128層螺旋CT心臟一站式檢查策略在基層醫院的推廣研究體會

粟濱 彭元帆(通訊作者）盧建國 王業學 張建華 陳軍

（重慶市奉節縣人民醫院放射科 重慶 404600）

128 層螺旋CT心臟一站式檢查在三級甲等醫院已經有較為成熟的開展應用，有較好的效果，在基層醫院開展能更好的為廣大基層百姓健康服務，為冠心病的診斷提供有價值的影像依據、預測風險及隨訪，我科進行了探索。

材料與方法：我院于2015年7月開展多層螺旋CT血管成像，8月開展CT冠狀動脈血管成像，2015年8月—2018年2月對300余例人員進行心臟多層螺旋CT一站式檢查，其中包括健康體檢人員、疑似冠心病及冠心病患者。采用西門子SOMATOM Perspective128層螺旋CT心臟冠狀動脈掃描模式，根據體重指數（Body mass index，BMI=體重/身高2（Kg/m2））計算掃描的管電壓及管電流（見下表），完成鈣化積分掃描。

表

采用非離子型碘對比劑（碘比醇，350mgI/ml）、高壓注射器用雙筒，從肘靜脈穿刺，用5ml/s流率，經團注50ml后，再以相同速率續注入50ml生理鹽水。同時以前瞻性心電門控技術，在降主動脈區域內設定感興趣區（Region of Interest，ROI），設定掃描啟動閾值150Hu，應用延遲6s屏氣，觸發實時動態監測掃描，自動觸發完成心臟及冠狀動脈的掃描。

原始數據處理

將原始容積數據傳輸至ANYTHINK GVCM后處理工作站，作Agatston鈣化積分并輸出總的分值(鈣化積分圖見下圖)。

以專業冠狀動脈顯示軟件完成容積再現（VR）、最大密度投影（MIP）及多平面重組（MPR）等后處理，充分顯示冠狀動脈、心肌、心臟房室及瓣膜。并采用冠狀動脈探針技術，獲得冠狀動脈的VR、曲面重組（CPR）和血管橫斷面圖像。（見圖1～4）

圖1 全心VR圖

圖2 冠脈樹形圖

圖3 冠脈曲面重建

圖4 冠脈探針分析

影響因素分析

由3名放射科醫師（主治及以上醫師）組成診斷小組分析以下信息：

評價冠狀動脈CTA圖像質量。評價標準分為三級：一級：多層螺旋CT心臟一站式檢查掃描獲得的圖像要無運動偽影、圖像顯示清晰，評價為優異；二級：心臟一站式檢查獲得的圖像有運動偽影，圖像顯示欠清但沒有結構上的不連續，評價為中度；三級：心臟一站式檢查獲得的圖像不能評估或者結構不可區分，評價為差。評價為三級的不納入后續分析。

分辨冠狀動脈斑塊的類型，分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊。并運用斑塊分析軟件，分析斑塊的組成成分，按照Circulation雜志共識文件定義易損斑塊的標準，推測其為易損斑塊的可能性。

評價斑塊的分布、斑塊累及冠狀動脈的部位，并確定冠狀動脈管腔狹窄程度。

分析冠狀動脈的發育變異；測量心肌橋的部位、長度及深度。

評價心肌梗死的部位和范圍。

評價室壁瘤的部位和病變處心肌的厚度。

分析心臟瓣膜的鈣化、贅生物和變形。

對支架和搭橋術后患者，評價支架和橋血管的通暢程度。

技術路線：

1.數據采集及評價

2.針對冠狀動脈斑塊的分析

3.總結結果

冠心病嚴重威脅人類健康，冠心病是我國的高發病，其發病年齡已逐漸呈年輕化趨勢且危害極大。冠心病雖然可怕，但其發病過程緩慢，存在一定的潛伏期，使得此病的預防成為可能。疾病風險評估是冠心病預防的第一步，是健康管理的核心技術環節。影像學檢查對風險評估和明確疾病診斷的價值重大。冠狀動脈和心臟的影像學檢查方法目前主要包括多層螺旋CT冠狀動脈血管成像技術、冠狀動脈選擇性造影技術(coronary angiography，CAG)、核醫學科的心肌灌注顯像技術以及心臟的磁共振（MRI）成像檢查。在目前診斷冠心病的“金標準”仍是選擇性冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)[1]，選擇性冠狀動脈造影是將導管選擇性的插入冠狀動脈，屬于一種有創性的造影檢查方法，與檢查操作相關的發病率和病死率分別達1.5%和0.15%[2]。核醫學科的單光子發射體及正電子發射體心肌灌注顯像是能較好了解心肌缺血的部位、心肌損害的程度以及受累及的范圍，更好的為臨床預后及治療提供有價值的指導性的方法[3]。心臟磁共振檢查主要應用于心肌病變，對冠狀動脈的顯示還不能替代CT。冠狀動脈CT血管造影與選擇性血管造影檢查有較高的一致性，且屬無創檢查，更有利于患者。應用多層螺旋CT包括64層及以上的高速CT檢查心臟，可以利用其強大的后處理功能來完成檢查圖像的重建，由于像素具有各向同性的特點，因此可以做任意層面、任意角度的圖像重建，一站式的多層螺旋CT檢查可以節約檢查掃描時間，減少、降低患者所受到的輻射劑量[4]，對患者來說檢查費用相對較低，檢查時患者也容易配合，適用于常規的隨訪檢查，這就使得心臟冠狀動脈多層螺旋CT檢查成像逐漸成為無創性篩查冠狀動脈病變的重要手段[5]。

