中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V 2018）

中華醫學會外科分會胃腸外科學組、中華醫學會外科分會結直腸外科學組、中國抗癌協會大腸癌專業委員會、中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會、中國醫師協會肛腸醫師分會腫瘤轉移委員會、中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會、中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌專家委員會、中國醫療保健國際交流促進會結直腸癌肝轉移治療專業委員會

第一部分 診療指南

肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官［1-2］，結直腸癌肝轉移（colorectal cancer liver metastases）是結直腸癌治療的重點和難點之一。約有15%～25%的結直腸癌患者在確診時即合并有肝轉移，而另15%～25%的患者將在結直腸癌原發灶根治術后發生肝轉移，其中，絕大多數（80%～90%）的肝轉移灶初始無法獲得根治性切除［3-7］。結直腸癌肝轉移也是結直腸癌患者最主要的死亡原因［1］。未經治療的肝轉移患者的中位生存期僅6.9個月，無法切除患者的5年生存率低于5%［8-9］；而肝轉移灶能完全切除［或可以達到“無疾病證據（no evidence of disease，NED）”狀態］患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達30%～57%［10-14］。研究表明，有一部分最初肝轉移灶無法根除的患者經治療后可以轉化為可切除［8］或達到NED狀態。因此，通過多學科團隊（multidisciplinary team,MDT）對結直腸癌肝轉移患者進行全面地評估，個性化地制定治療目標，開展相應的綜合治療，以預防結直腸癌肝轉移的發生、提高肝轉移灶手術切除率和5年生存率［15-16］。

為了提高我國結直腸癌肝轉移的診斷和綜合治療水平，受國家衛生部臨床重點學科建設項目資助（2008～2010年），中華醫學會外科分會胃腸外科學組和結直腸外科學組、中國抗癌協會大腸癌專業委員會自2008年起聯合編寫了《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》（草案）（以下簡稱《指南》），以指導我國結直腸癌肝轉移的診斷和治療，并于2010年、2013年先后進行了兩次修訂。2016年再聯手中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會、中國醫療保健國際交流促進會結直腸癌肝轉移治療委員會修訂了《指南》。2018年，編寫組進一步與中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌專家委員會、中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會、中國醫師協會肛腸醫師分會腫瘤轉移委員會聯合，總結國內外先進經驗和最新進展，形成修訂本《指南》。

（注1：本《指南》對結直腸癌肝轉移的診斷、預防、外科手術和其他綜合治療提出的建議，請各地醫院根據實際情況予以應用。本文中出現的推薦級別、循證醫學證據分類的界定，詳見附錄一。

注2：本《指南》內容暫不涉及未在中國大陸范圍內批準應用的技術和藥物。）

一、結直腸癌肝轉移的診斷與隨訪

（一）結直腸癌肝轉移的定義

按照國際共識：同時性肝轉移（synchronous liver metastases）是指結直腸癌確診前或確診時發現的肝轉移；而結直腸癌根治術后發生的肝轉移稱為異時性肝轉移（metachronous liver metastases）［17］。本指南為便于診療策略的制定，將按照“結直腸癌確診時合并肝轉移”和“結直腸癌根治術后發生肝轉移”兩方面進行闡述。

（二）結直腸癌確診時肝轉移的診斷常規

對已確診結直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9檢查和病理分期評估外，應常規進行肝臟超聲和增強腹部CT等影像檢查篩選及診斷肝臟轉移瘤。對于超聲或CT影像高度懷疑但不能確診的患者可加行血清AFP、肝臟超聲造影和肝臟MRI平掃及增強檢查［18-19］（1a類證據，A級推薦），臨床有需要時可行肝臟細胞特異性造影劑增強MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規推薦，可在病情需要時酌情應用［20-21］（2a類證據，B級推薦）。

肝轉移灶的經皮針刺活檢僅限于病情需要時應用［22］。

結直腸癌手術中必須常規探查肝臟以進一步排除肝轉移的可能［23］，對可疑的肝臟結節可考慮術中活檢（3a類證據，B級推薦）。

（三）結直腸癌根治術后肝轉移的監測

結直腸癌根治術后，應對患者定期隨訪［24-27］，了解有無肝轉移的發生。

1. 每3～6個月進行一次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續2年，以后每6個月一次直至滿5年，5年后每年一次。

2. 每3～6個月檢測一次血清CEA、CA19-9等適當的腫瘤標志物，持續2年，以后每6個月一次直至滿5年［28］（1a類證據，A級推薦），5年后每年一次。

3. Ⅱ期和Ⅲ期的結直腸癌患者，建議每年進行一次胸/腹/盆腔增強CT掃描，共3～5年［29］（1b類證據，A級推薦），以后每1～2年一次。對于超聲或CT影像高度懷疑肝轉移瘤但不能確診的患者應加行肝臟MRI等檢查，并建議在隨訪過程保持影像檢查方法的一致性，而PET-CT掃描不作常規推薦。

4. 術后1年內應進行電子結腸鏡的檢查，若發現異常，需在一年內復查［30］；否則術后第3年復查，以后每5年一次。如果患者發病年齡小于50歲則應適當增加電子結腸鏡的檢查頻度。對于結直腸癌根治術前因梗阻等原因無法行全結腸鏡檢查的患者，應在術后3～6個月內完成首次電子結腸鏡檢查［30］（1a類證據，A級推薦）。

（四）結直腸癌肝轉移灶達到NED后的隨訪

對結直腸癌肝轉移灶達到NED后的患者，也應進行密切的隨訪，了解有無肝轉移復發。

1. 根據術前腫瘤標志物的升高情況，建議術后2年內每3個月隨訪血清CEA、CA19-9等適當的腫瘤標志物，以后第3～5年內每6個月隨訪一次（1a類證據，A級推薦），5年后每年一次。

