持續泵入尿激酶聯合腰大池引流治療腦室出血的療效分析

宋欽，黃啟銳，黎源，程巍，彭俏菁

（廣東省東莞市虎門醫院 腦外科，廣東 東莞 523900）

腦室出血是神經科急危重癥，具有高死亡率和高致殘率等特點。腦室壁和脈絡叢是腦室出血最常見的部位，多由于腦室血管畸形破裂、高血壓和脈絡叢血管瘤等原因發病。腦室出血后常迅速凝固并在腦室中鑄型，使腦脊液循環發生障礙，造成急性梗阻性腦積水，繼而出現顱內壓升高，導致腦疝。腦室出血形成的血腫可使丘腦和腦干受壓，造成患者昏迷，對患者的呼吸功能造成影響；當血腫內的血細胞溶解時，釋放出大量血管活性物質，使蛛網膜下腔血管受刺激后產生痙攣，造成腦組織缺血缺氧進而損傷腦組織。因此，快速有效的清除血腫是該病治療的關鍵，也是減少并發癥地有效手段[1]。本研究通過對腦室出血患者采用腦室內持續泵入尿激酶聯合腰大池引流治療，與常規腦室外引流并使用尿激酶灌注治療進行對比分析，評價其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年9月在本院就診的腦室出血患者104例為研究對象，納入符合美國成人自發性腦出血治療指南（2015）的診斷標準者[2]，近期無感染、抗凝治療史者；排除患有嚴重心肺疾病、肝腎疾病和凝血功能障礙疾病等病史者。采用隨機數字表法將其分為對照組和治療組，每組患者各52例。對照組患者，男29例，女23例；年齡41～77歲，中位年齡61.5歲；其中，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）≥9分12例，6分≤GCS≤8分25例，GCS≤5分15例；一側瞳孔散大病例17例，雙側散大病例6例。治療組患者，男27例，女25例；年齡40～77歲，中位年齡64.0歲；其中，GCS≥9分13例，6分≤GCS≤8分23例，GCS≤5分16例；一側瞳孔散大病例16例，雙側散大病例8例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究內容獲得醫院倫理委員會批準。所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

全部患者均急診手術治療。對照組患者予以常規雙側腦室外引流并進行尿激酶灌注治療，全身麻醉狀態下，體表位置為CT定位的血腫中心所對應的部位，在側腦室額角或枕角進行穿刺，具體如下：發際內或冠狀縫（發跡過高者）前2.0～2.5 cm為額角定位處，在中線旁開2～3 cm，平行于矢狀面進行穿刺，對準兩外耳道假想連線；枕外隆突上方6～7 cm為枕角定位處，在中線旁開3 cm，平行于矢狀面進行穿刺，對準同側眉弓中點，穿刺點要注意避開運動區；常規消毒鋪巾后垂直進針，保證前后方向指向外耳道，冠狀水平指向同側內眥，深度約為5 cm，進入血腫時一般有突破感，之后再進入1～2 cm即可退出內芯，此時可見血性腦脊液流出，連接外引流裝置，引流管高度以腦脊液緩慢流出為宜，夾閉引流管；同法處理對側；術后應用尿激酶3～5萬單位10 ml生理鹽水稀釋后緩慢注入雙側側腦室，并且保持持續泵 入。

治療組患者在對照組患者的治療基礎上予以腰大池持續引流術，在側腦室引流術后即刻使用腰穿持續外引流裝置，具體如下：讓患者處于蛛網膜下腔阻滯麻醉體位，常規消毒鋪巾，穿刺針在L3、L4間隙進行穿刺，在穿刺針中有腦脊液流出后，于腰椎蛛網膜下腔間隙中置入軟質硬膜外導管，引流管向頭部方向延長從肩側伸出，固定后連通三通閥和引流袋，高度約在耳屏上5 cm。

所有患者術后動態復查頭顱CT并進行對比，直至腦脊液引流變為澄清，頭顱CT顯示顱內血腫基本清除，腦室系統通暢時即可持續夾閉引流管，若1、2 d患者無明顯不適即可拔除引流管。

