內外聯合入路下瞼袋整復術的臨床療效分析

秦高平 宋勇 張振信

[摘要]目的：探討內外聯合入路下瞼袋整復術的臨床應用效果。方法：2014年10月-2017年8月，筆者科室應用經結膜及經皮膚內外聯合入路下瞼袋整復術修復患者56例。首先行內路法，經結膜入路切開，去除眶隔內多余脂肪組織；第二步行外路法，經下瞼瞼緣皮膚切開，吸脂管在皮下行鈍銳性結合分離，收緊下瞼松弛皮膚，如伴有下瞼輪匝肌及眶隔松弛者，同時行收緊手術。結果：手術順利，術后患者下瞼皺紋及眼周魚尾紋均得到明顯改善，效果理想，外觀滿意。2例出現術后并發癥，給予對癥處理后效果滿意。結論：內外聯合入路下瞼袋整復術簡單易行，手術創傷小，效果滿意，對眼周魚尾紋改善作用明顯，是一種下瞼袋治療的理想方法。

[關鍵詞]下瞼袋整形術；結膜入路；皮膚入路；內外路結合；魚尾紋

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）05-0006-03

Clinical Efficacy of Combined Transconjunctival and Transcutaneous Approach for Lower Eyelid Blepharoplasty

QIN Gao-ping，SONG Yong，ZHANG Zhen-xin

（Department of Burn Plastic and Cosmetic Surgery，Shaanxi Provincial Peoples Hospital，Xian 710068，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To analysis and discuss the effect and clinical complications of the combined transconjunctival and transcutaneous approach for blephamoplasty. Methods From October 2014 to August 2017， 56 cases were treated by transconjunctival and transcutaneous combined lower eyelid blephamoplasty. The patients treated by transconjunctival incision， removal of orbital fat tissue. Then， treated by transcutaneous incision， to blunt or sharp isolate use liposuction tube， tighten the skin of lower eyelid relaxation， such as muscle and orbital septum relaxation， giving tighten operation. Results The operation was successful， and the complications occurred in two cases， and the effect was satisfactory after the treatment. Conclusion The approach which combined transconjunctival and transcutaneous is a simple and easy operation， with small trauma and satisfactory effect. It is a good way to improve the tail grain of the eye， and it is an ideal method for the treatment of lower eyelid blephamoplasty.

key words： blepharoplasty； transconjunctival； transcutaneous； transconjunctival and transcutaneous combination； crow's feet

在面部衰老過程中，眼部的衰老常常最先出現[1-3]。隨著年齡的增長，眶周組織、眶隔膜、眼輪匝肌及皮膚等組織出現松弛和退行性變化，眶隔脂肪疝出，出現下瞼袋征象及眼周皺紋增多[4-5]。下瞼袋整復手術是解決此問題的主要方法[6-7]。經典的下瞼袋整復手術術式分為內路法和外路法。筆者于2014年10月-2017年8月，對經典術式進行了改良，采用內外聯合入路進行下瞼袋整復術56例，效果理想，現報道如下。

1 臨床資料

本組56例，男9例，女47例，年齡35～60歲。所有患者下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜均有不同程度松弛，眼周皺紋有不同程度增多。均采用內外路結合法處理下瞼袋。

2 手術方法

術前讓受術者站立低頭向上看，觀察有無眶隔脂肪膨出。用記號筆標注眶緣位置及膨隆脂肪團，1%利多卡因+1/10萬腎上腺素溶液行局部浸潤麻醉。

2.1 內路法：翻轉下瞼，下穹窿結膜下浸潤麻醉后，距瞼板緣2～3mm處切開結膜1～1.2cm，瞼板拉鉤牽引，用直血管鉗分離切緣結膜，可見淺黃色眶脂肪膨出，剪開脂肪外膜，輕柔按壓眼球，去除膨出的眶隔脂肪并仔細止血，注意內側眶隔脂肪團一般會有2～4條細小血管，一定要嚴格止血。對合好瞼結膜，無需縫合結膜切口，將下瞼翻回復位。

2.2 外路法：外路法通常分為兩種情況：

2.2.1 下瞼皮膚松弛較輕微患者，在皮下行腫脹麻醉，沿外眥角弧度向魚尾紋方向延伸作一長約1～1.5cm切口，用直徑0.5mm吸脂管在皮下與眼輪匝肌表面之間做鈍銳性結合剝離，剝離范圍下至下眶緣，內側至內眥外0.3cm，外側至魚尾紋邊緣，上至瞼緣下0.3cm。其目的主要是為了將已經形成的眼周皺紋進行皮下剝離，使眼周皮膚重新分布，并通過皮下創傷愈合達到收緊眼周皮膚的效果。剝離完畢后收緊眼輪匝肌，切除外眥部多余皮膚，創緣對合整齊，間斷縫合皮膚。

2.2.2 下瞼及眶隔前壁松弛較重患者，在距離下瞼緣約0.2cm睫毛緣處作切口線，內側達內眥角，距離淚點約0.3cm外，外側根據皮膚松馳的程度由外眥角平行于外眥皺襞向外延伸3～8mm，切開皮膚后用直徑0.5mm吸脂管在皮下與眼輪匝肌表面做鈍銳性結合剝離，分離范圍同前，在皮下分離后，收緊眼輪匝肌，楔行切除部分眼輪匝肌，將輪匝肌外側進行端端縫合，并將其懸吊在外眥骨膜上。最后一步去除多余皮膚，囑患者眼睛向其頭頂方向注視，將下瞼皮膚向上捋平，切勿在有張力的情況下將皮膚進行拉伸，用美藍標記并剪除多余的下瞼皮膚，7-0美容線間斷縫合切口。