2. 術后2年內每3～6個月進行一次胸/腹/盆腔增強CT掃描。臨床重大決策時建議MRI平掃及增強掃描，必要時肝臟細胞特異性造影劑增強MRI檢查。以后每6～12個月進行一次，共5年［29］（1a類證據，A級推薦），5年后每年一次。不推薦常規PET/CT掃描。

3. 其他隨訪內容和頻次參照結直腸癌原發灶根治術后的隨訪進行。

（五）結直腸癌及其肝轉移的相關基因檢測

1. RAS檢測：推薦所有結直腸癌肝轉移的患者均進行KRAS第2、3、4外顯子以及NRAS第2、3、4外顯子的檢測［31-34］。RAS基因是否突變不僅有一定的預后意義［35-36］，更是抗EGFR治療有效性的重要生物學標記物［37-38］（1a類證據，A級推薦）。

2. BRAF檢測：推薦結直腸癌肝轉移患者中進行V600E突變檢測［39-40］，作為預后的評估指標［41-43］（1b類證據，A級推薦）以及療效預測，以指導治療方案選擇。

3. 錯配修復基因（MMR）／微衛星不穩定性（MSI）檢測：推薦結直腸癌患者進行檢測［44-45］，以便更精準地制定治療策略。免疫組化檢測MMR的 蛋 白 表 達（ 包 括 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）。

4. UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性會顯著影響該酶的活性。非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康化療，可能會增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹瀉的風險［46-48］。

結直腸癌原發灶和肝轉移灶的基因狀態大多無差別［49-51］，對于無法獲取腫瘤組織進行檢測時可考慮液態活檢技術。

二、結直腸癌肝轉移的預防

（一）結直腸癌原發灶根治性切除術

根治性手術是迄今為止結直腸癌最有效的治愈方法［52］，也是預防肝轉移發生的重要環節。

1. 結腸癌根治性手術范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關系膜、主要供應血管和淋巴引流區，具體手術方式依照腫瘤部位不同而異，但均應遵循完整結腸系膜切除原則。

2. 直腸癌根治性手術范圍應包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關的腸系膜和淋巴結。直腸中下段的腫瘤應遵循全直腸系膜切除原則。

3. 術中發現存在切除范圍外的可疑淋巴結，應進行術中活檢或切除。

（二）結直腸癌確診時無肝轉移（及其他遠處轉移）的新輔助治療

術前通過新輔助治療殺滅未被影像學檢測到的微小轉移灶，可以最大程度地減少根治性手術后的遠處轉移［53-54］。

1. 中低位直腸癌的新輔助治療（注：高位直腸癌，即腫瘤下緣距肛緣12 cm以上者，其新輔助治療參照結腸癌。）

（1）聯合放化療或放療

建議術前診斷為T3期及以上或任何T、淋巴結陽性的直腸癌，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀、無穿孔以及其他遠處轉移等情況時應用［55-58］。

①聯合放化療：總劑量45～50.4 Gy的放療，采用常規分割劑量（通常每周5天，共5周），并應用以5-FU或卡培他濱為主的化療。放化療治療結束后6～8周行直腸癌根治性手術［57，59］（1a類證據，A級推薦）。放療作用于局部使腫瘤降期甚至緩解，化療可在術前殺滅“微轉移灶”預防腫瘤遠處轉移，還能提高放療的敏感性［60］。

②單純短程放療：也可考慮直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區短程（5天）總劑量25 Gy的放療［58，61-63］，并于放療后1周內行根治性手術。短程放療較聯合放化療更少出現急性的毒性反應［64-65］，但短程放療不能降期，更適合于可手術切除的Ⅱ/Ⅲ期的直腸癌。短程放療后再手術的晚期并發癥發生率較高，應予以重視［66］（2b類證據，B級推薦）。

（2）肝動脈和腫瘤區域動脈聯合灌注化療

對于術前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應用。5-FU（或其前體藥物）并可聯合奧沙利鉑，經肝動脈、腫瘤區域動脈分別灌注，化療后7～10天施行根治性切除術。目前的臨床研究表明該方案雖不能明顯降期，但對Ⅲ期結直腸癌患者有預防肝轉移的作用［67-68］，建議在有條件的單位開展，不作為常規推薦。

2. 結腸癌的新輔助治療

結腸癌的新輔助治療尚無明確的循證醫學證據，對于術前判斷為Ⅲ期的患者可考慮肝動脈和腫瘤區域動脈聯合灌注化療，以減少肝轉移的發生［67-68］，不作常規推薦。

（三）無轉移結直腸癌患者術中門靜脈化療、腹腔化療

對于該治療方案的探討目前有了一些令人鼓舞的數據［69］，如能聯合術后輔助化療，將可以減少肝轉移的發生。但這一結果仍需進一步臨床研究證實，故不作為常規手段推薦，臨床研究可關注。

（四）非轉移性結直腸癌患者根治術后的輔助治療

1. 術后輔助化療對于Ⅲ期結腸癌，能延長5年無病生存率及總生存率［70-71］，因此上述結腸癌患者在手術治療后應進行3～6個月的輔助化療，可選擇的治療方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他濱單藥［71-74］（1a類證據，A級推薦）。

Ⅱ期不存在轉移高危因素的患者，術后兩藥聯合的輔助化療在許多臨床研究中未見到明顯的效果，故建議接受臨床觀察和隨訪［75］（1b類證據，A級推薦），或建議氟尿嘧啶單藥治療（除外MSI-H患者）。但對于高危Ⅱ期患者［T4、組織分化差（MSI-H患者除外）、腫瘤周圍淋巴管神經侵犯、腸梗阻、或T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結活檢數量少于12個］應予以輔助化療，方案參照Ⅲ期患者［71，76］（2a類證據，B級推薦）。