1.3 觀察指標

①術后恢復評定以日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）為評價標準：ADL共有14項，包括兩部分內容：一是軀體生活自理量表，共6項；二是工具性日常生活能力量表，共8項。每項評分1～4分，1分為正常，2～4分為生活能力下降。分值越高代表生活能力越差。總分 ≤14分為生活能力正常，輕度生活能力下降：14分＜總分＜22分 ；明顯生活能力下降：22分≤總分≤56 分。②血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。③觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數秩和檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 兩組患者血腫清除情況比較

對照組患者術后第2、7天血腫清除率分別為（33.2±4.8）%、（69.1±5.3）%，明顯低于治療組患者的（71.7±5.0）%、（91.4±2.3）%；兩組患者術后第2、7天血腫清除率比較差異均有統計學意義（t =33.12，38.09；P =0.042，0.045）。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

對照組患者并發癥發生率為21.15%（11/52），明顯高于治療組患者的7.69%（4/52），兩組患者術后并發癥發生率比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生情況比較 例

2.3 兩組患者出院時ADL評價情況比較

經過治療后，治療組生活能力正常者比例明顯高于對照組，而生活能力明顯下降者比例明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。兩組患者生活能力輕度下降者比例相當（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者出院時ADL評價情況比較 例

3 討論

腦室出血的發病人群多見于高血壓動脈硬化患者，是高血壓病死亡的主要原因，其中以繼發性腦室出血多見，常見出血部位為腦室壁和脈絡叢[3]，在出血量增多時，將形成血腫，從而破壞腦組織，血腫及其周圍腦組織水腫受到壓迫，直至發生腦疝。因此，盡量爭取在發病后24 h內進行血腫清除治療。

近年來，微創技術已經替代傳統開顱手術成為腦室出血的重要治療手段[4]。常規的治療手段為腦室外引流并使用尿激酶灌注[5]，此治療方法具有損傷小、手術切口恢復快的優點，且使用了尿激酶后，具有較強的血腫溶解作用[6]，但據Staykov等[5]的研究顯示常規治療中血腫清除效率低，不能及時解除壓迫，對于第三腦室和第四腦室低位及蛛網膜下腔的血腫引流效果不佳，且并發癥發生率高。因此如何提高血腫引流效果，降低并發癥發生率成為臨床的重要課題[7]。王貴春等[8]曾就腦室泵入尿激酶聯合腰大池引流進行研究，發現在監測中進行腦室引流并腰大池引流治療腦室出血能加速血腫消除，縮短住院時間；以往也有研究顯示腦室引流并泵入尿激酶聯合腰大池引流會減低顱內感染的發生率，但無法減低其他并發癥的發生率[9]。

本研究結果顯示，治療組術后第2、7天的血腫清除率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；根據出院時ADL評分，治療組生活能力正常者比例明顯高于對照組，而生活能力明顯下降者比例明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；對照組并發癥發生率為21.15%，明顯高于治療組的7.69%，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。以上結果表明腦室內持續泵入尿激酶聯合腰大池引流治療腦室出血可明顯改善預后，減少并發癥的發生。

在本研究中發現腦室內持續泵入尿激酶聯合腰大池引流的以下優點：①雙側腦室外引流能盡早清除血腫，疏通腦脊液通路，減輕機械性壓迫，進而防止顱內壓增高、腦疝的發生，降低死亡率。②尿激酶的局部灌注加快了血腫中的纖維蛋白的降解，且不良反應小，因此采用纖溶的治療方法是提高療效的關鍵[10]，可反復使用。③增加的腰大池引流可加快腦脊液的流動，使腦脊液澄清更加快速，可及時解除血腫的壓迫，打通受阻的腦室系統，且是第三腦室、第四腦室、導水管和蛛網膜下腔出血治療的最佳選擇。此外，腰大池持續引流可以模擬腦脊液自然循環[11]，有利于腦脊液再生，及時清除有害物質，減輕對腦組織的損傷。④以往研究認為腦室引流較腰大池引流感染率高[12]，側腦室引流聯合腰大池引流在密閉的引流裝置中減少了顱內感染的風險，且由于血腫消除加快，腦水腫及腦疝發生率均有所降低；同時，腰大池置管時間可以更長[13]，較反復腰穿更能減少并發癥的發生。

綜上所述，腦室內持續泵入尿激酶聯合腰大池引流治療腦室出血的臨床效果具有明顯優勢，可明顯改善預后，減少并發癥的發生，值得臨床推廣應用。