老年腹腔鏡胃腸手術患者認知功能障礙的相關因素分析

覃東克，林立榮，王藝靜

（佛山市順德區倫教醫院 外二科，廣東 佛山 528308）

文獻報道60歲以上老年患者在接受腹部外科手術后1周術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD）的發生率為25%[1]，即使在術后3個月，其發生率仍高達10%[2]，本次研究探討分析老年腹腔鏡胃腸手術患者發生術后認知功能障礙的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年7月-2017年8月收治的92例接受胃腸手術的患者，納入標準：①患者本人或直系親屬術前自愿簽署書面知情同意書，并經院倫理委員會審核通過；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA） 分級I～III級；③既往無精神病、中樞神經病史、心理疾病史與藥物濫用史；④術前簡易智力狀態檢查評分＞23分；⑤術前1年未服用過鎮靜劑與抗抑郁藥物；⑥不合并嚴重的心肝腎功能不全；⑦ 文化程度高中以上。按手術方式將所有患者分為腹腔鏡組與開腹組，兩組均為46例。開腹組男25例，女 21例；平均年齡（59.15±6.52）歲，平均體重指數 （Body Mass Index， BMI）指數（22.45±3.18） kg/m2，手術種類：胃癌根治術16 例，胃潰瘍大部切除術18例，胃間質瘤切除術4例，結腸癌根治術8例；腔鏡組男26例，女20 例；平均年齡（60.22±6.35）歲，平均BMI（22.17±3.23）kg/m2，手術種類：胃癌根治術14例，胃潰瘍大部切除術13例，胃間質瘤切除術7例，結腸癌根治術12例。兩組患者的一般情況差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

于術后第1天及術后第7天對所有患者進行簡易智力狀態檢查評分以評估患者是否發生POCD，并測量所有患者β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平。按照是否發生POCD將腔鏡組分為POCD組與對照組，比較圍手術期相關指標，并做相關性分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。兩組數據間計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統計學意義。多因素采用Logistic回歸分析，以年齡、BMI、血pH值、血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide,PCO2）、血糖、氣腹時間、麻醉時間、芬太尼用量、出血量、尿量及輸液量作為自變量，以P ＜0.05作為逐步回歸篩選變量的標準。

2 結果

2.1 腔鏡組與開腹組術后POCD發生率及β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平比較

兩組患者術后1 d、7 d POCD發生率及β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后POCD發生率及β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平比較

2.2 腹腔鏡胃腸手術患者術后發生認知功能障礙的單因素分析

POCD組年齡、氣腹時間、麻醉時間明顯長于對照組（P ＜0.05），兩組其余指標比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡胃腸手術患者術后發生認知功能障礙的單因素分析 （±s）

組別 例數 年齡/歲 BMI/(kg/m2) 血pH值 PCO2/mmHg 血糖/(mmol/L) 氣腹時間/min POCD 組 12 63.15±5.74 23.58±3.09 7.36±0.04 36.58±3.47 6.23±2.69 151.73±36.89對照組 34 58.23±6.02 21.42±3.92 7.37±0.06 37.15±2.88 6.18±3.25 127.43±28.59 t值 2.462 1.725 0.535 0.559 0.048 2.344 P值 0.018 0.092 0.595 0.579 0.962 0.024組別 例數 麻醉時間/min 芬太尼用量/mg 出血量/ml 尿量/ml 輸液量/ml POCD 組 12 194.62±36.48 0.31±0.05 38.18±14.95 857.45±204.72 1 746.72±374.33對照組 34 171.45±30.92 0.29±0.06 36.46±13.97 813.69±220.17 1 719.48±358.29 t值 2.130 1.033 0.360 0.602 0.224 P值 0.039 0.307 0.720 0.550 0.824

2.3 腔鏡胃腸手術患者發生POCD的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示患者年齡、氣腹時間及麻醉時間是腔鏡胃腸手術患者發生POCD的獨立危險因素，且呈正相關。見表3。

表3 腔鏡胃腸手術患者發生POCD的多因素 Logistic回歸分析

3 討論

隨著社會老齡化的加速，接受全身麻醉（全麻）手術的老年人逐步增多，POCD已成為一種對患者術后生活質量影響較大的疾病，其主要表現為手術麻醉后定向、思維、記憶及注意力等能力的損害[3]。臨床工作中大部分POCD患者表現為在手術后的幾周發生人格改變、精神錯亂及焦慮等，甚至有少部分患者出現激越、沖動等感情行為障礙，最終發生致殘事件[4]，極大影響患者術后生活質量。本研究結果顯示腔鏡組與開腹組術后1 d、7 d POCD發生率及β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平比較差異無統計學意義（P ＞0.05），提示在POCD方面，開腹治療與腔鏡手術治療無明顯相關，與相關文獻報道相符[5-8]。

結合本組數據，POCD組年齡、氣腹時間及麻醉時間明顯長于對照組（P ＜0.05），兩組其余指標比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。文獻報道高齡是最為明確的一個導致POCD的危險因素，其主要原因是高齡導致的腦萎縮與神經系統退行性改變增加圍手術期神經系統并發癥的風險[9]。進一步進行多因素Logistic回歸分析結果顯示患者年齡、氣腹時間及麻醉時間是腔鏡胃腸手術患者發生POCD的獨立危險因素，且呈正相關。

部分研究結果則顯示腔鏡手術患者β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白等神經損傷指標的水平要低于開腹手術，但并沒有明確的理論依據。[10]。腔鏡手術雖然創傷小，手術中氣腹使膈肌上抬對胸腔形成壓迫，靜脈回心血量受阻，顱內血容量增加，最終可導致腦水腫的出現。此外，麻醉時間過長也會增加發生POCD的風險。有報道顯示吸入麻醉藥有神經毒性，但也有研究認為其可以改善遠期的神經功能預后[11-12]。而麻醉時間的長短常常與氣腹時間同步，故其也是POCD發生的獨立危險因素。

綜上所述，高齡會增加腔鏡胃腸手術POCD的發生率，術中應縮短氣腹時間與麻醉時間以降低POCD的發生。