2. T3及以上和任何T，淋巴結陽性的中低位直腸癌患者如術前沒有進行放化療，術后輔助化療和放化療能提高3年無病生存率及降低局部復發率［77-78］，但對于能否減少直腸癌肝轉移方面研究有限。此外，輔助化療的結合方式也需更多臨床試驗驗證。術前接受過放療或聯合放化療的患者，術后也應接受輔助治療，但尚無充分的循證醫學證據。

三、多學科團隊在結直腸癌肝轉移診治中的作用

對于腫瘤性疾病，多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）治療模式是有效的手段［79-80］，因此，建議結直腸癌肝轉移的患者進入MDT治療模式［81］（1a類證據，A級推薦）。結直腸癌的MDT以患者為中心，成員應包括胃腸外科、肝外科［82］、腫瘤內科、放療科、放射和超聲影像科及其它相關專業有一定資質的醫師［83］。MDT可以減少個體醫生做出的不完善決策［84］，其重要作用還包括：①更精確的疾病分期［85］；②較少的治療混亂和延誤［86-87］；③更個性化的評估體系和治療［88］；④更好的治療銜接［89］；⑤更高的生活質量［90］；⑥最佳的臨床和生存獲益［91-95］。

MDT根據患者的體力狀況、年齡、器官功能及合并癥等進行評估，針對不同的治療目標，給予患者最合理的檢查和最恰當的綜合治療方案［83，96］（1a類證據，A級推薦）。

1. 患者全身狀況較差，不適合進行高強度治療時，建議行單藥（或聯合靶向藥物）、減量的兩藥方案或最佳支持治療，以提高生活質量并盡量延長生存時間。若全身情況好轉，可以再進行強烈治療。

2. 適合高強度治療的患者，還應依據肝轉移的具體情況和是否伴有其他轉移等，制定不同的治療目標，給予個體化的治療方案。

（1）肝轉移灶初始即可以切除（R0），且手術難度不大、腫瘤生物學行為良好的患者，其治療目的是獲得治愈。應該圍繞手術治療進行相應的新輔助和/或輔助治療，以降低手術后復發的風險。肝轉移灶是否可切除（R0）的判斷應由肝外科、腫瘤外科、影像科專家聯合進行。

肝轉移灶可以切除（R0），但手術難度較大時也應積極聯合其他腫瘤局部毀損手段（如射頻消融或／和立體定向放療等），以達到NED狀態。

（2）肝轉移初始無法切除，但經過一定的治療有望轉為可以NED狀態，且全身情況能夠接受包括轉移灶切除手術在內的局部治療手段和高強度治療的患者。這類患者的治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，應采用最積極的綜合治療。

（3）還有一部分患者，其肝轉移灶可能始終無法切除或達到NED狀態，但全身情況允許接受較高強度的治療。對于這類患者是以控制疾病進展為目的進行治療，應該采用較為積極的聯合治療。

四、結直腸癌肝轉移灶的手術及其他毀損治療

（一）手術治療

手術完全切除肝轉移灶仍是目前能治愈結直腸癌肝轉移的最佳方法［97-101］，故符合條件的患者均應在適當的時間接受手術治療。部分最初肝轉移灶無法切除的患者經治療后轉化為可切除病灶時也應適時接受手術治療。

1. 手術適應證和禁忌證

（1）適應證：是否適合手術切除的標準一直在演變，但主要應從以下三方面來判斷［8，16，57，102-103］（2a類證據，B級推薦）：①結直腸癌原發灶能夠或已經根治性切除；②根據肝臟解剖學基礎和病灶范圍，肝轉移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留容積≥30～40%，采用三維CT、3D數字成像技術等有助于評估殘肝體積［104-105］）；③患者全身狀況允許，沒有不可切除或毀損的肝外轉移病變，或僅為肺部結節性病灶，但不影響肝轉移灶切除決策的患者。隨著技術的進步，肝轉移灶的大小、數目、部位及分布等已不再是影響判斷結直腸癌肝轉移患者是否適宜手術的單一決定因素。另外，當前的文獻資料已經將切緣不足 1 cm［106-109］、可切除的肝門淋巴結轉移［110，111］，可切除的肝外轉移病灶（包括肺、腹腔）［112-116］等也納入了適宜手術切除的范疇（4類證據，C級推薦）。

（2）禁忌證［8，57，102，117］（3a類證據，B級推薦）：①結直腸癌原發灶不能取得根治性切除；②出現不能切除的肝外轉移；③預計術后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術。

2. 結直腸癌確診時合并肝轉移的手術治療

（1）結直腸癌原發灶和肝轉移灶一期同步切除：在肝轉移灶小、且多位于周邊或局限于半肝時，肝切除量低于50%，肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除的患者可建議一期同步切除［118-120］。有研究認為一期同步切除肝轉移灶和原發結直腸癌病灶手術的并發癥和死亡率可能高于二期分階段手術［121-125］，故在患者的選擇上應較為慎重，尤其是需要在兩切口下完成的同步手術。急診手術由于缺少完備的術前檢查資料和較高的感染發生機率，不推薦原發結直腸癌和肝臟轉移病灶一期同步切除［126］（2c類證據，B級推薦）。

（2）結直腸癌原發灶和肝轉移灶二期分階段切除：術前評估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先手術切除結直腸癌原發病灶，二期分階段切除肝轉移灶，時機選擇在結直腸癌根治術后4～6周；若在肝轉移灶手術前進行系統性治療，則肝轉移灶的切除可延至原發灶切除后3個月內進行。可根治的復發性結直腸癌伴有可切除肝轉移灶的治療按照結直腸癌確診時合并肝轉移處理，但傾向于進行二期分階段切除肝轉移灶。先切除肝轉移灶、再切除結直腸原發灶的“肝優先模式”（Liver First Approach）也已開展應用［127-131］，其手術的并發癥、死亡率和5年生存率均與傳統模式的二期分階段切除相同［132-133］（3b類證據，B級推薦）。

