老年股骨頸骨折圍手術期FTS應用結合中藥治療的臨床研究

豐哲 鄒環球 (通訊作者) 彭聰聰 蘇波 莫堅

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 廣西 南寧 530011）

老年股骨頸骨折患者由于基礎疾病多，年齡大、身體機能減退，恢復能力差，術后易出現多種并發癥[1]，故圍手術期的相關治療尤為重要。近年來，我院骨科將加速康復外科理論和中醫理論應用于高齡股骨頸骨折患者圍手術期治療，療效顯著，現報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

納入研究的患者均來自我院2015年12月—2017年12月骨關節科股骨頸骨折行髖關節置換手術的住院患者，通過征求患者及家屬意見后，確定自愿參與此次研究，簽訂治療知情同意書，試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照[2]《實用骨科學》第四版（1）有明確的外傷史。（2）癥狀：髖部腫痛、活動障礙。（3）體征：輕度屈髖屈膝及外旋畸形，腫脹不明顯，可見異?；顒?，可聞及骨擦音，縱軸叩擊痛陽性。（4）X線檢查示：股骨頸骨折。

1.2.2 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》中癥候診斷標準。按照中醫癥候分類，選取屬于氣滯血瘀型的病人，主要癥候:患處刺痛，痛有定處，痛處拒按，夜間痛甚；局部關節功能活動受限；舌苔薄白，舌質紫暗，脈弦緊，或脈澀[3]。

1.3 納入標準

（1）符合上述西醫及中醫癥候診斷標準的患者。（2）年齡在65歲以上的老年人，男女不限。（3）全身情況能夠耐受手術并同意接受本方案治療的患者。（4）對本研究知情同意并承諾能配合完成治療的整個過程的患者。

1.4 排除標準

（1）屬于病理性骨折的患者。（2）有嚴重精神疾病的患者。（3）有過敏史患者。（4）不同意治療方案，不能耐受手術，有手術禁忌癥的患者。

1.5 脫落標準

（1）研究者決定退出。（2）未配合完成治療過程的患者。（3）治療過程出現嚴重不良過敏及不良事件者。（4）受試者決定退出。（5）患者中途要求退出研究的患者。（6）受試者雖未退出試驗，但不在配合研究而失訪者。凡滿足任意一點者，均列為脫落病例。

2.研究方法

2.1 病例的一般資料

本研究按照上述標準共納入113例，在研究過程中由于各種原因脫落、丟失8例，最終完成研究患者105例，共有83例患有基礎疾病，其中糖尿病26例，高血壓 31，冠心病9例，慢性支氣管炎17例。治療組：糖尿病13例，高血壓16例，冠心病4例，慢性支氣管炎9例；對照組：糖尿病13例，高血壓15例,冠心病5例，慢性支氣管炎8例。兩組患者的一般資料進行統計學分析，性別采用卡方檢驗，年齡采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗結果均為P＞0.05,無統計學意義，具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者性別、年齡資料之間的比較（n,±s）

表1 兩組患者性別、年齡資料之間的比較（n,±s）

注：兩組之間的比較經t檢驗（P＞0.05），無統計學意義。

組別 例數（n）男 女年齡（歲）治療組53 23 30 73.6±6.869對照組 52 21 31 74.2±6.756

2.1.1 二組患者基礎疾病間的比較 兩組患者基礎疾病資料進行統計分析，采用行列卡方檢驗得出，P＞0.05,無統計學意義，具有可比性。（見表2）

表2 兩組患者基礎疾病之間的比較

2.2 治療方法

2.2.1 術前準備 （1）入院后根據患者病情行相應牽引術，合并有內科疾病者，請相關科室會診，控制好內科疾病。（2）完善術前相關檢查。（3）簽署手術知情同意書，擇期手術。

2.2.2 治療組 圍手術期處理方法（1）中藥干預措施：簽署（內服中藥知情同意書）后，入院第二天起分別予身痛逐瘀湯加味煎湯口服，150ml/次，2次/日，早、晚飯后半小時服用，直至患者出院。（2）FTS處理措施：①心理宣教，②疼痛管理：入院時即給予疼痛評分，分時段給予患者口服塞來昔布膠囊200mg/次，2次/日，早、晚飯后半小時服用，直至術后患者VAS疼痛評分＜4停用。③出血管理：術前10分鐘靜滴10mg/kg氨甲環酸，15分鐘滴完。術后1天局部手術傷口放置冰袋外敷20分鐘，2次/天，至術后第3天停止。④術中保溫：控制手術室內的溫度在23～25℃，濕度控制在40～60%之間；盡量減少不必要的皮膚暴露；對術中輸注的血液及液體加溫，保持輸入液體溫度在30℃左右。⑤術后康復訓練：術后1天囑患者踝關節的跖屈、背伸鍛煉及臀部肌肉的收縮訓練，術后2天囑患者行雙手牽拉骨牽引架訓練，利用雙上肢及腰腹力量使臀部抬離床面約2～3cm，術后4天囑患者適當增加被動鍛煉如髖關節外旋、屈伸運動，術后1周可囑患者適當床旁體位變換訓練，指導患者由臥位逐漸向下地水平轉移練習。

2.2.3 對照組 圍手術期處理方法：（1）入院常規宣教。（2）給予適當的鎮痛處理。（3）術中不使用氨甲環酸，術后手術傷口不使用冰袋外敷。（4）術中給予常規保溫。（5）術后3天指導患者行踝膝等關節的功能鍛煉，術后5天指導患者行髖關節屈伸鍛煉。

