經(jīng)直腸標本取出式3D腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)遠切端兩種處理方式對比研究

韓俊毅 傅傳剛 周主青 魯兵 朱哲 高瑋 杜濤 江期鑫 湯杰 向鵬程

隨著腹腔鏡手術(shù)在直腸癌根治術(shù)中廣泛地應(yīng)用，腔鏡手術(shù)不僅充分顯示了創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、疼痛程度降低、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，而且越來越多的證據(jù)表明其根治效果并不遜于傳統(tǒng)開放手術(shù)［1-3］。而3D腹腔鏡又是在傳統(tǒng)2D腹腔鏡技術(shù)上的飛躍，其良好的視野和接近自然的景深感，使腔鏡操作更加精準與方便。為進一步減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，2008年P(guān)alanivelu在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal extraction surgery，NOTES）概念基礎(chǔ)上提出了經(jīng)自然腔道取標本手 術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）［4］，即在腹腔鏡操作的基礎(chǔ)上，將手術(shù)切除標本經(jīng)自然腔道，如肛門、陰道、直腸等取出而無需額外腹壁切口。目前，NOSES在結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用愈來愈得到重視［5］。為了保證手術(shù)的根治徹底性并最大程度減少腹部切口創(chuàng)傷，本中心已將3D腹腔鏡與NOSES技術(shù)相結(jié)合并應(yīng)用于直腸癌根治性前切除手術(shù)，取得了較好的效果［6］，針對低位直腸癌切除遠端切緣處理的技術(shù)難點我們也做了多種臨床探討，現(xiàn)將經(jīng)直腸標本取出雙吻合器法（trans-rectal extraction of specimen with double stapling anastomosis，TRES-DSA）與經(jīng)直腸標本取出單吻合器法（trans-rectal extraction of specimen with single stapling anastomosis，TRES-SSA）報道如下，力圖使各項操作達到標準化與個體化的統(tǒng)一。

資料與方法

一、一般資料

經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準，對同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院2016年1月至2018年3月接受經(jīng)直腸肛門標本拖出式3D腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)40例直腸癌患者進行非隨機對照回顧性研究，其中男性18人，女性22人，平均58.52（37.0～83.0）歲，平均BMI為23.36（20.31～26.90）kg/m2。所有患者腫瘤下緣與齒狀線距離均≤5 cm，腫瘤根治標本均經(jīng)直腸肛門取出，但按照遠切端處理方式不同分為2組：（1）經(jīng)直腸標本取出雙吻合器組（TRES-DSA組）29例：腫瘤遠切緣術(shù)中可以明確判斷，在腫瘤遠端至少1 cm處超聲刀切開直腸，經(jīng)肛門直腸取出根治標本，再以直線切割關(guān)閉器切斷并關(guān)閉遠端直腸，采用傳統(tǒng)雙吻合器法吻合；（2）經(jīng)直腸標本取出單吻合器組11例（TRES-SSA組）11例：遠端切緣可以判斷，在腫瘤遠端至少1 cm處超聲刀切開直腸，經(jīng)肛門直腸取出根治標本，但直腸殘端無法行直線切割吻合器關(guān)閉，則以倒刺線行遠端直腸荷包縫合關(guān)閉，行直腸結(jié)腸端端吻合。

二、入選標準

（1）腸鏡及病理確診為直腸腺癌，排除低分化腺癌及黏液腺癌；（2）初治患者術(shù)前均經(jīng)MRI、CT、超聲內(nèi)鏡判斷分期為T1～T3a/b或者僅侵犯內(nèi)括約肌者，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；（3）低位直腸癌已接受新輔助放化療患者；（4）既往無肛管或腫瘤遠側(cè)直腸手術(shù)和外傷等導(dǎo)致直腸肛管狹窄或缺乏擴張能力等的因素；（5）腫瘤遠側(cè)腸管沒有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或放射性直腸炎等；（6）術(shù)前評估具有良好肛門括約肌功能。

三、手術(shù)方法

手術(shù)方法與本中心既往報道手術(shù)方法一致［6］，即：全身麻醉成功后，取頭低腳高截石位，常規(guī)5孔法。于臍上緣置入10 mm Trocar，腹腔鏡探查腹腔、肝臟及盆腔情況；分別于右下腹置入12 mm Trocar做主操作孔，左、右上腹和左下腹5 mm Trocar做輔助操作孔。采用右側(cè)中間入路，用電鏟縱行切開右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜根部，游離擴大Toldt間隙，外側(cè)至降結(jié)腸旁溝外側(cè)，下至骶前間隙，上至十二指腸下緣；腸系膜下動脈根部Hemolok閉合離斷，胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈；裁剪乙狀結(jié)腸系膜，腫瘤近側(cè)約10 cm處選擇擬切斷吻合部位，測量確定保留足夠長度與遠端吻合無張力；裸化腸壁，腹腔鏡下閉合腸管。常規(guī)游離直腸至盆底或腫瘤遠端2 cm以上，位置極低者需要行括約肌間游離。