3. 結直腸癌根治術后發生肝轉移的手術治療

既往結直腸原發灶為根治性切除且不伴有原發灶復發，肝轉移灶能完全切除且肝切除量低于70%者（無肝硬化者），應予以手術切除肝轉移灶，也可考慮先行新輔助治療［134］（3b類證據，B級推薦）。

診斷結直腸癌根治術后發生肝轉移應當有兩項以上的影像學檢查依據，包括肝臟超聲、增強CT及MRI等，必要時可結合PET-CT掃描以確定病變的范圍和有無肝外轉移，從而避免不必要的手術治療［135］。

4. 肝轉移灶手術方式的選擇［134，136-138］（3b 類證據，B級推薦）

①肝轉移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥40%（同時性肝切除）或≥30%（異時性肝切除）。轉移灶的手術切除應符合R0原則，切緣至少＞1 mm［106，139-141］。②如是局限于左半或右半肝的較大肝轉移灶且無肝硬化者，可行規則的半肝切除。③建議肝轉移手術時采用術中超聲檢查，有助于發現術前影像學檢查未能診斷的肝轉移病灶。④應用門靜脈選擇性的栓塞（PVE）或結扎（PVL）可以使肝轉移灶切除術后預期剩余肝臟代償性增大，增加手術切除的可能。此方法被用于預計手術切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉移患者。對于那些剩余肝臟體積在30%～40%，并且接受了強烈化療而有肝實質損傷的患者，同樣也可從中得益［142-146］（4類證據，C級推薦）。⑤聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術［147］可使殘留肝臟的體積在較短時間內明顯增大而獲得更多Ⅱ期肝切除的機會［148］，但此手術復雜，并發癥及死亡率均高于傳統肝切除［149-152］，故建議在嚴格選擇的患者中由經驗豐富的肝臟外科醫師實施手

術［153-154］。

5.肝轉移灶切除術后復發和肝外轉移灶的切除

在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉移灶術后的復發病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉移灶切除，文獻報道顯示其手術并發癥和死亡率并不高于第一次肝轉移灶的切除，而且可獲得相同的術后生存率［8，155-157］（3b類證據，B級推薦）。同樣，在患者全身狀況允許時，如果肺［158］和腹腔［159-160］等的肝外轉移病灶可完全切除，也應進行同步或分階段切除（3b類證據，B級推薦）。

（二）可以達到NED狀態的腫瘤局部毀損治療

除了手術切除肝轉移灶外，有些治療手段（如射頻消融和放射治療）也能使病灶發生徹底毀損，所以對于手術切除難度較大的個別肝轉移灶應積極聯合此類手段，以使更多的患者有機會達到NED狀態，提高5年生存率。

五、可達到“無疾病證據”狀態結直腸癌肝轉移的新輔助及輔助治療

（一）新輔助治療

對可達到NED的結直腸癌肝轉移患者可考慮進行新輔助治療［161-162］，主要基于以下幾方面原因：①新輔助化療提供了“窗口期”，觀察有無新的無法切除的轉移灶的出現，減少不必要的手術［163］；②新輔助治療可增加R0手術的機會，增加術后殘余肝臟的體積［164-165］；③新輔助化療可作為評價化療方案敏感性的依據，指導術后化療方案的選擇［166］；④新輔助化療的療效，可作為患者預后評估的一個指標［167-171］；⑤新輔助化療結合輔助化療，可能改善接受治愈性手術患者的預后［172-176］。

新輔助治療在應用時也應關注如下可能情況：①化療可能會造成肝臟損傷：如與奧沙利鉑治療相關的肝臟血管性病變［176-181］；與伊立替康治療相關的非酒精性脂肪肝等［182-184］，這些損害均可能增加肝切除術后的并發癥［184-188］。②影像學檢查消失的轉移灶仍應切除［118，189-192］，但術者無法在術中給予肝臟轉移灶精確定位［166，193］。③轉移灶進展致使無法達到NED。

1. 結直腸癌確診時合并肝轉移的新輔助治療

在原發灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時，除肝轉移灶在技術上切除容易且不存在不良預后因素的患者［如臨床危險評分＜3］外，可考慮應用新輔助治療［16，194-196］（2a類證據，B級推薦），尤其是肝轉移灶體積較大、轉移灶數量較多或原發灶淋巴結可疑存在轉移的患者。

系統性化療的方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或FOLFOXIRI［197-200］，可否聯合分子靶向治療目前仍有爭議［201-205］，同時也可以考慮聯合肝動脈灌注化療［206-208］。

為減少化療對肝臟手術的不利影響，新輔助化療原則上不超過 6 個周期［74，177，180，186，209］（1a證據，A級推薦），一般建議2～3個月內完成并進行手術［210］。

2. 結直腸癌根治術后發生的肝轉移的新輔助治療

原發灶切除術后未接受過化療的患者，或者發現肝轉移12個月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療（方法同上），時間2～3個月［72，211］（2a證據，B級推薦）。而肝轉移發現前12個月內接受過化療的患者，一般認為新輔助化療作用可能較為有限，宜考慮直接切除肝轉移灶，繼而術后輔助治療［194］（2a類證據，B級推薦）。也可考慮術前聯合肝動脈灌注化療［206-208］。

（二）肝轉移灶切除術后的輔助治療

建議肝轉移灶完全切除的患者接受術后輔助化療［212-216］，特別是沒有進行過術前化療及輔助化療的患者，推薦手術前后的化療時間總長不超過6個月（1a類證據，A級推薦），也可考慮同時聯合肝動脈灌注化療［4，217-219］。經過術前化療（包括聯合分子靶向藥物）證實有效的方案，術后如無禁忌應該作為首選的輔助治療方案。