2.2.4 手術方式及步驟 手術方式：治療組、對照組均采用微創改良SuperPATH入路。手術步驟：取側臥位，使骨盆垂直手術臺固定，髖關節屈曲45°沿大腿縱軸在大轉子頂為中心處切開皮膚，經大轉子向股骨干近端、遠端延伸，直切口長度8～10cm。 切開髂脛束，鈍性分離臀大肌，暴露關節囊及外旋肌群，緊貼大轉子切斷梨狀肌、T型切開關節囊，閉孔內肌及上下孖肌，牽拉時注意保護坐骨神經。暴露骨折端，取出股骨頭，修整股骨距，先置髖臼后置股骨柄，復位后修復關節囊逐層縫合,術畢。

2.2.5 藥品來源 （1）身痛逐瘀湯加味煎劑由我院中藥房提供。（2）塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，批文文號：國藥準字J20120063）由我院西藥房提供。

2.4 療效評價方法

（1）髖關節功能的評分：運用Harris髖關節功能評分表進行評分。（2）VAS視覺模擬疼痛評分：本研究使用的VAS評分卡由中華醫學疼痛學會監制，根據疼痛視覺模擬標尺法(VAS)對研究過程不同階段的疼痛程度進行觀測記錄。

2.5 統計學處理方法

本研究所得試驗數據，采用SPSS17.0數據統計軟件進行統計分析，在對所得數據進行分析前，先對數據進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態分布的計量資料用“±s”表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3.結果

3.1 兩組患者術后療效比較

3.1.1 兩組患者平均住院時間的比較 治療組與對照組住院時間比較，經兩獨立樣本t檢驗得出（P＜0.05），說明治療組患者在平均住院時間上優于對照組，能有效縮短住院時間，加速康復進程。（見表3）

表3 兩組患者平均住院時間的比較（n,±s）

表3 兩組患者平均住院時間的比較（n,±s）

注：兩組比較經t檢驗，（P＜0.05），有統計學意義。

組別 例數（n）住院時間 平均住院時間治療組 53 11～16 14.80±1.788對照組 52 15～24 20.63±2.697

3.1.2 兩組患者術后1個月Harris 髖關節功能評分的比較

兩組患者術后1個月Harris評分，優、良、可、差的等級資料比較，治療組優29例，良15例，可6例，差3例，總優良率83%；對照組優20例，良11例，可17例，差4例，總優良率59.6%；兩組等級資料結果經秩和檢驗P＜0.05，有統計學意義，說明在術后1個月，治療組髖關節功能恢復優于對照組。（見表4）

表4 兩組患者術后 1個月Harris 功能評分的比較

3.1.3 兩組患者術后 VAS 評分的比較 兩組間比較：在術后1天、1周、1個月VAS評分之間比較，經t檢驗得出，術后1天P＞0.05，無統計學意義，說明兩組患者術后1天疼痛相當。術后1周P＜0.05，有統計學意義，說明治療組患者在術后1周疼痛減輕上優于對照組。術后1月P＞0.05，無統計學意義，說明兩組患者術后1月疼痛減輕方面療效相當。（見表5）

表5 兩組患者術后 VAS 評分的比較(n,±s)

表5 兩組患者術后 VAS 評分的比較(n,±s)

注：“* ”術后1天兩組比較（P＞0.05），無統計學意義；“**”術后1 周兩組比較（P＜0.05），有統計學意義；“***”術后 1月兩組比較（P＞0.05），無統計學意義。

組別 例數（n）術后第 1 天 術后 1 周 術后 1 個月治療組 53 7.80±0.790* 3.83±0.567** 1.23±0.467***對照組 52 7.90±0.687 4.43±0.737 1.43±0.767

3.1.4 兩組患者術后并發癥的比較 兩組患者術后并發癥的情況，治療組：切口感染1例，深靜脈血栓1例，肺部感染2例，共4例，總發生率7.5%。對照組：切口感染2例，深靜脈血栓5例，肺部感染3例，共10例，總發生率19.2%。經行列卡方檢驗，P＜0.05，說明兩組患者在術后并發癥方面有差異，治療組并發癥發生情況明顯優于對照組。（見表6）

表6 兩組患者術后并發癥的比較

4.討論

研究結果表明，與常規治療及康復理念相比，治療組明顯縮短了患者住院時間，減少了圍術期并發癥的發生，綜合比較優勢明顯。中藥對老年骨折圍術期疼痛的影響：中醫學根據股骨頸骨折的臨床表現及病機，將其命名為“骨蝕”“骨痞”證由肝腎虧虛髓海不足所致[4]，有研究表明[5]在病理變化上，股骨頸骨折的發病機理關鍵在于氣滯血瘀，表現為“不通則痛，不榮則痛”，它貫穿于股骨頸骨折發病的全過程，因此治療上應以活血化瘀為本，輔以補腎健骨，消腫止痛。課題中所選用的身痛逐瘀湯加減具有溫補腎陽、活血化瘀，消腫止痛之功。在臨床治療上取得了顯著的成效。另外，骨科術后疼痛已經成為一項重要的生理指標，甚至被稱為第5項生命體征，本次實驗中，治療組多模式鎮痛與觀察組的鎮痛在術后1周有統計學上的差異。但無論是哪種方式，對疼痛的重視、鼓勵患者術后進行無痛快速康復鍛煉無疑更有利于患者的恢復[6]?？傊?，FTS結合中藥在股骨頸骨折圍術期的應用能夠明顯縮短住院時間，降低術后并發癥的發生，促進患者快速康復。本次實驗的不足為樣本量較小、隨訪時間短，需要更多樣本量的研究來進一步明確快速康復理念結合中藥的臨床效果。