢后放置引流管，放置引流管時(shí)應(yīng)以方便引流管的密封為原則，然后連接負(fù)壓吸引器，如果當(dāng)植入的VSD敷料呈現(xiàn)出明顯壓扁狀態(tài)且薄膜下無(wú)液、氣體聚集時(shí)表明連接成功，此時(shí)整個(gè)裝置呈負(fù)壓狀態(tài)。整個(gè)裝置至少必須連接一根引流管且其周圍的敷料應(yīng)當(dāng)不超過(guò)4cm，如果損傷過(guò)重創(chuàng)面太大，可考慮多塊相聯(lián)，將多個(gè)引流管進(jìn)行有效串聯(lián)，這樣可以盡量減少引流管的數(shù)量。放置完引流管后將生物半透膜平鋪于創(chuàng)面外側(cè)4cm左右處，目的在于時(shí)創(chuàng)面及周圍部位保持清潔干燥及封閉。將負(fù)壓調(diào)節(jié)在40～50kPa。（3）術(shù)后密切觀察術(shù)后并保持負(fù)壓引流狀態(tài)5～7天后將敷料清除。倘若患者創(chuàng)口面積無(wú)明顯縮小反而擴(kuò)大或創(chuàng)口分泌大量膿液，應(yīng)當(dāng)立即再次手術(shù)更換無(wú)菌敷料，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理直至創(chuàng)口面積大幅縮小、術(shù)口炎性分泌物減少、局部出現(xiàn)新鮮肉芽組織后根據(jù)患者體質(zhì)及檢查結(jié)果進(jìn)行植皮或皮瓣，術(shù)后常規(guī)予以抗感染等對(duì)癥支持治療。（4）對(duì)照組給予以常規(guī)清創(chuàng)換藥，清創(chuàng)時(shí)盡可能將損傷的神經(jīng)、血管、肌腱等進(jìn)行修補(bǔ)或重建。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

治療4周后，觀察其創(chuàng)面愈合情況，有無(wú)肉芽組織長(zhǎng)出，有無(wú)炎性分泌物，以治療后創(chuàng)面面積、換藥次數(shù)、住院天數(shù)、創(chuàng)面治療總有效率作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)所得數(shù)據(jù)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)分析，取P＜0.05為差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。

2.結(jié)果

2.1 觀察組中治療后創(chuàng)面面積、換藥次數(shù)及住院天數(shù)（見(jiàn)表1）均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05,兩組差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 觀察組的治療后總有效率明顯高于對(duì)照組（見(jiàn)表2），P＜0.05,兩組差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組臨床治療后總有效率比較

3.討論

四肢嚴(yán)重創(chuàng)面損傷是外科的一大難題，治療效果往往不佳，嚴(yán)重者甚至可能面臨截肢的后果[4-5]。VSD面世以前對(duì)四肢嚴(yán)重創(chuàng)面損傷的治療方法主要是對(duì)創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間頻繁換藥直至創(chuàng)面縮小后再進(jìn)行局部植皮或皮瓣手術(shù)，術(shù)后再持續(xù)換藥。這種治療方法具有很大的局限性及盲目性，治療病程長(zhǎng)，頻繁換藥還會(huì)阻礙肉芽組織生長(zhǎng)，很容易感染且難以控制加重創(chuàng)面損傷，不僅增加了患者的痛苦，治療效果也常常不佳，更重要的是倘若合并神經(jīng)、血管、骨質(zhì)外露時(shí)采用換藥治療治療可能由于時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成組織壞死。而采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移治療時(shí)容易破壞周圍正常組織，且術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)很高，手術(shù)過(guò)程相對(duì)繁瑣復(fù)雜，治療費(fèi)用較高。

四肢嚴(yán)重創(chuàng)面損傷患者一般需先對(duì)局部創(chuàng)面進(jìn)行清理，待創(chuàng)面情況得到控制后方能再行二期植皮術(shù)或皮瓣修復(fù)術(shù)，其目的在于減輕患者痛楚、降低手術(shù)難度系數(shù)及風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此急診在如何有效處理四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)面患者中顯得尤為重要。VSD應(yīng)用于臨床的成功案例最早1996年由德國(guó)率先報(bào)導(dǎo)[7]，此后，VSD便開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床并得到了廣泛認(rèn)可，現(xiàn)已取代傳統(tǒng)治療方法成為一項(xiàng)不可多得的新技術(shù)。VSD 的優(yōu)勢(shì)主要在于：（1）置入VSD負(fù)壓裝置后會(huì)很快將損傷后大大小小的腔隙閉合，這樣一來(lái)就能有效阻斷炎性組織間隙液或壞死的組織膿液聚集，實(shí)現(xiàn)充分引流。（2）生物薄膜的自身的阻斷特性將原本的開(kāi)放性創(chuàng)面密閉，形成一個(gè)完全封閉的厭氧環(huán)境，從而阻斷創(chuàng)口細(xì)菌感染[8]。（3）VSD負(fù)壓引流裝置帶來(lái)的強(qiáng)負(fù)壓可以從跟本上改善甚至修復(fù)局部血液循環(huán)從而避免水腫。（4）使用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面后可以盡量減少外露面積能夠有效處理感染后的創(chuàng)傷傷口，而且能夠盡可能高效減少感染組織內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，從而促使新鮮肉芽組織能夠快速呈對(duì)數(shù)生長(zhǎng)，最終促進(jìn)傷口愈合。同時(shí)肉芽組織能夠直接覆蓋，通過(guò)植皮手術(shù)也可覆蓋，因此使用VSD敷料進(jìn)行覆蓋，能夠部分替代皮瓣轉(zhuǎn)移，可以說(shuō)一定程度上有效降低了后續(xù)手術(shù)的難度系數(shù)及風(fēng)險(xiǎn)，減少了治療費(fèi)用。（5）毀損創(chuàng)面植入VSD后無(wú)需每日頻繁換藥，一定程度上大大減少了患者的痛苦與不便，同時(shí)還有利于護(hù)士護(hù)理。

綜上所述，應(yīng)用VCD在急診治療四肢嚴(yán)重毀損創(chuàng)面損傷療效顯著，大幅度提高愈合時(shí)間，節(jié)省耗材及費(fèi)用，值得大力推廣。