六、無法達到“無疾病證據”狀態結直腸癌肝轉移的綜合治療

對于無法達到NED的結直腸癌肝轉移的綜合治療包括系統性化療和介入化療、分子靶向治療以及針對肝臟病灶的局部治療如射頻消融、無水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應基于對患者治療前的精確評估。

部分初診無法達到NED的肝轉移患者，經過系統的綜合治療后可轉為適宜手術切除［98，203］或達到NED，其術后5年生存率與初始肝轉移灶手術切除的患者相似［220-221］，此類患者應當采取較為積極的誘導方案，應用有效的強烈化療，并考慮聯合肝動脈灌注化療及分子靶向藥物治療。

對于肝轉移灶始終無法達到NED的患者，綜合治療也可明顯延長中位生存期，控制疾病快速進展，明顯改善生存質量［222-225］。因此，積極的綜合治療對于適合強烈治療的晚期結直腸癌肝轉移患者同樣意義重大。

（一）治療策略

1. 結直腸癌確診時合并無法達到NED的肝轉移

（1）結直腸癌原發灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應先行切除結直腸癌原發病灶，繼而進行系統性化療（或加用肝動脈灌注化療［218，226-228］），可聯合應用分子靶向治療［229-231］（1b類證據，A級推薦）。治療后每6～8周進行肝臟超聲檢查和CT增強掃描并依據RECIST標準予以評估［184］。臨床重大決策時建議MRI平掃及增強掃描。如果肝轉移灶轉變成可切除或有望NED時，即予以手術治療或手術聯合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉移灶仍不能達到NED，則繼續進行綜合治療［209，232］。（2）結直腸癌原發灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時可以行系統性化療（或加用肝動脈灌注化療），并可聯用分子靶向治療［230］（1c類證據，B級推薦）。每6～8周評估一次，如果轉移灶轉化成可切除或有望NED時，即手術治療（一期同步切除或分階段切除原發病灶和肝轉移灶）或手術聯合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉移灶仍不能達到NED，則視具體情況手術切除結直腸癌原發病灶，術后繼續對肝轉移灶進行綜合治療。

此類患者也可選擇先行切除結直腸癌的原發病灶，繼而進一步治療，具體方案同上。但是，對于結直腸癌原發灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時合并始終無法達到NED的肝轉移灶的患者是否應該切除原發灶目前仍有爭議［233-234］。

2. 結直腸癌術后發生的無法達到NED的肝轉移

（1）采用5-FU/LV（或卡培他濱）聯合奧沙利鉑或伊立替康作為一線化療［9，235-236］，并可加用分子靶向治療，或聯用肝動脈灌注化療［237］（1b類證據，A級推薦）。（2）在肝轉移發生前12個月內使用過奧沙利鉑為基礎的化療作為輔助治療的患者，應采用FOLFIRI方案；化療結束后12個月以上發生肝轉移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物治療，或聯用肝動脈灌注化療［230，238］（3a類證據，B級推薦）。

治療后每6～8周檢查肝臟超聲、CT增強掃描予以評估［183-184，239］，臨床重大決策時建議MRI平掃及增強掃描，肝轉移灶轉為可切除或可以達到NED的患者，即應接受肝轉移灶切除手術或手術聯合其他腫瘤局部毀損手段，術后再予以輔助化療；如果肝轉移灶仍不能達到NED，則應繼續進行綜合治療［184，209，232］。

（二）治療方法

1. 系統性化療和肝動脈灌注化療

化療開始前應充分評估患者的身體狀況和腫瘤分期，事先規劃好患者的后續治療和預計有嚴重化療毒性反應時劑量和方案的調整。開始治療時必須考慮患者的分類（詳見“MDT在結直腸癌肝轉移診治中的作用”節）、化療的安全性以及將來手術或／和局部病灶毀損治療的可能性［15］。

（1）初始化療：①對于肝轉移灶有潛在NED可能的患者進行的轉化治療至關重要。轉移灶出現的早期退縮更是預后的重要指標之一［240-242］。5-FU/LV（或卡培他濱）聯合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案具有較高的轉化切除率［243-245］（1b類證據，A級推薦），應該作為首選的化療方案。化療聯合分子靶向藥物可以進一步提高轉化率［246-250］（1b類證據，A級推薦）。現有的研究數據顯示，化療聯合貝伐珠單抗有良好的疾病控制率和轉化切除率［251］，而RAS野生型患者還可以采用化療聯合西妥昔單抗治療［203，229，252-254］（1b類證據，A級推薦）。BRAF的狀態是重要的預后指標，BRAF突變的結直腸癌肝轉移患者大多預后較差，有數據提示對該類患者化療聯合抗EGFR治療的獲益比較有限［255］。因此，對BRAF突變的結直腸癌肝轉移患者，初始治療采用化療聯合貝伐珠單抗也是值得考慮的選擇。FOLFOXIRI也有較高的切除轉化率［224，256-257］，在分子靶向藥物無法使用且患者體質較好的情況下應該作為首選（1b類證據，A級推薦），但該方案的不良反應較多，應予以關注。目前，該方案聯合貝伐珠單抗的研究有了較好的臨床數據［258-260］，可在選擇性的患者中謹慎地應用［225-227］。②對于肝轉移灶始終無法達到NED的患者，5-FU/LV（或卡培他濱）聯合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案是首選，也可以聯合分子靶向藥物治療（2b類證據，B級推薦）。FOLFOXIRI盡管有較高的反應率，但毒性也較強，是否應在此類患者中應用尚不明確。

（2）誘導化療后病情緩解或穩定，但肝轉移灶仍無法切除（R0）時可考慮進入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥，均可聯合貝伐珠單抗）或暫停化療，以降低持續高強度聯合化療的毒性反應［261-265］。