TRES-DSA組：充分擴肛至4指，生理鹽水反復(fù)沖洗直腸腸腔，腫瘤遠端以結(jié)扎線結(jié)扎后，其遠側(cè)1 cm處用超聲刀切斷遠側(cè)腸壁，碘伏紗條局部消毒；經(jīng)右下腹主操作Trocar內(nèi)置入標本保護套；經(jīng)肛門直腸遠端以柯克鉗將保護套拖出，經(jīng)保護套置入管型吻合器釘砧。再經(jīng)標本保護套以柯克鉗夾根治標本近側(cè)腸管殘端，向體外拖出根治標本；直腸遠端殘端以2枚Hem-O-Lok全層夾閉，防止關(guān)閉殘端時組織脫漏（圖1A）；以腹腔鏡切割閉合器閉合殘端（圖1B）。剪除近端腸管殘端閉合緣，局部消毒，置入抵釘座，圈套器將腸壁環(huán)形固定于抵釘座中心桿上。經(jīng)肛門以管型吻合器行直腸結(jié)腸端端吻合（圖1C）。根據(jù)吻合情況決定是否行V-lock 倒刺線連續(xù)縫合加強吻合口。常規(guī)行預(yù)防性末端回腸造口。

TRES-SSA組：基本步驟與常規(guī)組相同。但遠端直腸殘端無法用直線切割吻合器關(guān)閉，故以V-lock倒刺線行荷包縫合關(guān)閉殘端（圖2A）。經(jīng)肛門以管型吻合器行直腸結(jié)腸端端吻合（圖2B）。常規(guī)行預(yù)防性末端回腸造口。

術(shù)中判斷腫瘤下緣位置可以采用：（1）腫瘤較小者，術(shù)前可行腸鏡下定位，在腫瘤下緣注射美蘭，術(shù)中根據(jù)染色確定腫瘤下緣；（2）術(shù)中經(jīng)肛門鏡定位；（3）術(shù)中經(jīng)肛門手指探查，腔鏡直視定位。

三、評價指標

詳細記錄各組術(shù)中（手術(shù)時間、出血量）、術(shù)后指標（肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后進食流質(zhì)時間），并觀察治療期兩組相關(guān)并發(fā)癥。采用電話隨訪或調(diào)查的形式，對回腸造口還納術(shù)后至少12個月的患者采用Wexner失禁評分（Wexner incontinence score，WIS）評定排便功能，WIS包括5項內(nèi)容，每項0～4分，總分共計0～20分，分值越高代表肛門功能越差。其中，0分代表正常；低于10分代表控糞良好；10分及以上代表排糞失禁；20分代表排糞完全失禁［7］。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用x±s表示，組間比較采用單因素方差分析；非參數(shù)檢驗采用Mann-Whitney u檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般情況比較

兩組在年齡、性別、BMI指數(shù)、腫瘤浸潤深度等基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1，均P＞0.05）。

二、兩組患者的臨床指標比較

各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、進食流質(zhì)時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

三、術(shù)后并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

四、控便功能

由于部分患者的隨訪時間未達標準，故對回腸造口還納術(shù)后至少12個月的26例患者完成肛門功能評估，全組共有6例（23.1%）患者術(shù)后排糞頻次 ＞10次/天，其中4例需依賴止瀉藥物控制排糞頻次，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。根據(jù)WIS評分，全組患者中有20例（76.9%）患者術(shù)后肛門功能良好（WIS評分≤10分），無嚴重肛門失禁患者。

討 論

NOSES是利用腹腔鏡器械、經(jīng)肛專門器械或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取出標本的腹壁無輔助切口手術(shù)，從而將腹壁切口的創(chuàng)傷降至最低。對于傳統(tǒng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)而言，腹壁切口的目的是為了完成標本取出及消化道重建，隨著NOSES理念和研究的不斷深入，已經(jīng)有大量文獻和臨床實踐充分證實，直腸肛門是結(jié)直腸標本取出的最理想的自然腔道，經(jīng)肛門取出標本既未增加額外的手術(shù)創(chuàng)傷，又可以同時完成消化道吻合重建［8-9］。而且通過大量的臨床實踐，我們也總結(jié)出一整套成熟方法以解決NOSES最遭人詬病的“無菌”和“無瘤”問題［6］。本研究的數(shù)據(jù)表明，選擇合適的患者進行NOSES手術(shù)既可以達到腫瘤學(xué)的根治性，同時也最大程度體現(xiàn)微創(chuàng)化的原則。以往的研究也證實3年DFS和5年OS與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)后無明顯差異，表明NOSES手術(shù)對于腫瘤的預(yù)后沒有影響［10-11］。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組臨床指標對比（±s）