心臟及冠狀動脈多層螺旋CT成像由于其掃描成像時間短、圖像空間分辨率高、圖像的密度分辨率高、圖像質量良好，可以有效的顯示病灶及其與鄰近結構關系，可以診斷冠狀動脈疾病及預測冠狀動脈疾病的危險性，并用來識別無癥狀的冠狀動脈疾病的高危人群患者。還能通過測量斑塊的CT值、觀察斑塊性狀[6]，根據斑塊的影像學特點，來判定估計斑塊性質及成因，如果其判定為不穩定斑塊、易損性的斑塊，那么斑塊出現破裂、脫落的可能性極大，發生心肌梗死的風險大[7]，用多層螺旋CT冠狀動脈心臟一站式成像來發現不穩定性斑塊，其對于心肌梗死的早期預防和早期治療有重大意義[8,9]。心臟與冠狀動脈多層螺旋CT一站式成像檢查能夠明確冠狀動脈粥樣硬化斑塊的性質、斑塊的位置形態、斑塊的大小以及斑塊與冠狀動脈各分支的關系，局部是否有正性重構、負性重構[10]，而CAG與冠狀動脈多層螺旋CT成像檢查相比較，前者不能檢測和區分冠狀動脈的各種斑塊。多層螺旋CT冠狀動脈成像對于判定血管狹窄程度的特異度、特別是陰性預測值較高，在一定的程度上可避免無臨床意義的冠狀動脈狹窄、冠狀動脈正常的患者選擇作有創性的、操作復雜、費用相對昂貴的選擇性冠狀動脈造影檢查，可以并且能夠篩選滿足冠狀動脈病變患者做介入治療的需要。相關的研究表明[11]，冠狀動脈造影為診斷冠心病的金標準，冠狀動脈多層螺旋CT成像檢測冠狀動脈病變有良好的診斷價值，陽性預測值和陰值預測值分別為96.8%和96.4%，敏感度和特異度分別為95.8%和94.3%。

冠狀動脈CTA作為安全、準確的無創影像學技術，成為實施經導管冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療的探路者、看門人，多層螺旋CT的冠狀動脈血管造影是篩查冠心病的重要影像學檢查。在基層醫院推廣應用有重要價值。而我國基層醫院開展心臟一站式CT檢查無論技術上和普及率都遠遠落后于國內外大型醫院。基層醫院應密切結合基層區域實際，我科利用最新的128層CT診斷技術，通過大量開展心臟一站式CT檢查，分析心臟各種病變（冠狀動脈鈣化積分，斑塊類型、分布、部位及狹窄程度，冠狀動脈變異，心肌病變，瓣膜及心包病變）的影像學特征，通過臨床資料的分析及隨訪，研究發現冠狀動脈斑塊類型、鈣化總積分、冠狀動脈狹窄程度與冠心病有相關性，對早期診斷冠心病有預測價值。冠狀動脈斑塊CT密度低、正性重塑和斑點狀鈣化與急性冠狀動脈綜合征的發生相關，提示這類斑塊為不穩定斑塊，對冠心病的預防、干預有價值。冠狀動脈CT檢查對介入治療時并發癥也有一定的預測價值。冠狀動脈CT因為能夠三維顯示心臟和胸壁的解剖結構，能夠顯示冠狀動脈發育變異[12]，能夠清晰地顯示冠狀動脈橋的通暢程度，故在冠狀動脈搭橋術后患者中具有良好的隨訪價值。128層螺旋CT心臟一站式檢查策略通過優化掃描方式、降低輻射劑量、一次檢查獲取多種數據，對冠心病的診斷提供依據，對冠心病的風險預測、治療隨訪有重要價值，適合在基層醫院開展推廣。