（3）病情進展后的化療選擇：①FOLFOX（或CapeOX）方案±分子靶向治療，如果病情進展后可以考慮改用FOLFIRI（或mXELIRI［266］）方案；FOLFIRI方案±分子靶向治療，如果病情進展可考慮改用FOLFOX（或CapeOX）方案，仍可考慮與分子靶向藥物的聯合［267-269］。如果病情第二次進展，可以使用瑞戈非尼［270-271］或西妥昔單抗［272-273］（未用過此類藥者，僅限RAS野生型。可聯合伊立替康）或最佳支持治療［54］（2a類證據，B級推薦）。②5-FU/LV聯合分子靶向治療后如果病情進展，應改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可聯合分子靶向治療），病情再次進展時推薦瑞戈非尼或進行最佳支持治療［274］（3b類證據，B級推薦）。

（4）上述治療期間可在適當時機聯合應用肝動脈灌注化療（HAI）或肝動脈化療栓塞（TACE），有助于延長疾病無進展時間和總體生存期［275-278］，尤其是HAI灌注藥物洗脫微球，可以進一步提高療效［279］。但是單獨應用這些治療并不比全身化療更具優勢［280-281］。

2. 局部毀損治療

對于無法手術切除的肝轉移灶，應根據其位置、治療目標、治療相關并發癥及患者自身情況，在系統性化療基礎上選擇適當的局部毀損工具（如射頻消融、放射治療等）以加強局部病灶的控制，具體應由MDT進行決策并結合患者意愿。

（1）消融治療：①射頻消融：射頻消融術使用方便，安全性好［282-284］，且能高效破壞肝轉移灶的腫瘤細胞。對于始終無法達到NED狀態的晚期結直腸肝轉移患者，現有資料表明單獨使用射頻消融治療肝轉移的生存率僅略微高于其他非手術治療［285-288］，目前僅作為化療無效后的治療選擇或肝轉移灶術后復發的治療［288-289］。建議應用時選擇肝轉移灶最大直徑小于 3 cm［8，16，290］且一次消融最多5枚［8，16］。對于預期術后殘余肝臟體積過小時，可先切除部分較大的肝轉移灶，對剩余直徑小于3 cm的轉移病灶進行射頻消融。或對于一般情況不適宜或不愿意接受手術治療的可切除結直腸癌肝轉移患者也可以考慮射頻消融治療。但應注意避免肝外熱損傷［291-293］和針道轉移。②微波消融：微波的傳導不受組織干燥碳化的限制，使腫瘤內部在較短的時間內就可產生較高的溫度和更大的消融帶，而使腫瘤細胞的壞死更徹底［294］。與單純化療相比，結合微波消融治療經過選擇的不可切除的結直腸癌肝轉移患者可以更有效地提高生存率［295-296］。③冷凍治療：盡管冷凍治療嚴格挑選的不可切除的結直腸癌肝轉移患者在一定程度上提高了生存率［297-299］，但是較高的局部復發率和并發癥發生率（可達35%，包括ARDS和DIC等）［300］限制了該技術的廣泛應用。

（2）放射治療：由于全肝放射耐受劑量遠低于腫瘤細胞所需的致死劑量，常規放射治療在大的或多發肝轉移灶的治療中僅能起到姑息作用。無肝硬化時的全肝平均安全照射劑量為30 Gy［301］，雖然該劑量可以顯著地減輕由于肝轉移灶侵犯而引起的疼痛或黃疸［302-304］，但尚無依據表明能延長生存期，因此不推薦采用常規放療技術進行肝轉移治療。采用超分割或限制肝臟受照射體積，針對轉移灶的局部劑量可提高到 60～70 Gy［16，305-306］，并可獲得較高的局部控制率（12個月＞80%）［307-311］。可運用的技術包括：三維適形放射治療（3-D CRT）、立體定向放射治療（SBRT）［312-315］和調強放射治療（IMRT），圖像引導技術的運用可以使放射治療更加精準從而降低正常組織的副反應［316-318］。放療前肝功能必須正常，肝臟受到射線的劑量必須在安全范圍，以防止出現嚴重放射性肝損傷［319-321］。

3. 其他治療方法

其他治療方法包括無水酒精瘤內注射、選擇性內放射和中醫中藥治療等，但其療效并不優于上述各項治療，僅能作為綜合治療的一部分，單獨使用可能會失去其治療意義。

第二部分 診療流程

圖1 結直腸癌確診時肝轉移的診斷流程

圖2 結直腸癌肝轉移的預防

圖3 結直腸癌確診時合并肝轉移的治療（轉移灶可切除）

圖4 結直腸癌確診時合并肝轉移的治療（轉移灶不能切除）

圖5 結直腸癌根治術后發現的肝轉移的治療

圖6 不可切除結直腸癌肝轉移的化療

第三部分 附錄

附錄一 推薦級別的分類

推薦分級 證據水平 證據A 1a RCTs的系統綜述1b 單項RCT（95%CI較窄）1c 全或無，必須滿足以下要求①傳統方法治療全部致殘或治療失敗，新方法治療后，有部分患者存活或治愈；②傳統方法治療許多患者死亡或治療失敗，新方法治療后，無一死亡或治療失敗。B 2a 隊列研究的系統綜述2b 單項隊列研究（包括質量較差的RCT）（如隨訪率小于80%）2c 結局研究3a 病例對照研究的系統綜述3b 單項病例對照研究C 4 系列病例分析及質量較差的病例對照研究D 5 沒有分析評價的專家意見

附錄二 結直腸癌分期

美國癌癥聯合委員會（AJCC）結直腸癌TNM分期系統（第八版，2017年）

原發腫瘤（T）Tx 原發腫瘤無法評估T0 無原發腫瘤Tis 原位癌：黏膜內癌（侵犯黏膜固有層）T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層