表2 兩組臨床指標對比（±s）

注：TRES-DSA：trans-rectal extraction of specimen with double stapling anastomosis（經(jīng)直腸標本取出雙吻合器法）。TRES-SSA：trans-rectal extraction of specimen with single stapling anastomosis（經(jīng)直腸標本取出單吻合器法）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 肛門排氣時間（h） 進食流質(zhì)時間（h） 住院時間（d）TRES-DSA（n=29） 197.92±62.86 48.62±24.40 14.44±6.25 46.33±4.90 9.27±2.20 TRES-SSA（n=11） 195.15±63.69 49.83±24.96 15.77±7.24 49.84±6.22 10.88±5.47 F值 0.70 0.58 1.63 1.16 1.77 P值 0.50 0.56 0.20 0.33 0.19

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比［n（%）］

表4 手術(shù)后各組Wexner評分

以往關(guān)于經(jīng)直腸肛門標本取出的適應(yīng)證局限于腫瘤原發(fā)灶位于乙狀結(jié)腸遠端至直腸中上段［12］，其原因主要和在普通腹腔鏡下NOSES低位直腸操作困難有關(guān)，尤其是對于遠切緣的判斷和關(guān)閉。而3D腹腔鏡尤其是軟鏡，相較普通2D腹腔鏡具有視野大、立體感強、多角度旋轉(zhuǎn)的優(yōu)勢，使腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線明顯縮短，而且更容易熟練掌握腔鏡下縫合等精細操作。將3D腹腔鏡與NOSES相結(jié)合，可以最大發(fā)揮3D腹腔鏡的優(yōu)勢，而且使原來困難的操作變得容易。在低位直腸手術(shù)中的難點就是遠端殘端的處理，當(dāng)殘端組織少或者骨盆狹小，無法采用直線切割吻合器關(guān)閉殘端時，可以充分發(fā)揮3D腹腔鏡縫合的優(yōu)勢，在腹腔內(nèi)做遠端直腸殘端荷包以完成吻合。本研究初期的數(shù)據(jù)表明，這樣的腹腔內(nèi)荷包方式并沒有明顯增加手術(shù)時間，也沒有延長患者的術(shù)后恢復(fù)時間，術(shù)后的吻合口漏發(fā)生率和常用的雙吻合器法并無明顯差異。雖然本研究樣本量較小，但仍顯示了這種殘端關(guān)閉方法的可行性。在實際操作中，由于是直視下腔鏡放大的荷包縫合操作，借助于會陰部助手的推舉肛門動作，縫合的質(zhì)量可以得到充分的保障。低位直腸保肛手術(shù)的另一重要問題即切緣，盡管有很多證據(jù)證實距離腫瘤遠切緣1 cm也是安全的，但是從腫瘤學(xué)角度考慮，我們?nèi)匀徊捎昧司嚯x腫瘤遠切緣2 cm的安全距離。在文中描述的常規(guī)拖出和荷包組中，我們距離腫瘤遠端至少1 cm處切斷直腸，在拖出根治標本后，利用直線切割吻合器或者荷包縫合可以進一步切除遠端1 cm全層腸壁組織，因此保證了腫瘤根治的徹底性，極大減少了殘端陽性的可能。而且，由于標本拖出后可以檢視根治標本殘端和腫瘤之間距離，并對可疑病例行術(shù)中冰凍檢查，基本杜絕了腫瘤殘余的機會。對于切緣距腫瘤過近或者陽性的患者，根據(jù)術(shù)中評估，可以行遠端擴大切除或者改行APR手術(shù)。另外，為了保證遠端切緣的可評估性，在經(jīng)直腸（肛門）拖出標本時，應(yīng)當(dāng)鉗夾標本近端拖出，避免破壞遠端切緣。

對于經(jīng)肛門直腸標本取出術(shù)的另一個顧慮是對于肛門括約肌功能的影響。我們的隨訪結(jié)果表明，經(jīng)肛門直腸標本取出術(shù)后患者的控便功能與既往研究報道的低位直腸癌術(shù)后相似［13］，表明肛門直腸標本取出術(shù)并沒有增加對肛門括約肌的損傷。我們認為腹腔鏡下對解剖層次的認識，尤其是在肛提肌平面及括約肌間分離時尤其重要；另外，腫瘤的大小及系膜的肥厚對于判斷能否從肛門直腸拖出也是重要參考因素，強行將標本拉出不僅會導(dǎo)致腫瘤標本碎裂，而且增大了損傷肛門外括約肌的可能性。既往研究［12，14］認為腫瘤最大徑在6 cm以下，BMI在28～30 Kg/m2，可以經(jīng)肛門拖出，而本組病人平均 BMI為 23.36（20.31～26.90）Kg/m2，腫瘤平均大小在5 cm以下，故經(jīng)肛門拖出無明顯困難。因此，選擇合適的病例，結(jié)合術(shù)中具體情況，在規(guī)范化基礎(chǔ)上選擇適合個體的個性化方案，完全可以達到微創(chuàng)要求與腫瘤學(xué)要求的統(tǒng)一。我們將繼續(xù)擴大病例并長期隨訪，以期得到更堅實的數(shù)據(jù)支持。