續表

區域淋巴結（N）Nx 區域淋巴結無法評估N0 區域淋巴結無轉移N1 1～3枚區域淋巴結轉移（淋巴結中的腫瘤≥0.2 mm），或存在癌結節而淋巴結陰性N1a 1枚區域淋巴結轉移N1b 2～3枚區域淋巴結轉移N1c 無區域淋巴結轉移，但腫瘤在漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結直腸旁／直腸系膜組織中種植N2 4枚或4枚以上區域淋巴結轉移N2a 4～6枚區域淋巴結轉移N2b 7枚或更多的區域淋巴結轉移

遠處轉移（M）M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移M1a 轉移局限在單個器官或部位（如：肝臟、肺、卵巢，非區域淋巴結轉移），無腹膜轉移M1b 轉移超過一個器官／部位，無腹膜轉移M1c 轉移至腹膜表面，伴／不伴其他器官／部位轉移

分期分組分期 T N M Dukes分期 MAC 0 Tis N0 M0 —— ——ⅠT1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1ⅡA T3 N0 M0 B B2ⅡB T4a N0 M0 B B2ⅡC T4b N0 M0 B B3Ⅲ A T1～T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1Ⅲ B T3～T4a N1/N1c M0 C C2 T2～T3 N2a M0 C C1/C2 T1～T2 N2b M0 C C1ⅢC T4a N2a M0 C C2 T3～T4a N2b M0 C C2 T4b N1～N2 M0 C C3ⅣA 任何T 任何N M1a —— ——ⅣB 任何T 任何N M1b —— ——ⅣC 任何T 任何N M1c —— ——

組織學分級（G）Gx 分化程度不能被評估G1 高度分化G2 中度分化G3 低度分化G4 未分化

附錄三 臨床危險評分（CRS）

包括以下五項參數，每符合一項計1分（0～2分為CRS低評分，3～5分為CRS高評分）：

1.原發腫瘤淋巴結陽性，

2.同時性肝轉移或原發灶切除后無病生存時間＜12個月，

3.肝轉移腫瘤數目＞1，

4.術前CEA＞200 ng/ml，

5.轉移腫瘤最大直徑＞5 cm。

附錄四 分子靶向藥物簡介

在無法達到NED狀態的結直腸癌肝轉移治療中，應用分子靶向藥物已被證實安全有效［71，322-324］，但目前的研究資料不建議多種靶向藥物聯合應用［325-328］。目前中國大陸范圍內批準使用的分子靶向藥物如下：

（1）西妥昔單抗

西妥昔單抗為人鼠嵌合型的EGFR單克隆抗體，單用或聯合化療治療結直腸癌肝轉移均有良好的臨床效果［252，247，329-331］。但是西妥昔單抗只對RAS基因野生型患者治療有較好的效果，而在RAS基因突變型患者中應用并不提高療效［332-334］。BRAF突變的患者獲益有限，這可能與疾病的不良預后有關［39，330，335-337］。

目前認為可以同西妥昔單抗聯合的化療方案包括 FOLFOX 和 FOLFIRI［229，252，253］，不建議其與CapeOX或5-FU推注方案聯用［39，338］，且對于西妥昔單抗的跨線治療是否有效仍存在爭議［187］。約有3%的患者會在西妥昔單抗的給藥過程中出現嚴重的輸液反應，包括過敏性反應［339］，應引起足夠的重視。

? 含西妥昔單抗的方案

西妥昔單抗首次劑量400 mg/m2輸注，輸注時間為120分鐘，然后每周250 mg/m2輸注時間為120分鐘，＋FOLFIRI或FOLFOX。

西妥昔單抗首次劑量400 mg/m2輸注，輸注時間為120分鐘，然后每二周500 mg/m2輸注時間為120分鐘，＋FOLFIRI或FOLFOX。

（2）貝伐珠單抗

貝伐珠單抗為人源化的VEGF單克隆抗體，聯合化療作為不可切除的結直腸癌肝轉移一線治療有良好的效果［340-344］。同樣，貝伐珠單抗在腫瘤進展后的二線治療上療效也得到了證實［345-349］（3b類證據，B級推薦）。但貝伐珠單抗易引起出血和傷口延遲愈合，如在其治療后需進行手術，建議手術時機選擇在最后一次貝伐珠單抗使用后的6～8 周［198，350-352］。

? 含貝伐珠單抗的方案

貝伐珠單抗5 mg/kg靜脈滴注，每2周重復，＋5-FU或FOLFOX或FOLFIRI。

貝伐珠單抗7.5 mg/kg靜脈滴注，每3周重復，＋CapeOX。

（3）瑞戈非尼

瑞戈非尼（Regorafenib）是一種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI），可以阻斷數個促血管生成的血管內皮生長因子受體、抑制與腫瘤生成和腫瘤微環境相關的多種激酶的活性。目前，瑞戈非尼已獲批用于治療之前接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎的化療以及既往接受過抗血管內皮生長因子治療、抗EGFR治療（RAS野生型）的轉移性結直腸癌患者［270，271］。

新近的臨床研究表明，對于RAS野生型的轉移性結直腸癌患者在初始化療進展后應用瑞戈非尼序貫二線化療聯合分子靶向藥物治療有更好的生存獲益［353］，但仍需更多的臨床研究證實。

瑞戈非尼大部分的不良反應發生在治療的早期階段，主要包括手足皮膚反應、疲乏、腹瀉、高血壓及皮疹等，均可預測且可通過暫停給藥、劑量下調及對癥處理后緩解。

? 瑞戈非尼用法

瑞戈非尼160 mg口服，每日1次，第1～21天，每28天重復。

附錄五 化療方案

? 5-FU/LV

LV 500 mg/m2靜脈滴注2小時，每周1次×6。

5-FU 500 mg/m2在LV滴注開始1小時后靜脈推注，每周1次×6。

5-FU 370～400 mg/m2＋ LV400 mg/m2每日1 次×5，每28天重復。

? 卡培他濱

卡培他濱1 250 mg/m2，每日2次口服，第1～14天，每3周重復。

? FOLFOX

◆ mFOLFOX6

奧沙利鉑85 mg/m2靜脈滴注2小時，第1天。

LV 400 mg/m2靜脈滴注2小時，第1天。

5-FU 400 mg/m2靜脈推注，第1天，然后1 200 mg/m2/d×2持續靜脈輸注（總量2 400 mg/m2，輸注46～48小時）。每2周重復。

? CapeOX

奧沙利鉑130 mg/m2，第1天。

卡培他濱850～1 000 mg/m2，每日2次，持續14天。每3周重復。

? FOLFIRI

伊立替康180 mg/m2靜脈滴注30～120分鐘，第1天。

LV 400 mg/m2與伊立替康同時輸注，持續時間相同，在5-FU之前，第1天和第2天。

5-FU 400 mg/m2靜脈推注，然后600 mg/m2持續靜脈輸注22小時，第1天和第2天。每2周重復。

伊立替康180 mg/m2靜脈滴注30～120分鐘，第1天。

LV 400 mg/m2與伊立替康同時輸注，持續時間相同，第1天。

5-FU 400 mg/m2靜脈推注，第1天，然后1 200 mg/m2/d×2持續靜脈輸注（總量2 400 mg/m2，輸注46～48小時）。每2周重復。

◆ mXELIRI

伊立替康200 mg/m2，第1天。

卡培他濱800 mg/m2，每日2次，持續14天。每3周重復。

◆ FOLFOXIRI

伊立替康150 mg/m2，奧沙利鉑85 mg/m2，LV400 mg/m2靜脈滴注，第1天。

5-FU 2 400 mg/m248小時持續滴注，第1天開始。每2周重復。

附錄六 直腸癌的聯合放化療

放療劑量總量45～54 Gy，采用常規分割劑量（通常為35天），同時接受如下方案化療：

? 不伴有肝轉移：卡培他濱 850～1 000 mg/m2，每日2次，每周五天；

? 伴有肝轉移：

◆ 奧沙利鉑 每周60 mg/m2，共6周；5-FU 200 mg/m2，第 1～40 天

◆ 伊立替康 50 mg/m2，第1、8、15、22天；5-FU 200 mg/m2，第 1～33 天

◆ 奧沙利鉑 每周d1 60 mg/m2，卡培他濱 650 mg/m2bid，d1～d5，共 6 周

附錄七 肝動脈和結直腸腫瘤區域聯合灌注化療

奧沙利鉑 75 mg/m2，FUDR 650 mg/m2，絲裂霉素 8 mg/m2

采用股動脈穿刺法（Seldinger法），經動脈導管超選擇插管至結直腸腫瘤主要的滋養動脈內注入化療1/2劑量；再超選擇插管至肝固有動脈或肝腫瘤的滋養動脈內注入1/2劑量。

《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V 2018）》修訂專家名單（排名不分先后，以姓氏拼音排序）

編寫組組長蔡建強 中國醫學科學院腫瘤醫院顧 晉 北京大學腫瘤醫院秦新裕 復旦大學附屬中山醫院王 杉 北京大學人民醫院王錫山 中國醫學科學院腫瘤醫院許劍民 復旦大學附屬中山醫院張蘇展 浙江大學醫學院附屬第二醫院張忠濤 首都醫科大學附屬北京友誼醫院編寫組成員巴 一 天津醫科大學附屬腫瘤醫院卜建紅 中華胃腸外科雜志蔡建輝 河北省人民醫院蔡三軍 復旦大學附屬腫瘤醫院曾 珊 中南大學湘雅醫院曾昭沖 復旦大學附屬中山醫院陳 功 廣州中山大學附屬腫瘤醫院陳 凜 中國人民解放軍總醫院陳子華 中南大學湘雅醫院陳宗祐 復旦大學附屬華山醫院程潔敏 復旦大學附屬中山醫院池 畔 福建醫科大學附屬協和醫院戴廣海 中國人民解放軍總醫院戴 勇 山東大學齊魯醫院鄧艷紅 中山大學附屬第六醫院丁克峰 浙江大學醫學院附屬第二醫院樊 嘉 復旦大學附屬中山醫院房學東 吉林大學中日聯誼醫院傅傳剛 同濟大學附屬東方醫院龔建平 華中科技大學附屬同濟醫院郝純毅 北京大學腫瘤醫院何裕隆 中山大學附屬第一醫院黃忠誠 湖南省人民醫院季加孚 北京大學腫瘤醫院賈寶慶 中國人民解放軍總醫院姜可偉 北京大學人民醫院金 晶 中國醫學科學院腫瘤醫院孔大陸 天津醫科大學附屬腫瘤醫院蘭 平 中山大學附屬第六醫院李德川 浙江省腫瘤醫院李國立 南京軍區南京總醫院李 進 同濟大學附屬東方醫院李樂平 山東省立醫院李云峰 云南省腫瘤醫院李志霞 首都醫科大學附屬北京同仁醫院梁后杰 中國人民解放軍第三軍醫大學附屬西南醫院梁小波 山西省腫瘤醫院林 鋒 中山大學附屬第六醫院林建江 浙江大學醫學院附屬第一醫院劉洪俊 山東省立醫院劉天舒 復旦大學附屬中山醫院劉云鵬 中國醫科大學附屬第一醫院潘宏銘 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院潘志忠 中山大學附屬腫瘤醫院裴海平 中南大學湘雅醫院

續表

參考文獻（略，見我刊本期DVD-ROM）