2.3 術后處理：切口外涂金霉素眼膏，紗布適度加壓包扎72h，給予間斷冰敷。術后避免用力及劇烈運動，術后6～7d拆線。

3 結果

術后隨訪56例，隨訪時間6個月～2年。其中1例出現下瞼袋部分存留，1例外眥形態改變，均于術后6個月給予再次修復，修復術后效果滿意。其余54例均效果滿意，滿意率為96.43%。術后下瞼及瞼緣形態自然， 并且眼周皺紋得到良好改善，眶下區年輕化趨勢較為明顯。無眼瞼外翻等現象發生， 切口瘢痕隱蔽。典型病例見圖1。

4 討論

4.1 下瞼袋形成的原因及下瞼袋類型：引起下瞼袋的原因目前尚未完全明了。一般認為年輕者的下瞼袋與家族性遺傳有關，主要表現在眶隔內脂肪多，一般不伴有眼瞼支持結構和皮膚松弛改變。中老年者的下瞼袋往往是眶內脂肪組織過多，呈假性疝出或膨出[8]，與家族遺傳性有關。de la Plaza R等[9]認為下瞼袋形成的主要原因：①眶隔筋膜退行性改變；②眼輪匝肌松弛；③皮膚松弛，而且會隨著年齡增長而加重。由于內、外組織結構退行性改變和松弛，加上眼眶骨性結構特殊，即呈前口大、后端尖的錐體形，眼球下眶脂肪在重力和地心吸引力作用下向下滑脫膨出，逐漸形成下瞼袋。下瞼袋可分為以下五型[10]：①Ⅰ型：單純眼輪匝肌肥厚型；②Ⅱ型：單純皮膚松馳型，為下瞼及外眥部皮膚松馳，但無眶隔松弛，無眶隔脂肪突出，多見于青年人；③Ⅲ型：下瞼輕度膨隆型，主要是眶脂肪先天過度發育，導致眶隔脂肪突起，下瞼隆起；④Ⅳ型：下瞼中度膨隆伴皮膚松弛型，主要表現為眶隔內脂肪組織增多，同時存在皮膚、眼輪匝肌松弛，下瞼有明顯的松垂、臃腫；⑤Ⅴ型：皮膚松弛伴眶下緣凹陷型，眶周筋膜結構松弛或脂肪膨出，主要表現為下瞼臃腫而眶緣內下側有一弧形凹陷。對于前兩型患者可采用單純內路法去除疝出眶脂肪以及單純去下瞼緣肌肉即可。對于Ⅰ型下瞼袋，給予局部肉毒毒素注射治療即可；Ⅱ型可行外路法去除皮膚，無需打開眶隔組織；對于后三型患者，既要解決皮膚松弛的問題，又要解決眶隔內脂肪增多的問題，均為本術式的適應證。

4.2 下瞼袋整復常用術式的優缺點

4.2.1 內路法去下瞼袋：皮膚無切口，無明顯瘢痕，無瞼球分離、瞼外翻等后遺癥；不需要分離眼輪匝肌，具有組織損傷少，腫脹輕、恢復快等優點。但由于不能同時進行皮膚及眼輪匝肌的整形，對于伴有下瞼皮膚、肌肉松弛者，無明顯改善，僅適合35歲以下的青年人群[11]。

4.2.2 外路法去下瞼袋：術中視野清晰，不但可去除眶隔脂肪，而且同時可對松弛皮膚及眶隔前壁組織進行處理。但術后患者眼部?？沙霈F疼痛、出血、腫脹、切口瘀痕及眼周皺紋改善不明顯等并發癥[12-14]，使得患者對該手術的滿意度不高。

4.2.3 內外路結合去下瞼袋：①綜合了結膜入路和皮膚入路兩種術式的優點，既可去除松弛皮膚，又可去除眶隔脂肪；②根據情況需要，可同時行眼輪匝肌提緊、折疊等整形手術；③瘢痕較小，外觀理想；④通過結膜內切口及皮膚切口，完整去除眶隔內多余脂肪組織，術中不破壞眼輪匝肌層和眶隔前壁，大大減少了術后下瞼外翻的發生率。且針對同時存在眼周皺紋的患者，采取吸脂管鈍銳性結合剝離，范圍可延伸至魚尾紋外緣，通過皮下創傷愈合的過程，可促使局部皮膚緊縮，對皺紋的消除也可起到明顯作用。

4.3 本組患者術后并發癥發生原因及處理

4.3.1 下瞼袋部分存留：1例患者術后出現部分下瞼袋存留，3個月后再次手術。手術方法采用原切口入路，延長切口至內眥外約0.3cm，外眥韌帶緊縮，去除部分皮膚，術后效果滿意。分析下瞼袋部分存留的原因為患者術前即存在輕度眶周組織松弛，為保守期間術中未去除瞼緣皮膚，加之去除眶內脂肪后下瞼皮膚松弛加重，造成部分下瞼袋存留[15]。

4.3.2 外眥形態改變：1例患者出現外眥形態改變，自覺瞼裂變小，外眥弧度改變，要求再次手術修復。3個月后再次手術。局部浸潤麻醉后，采用原切口切開，松解原外眥韌帶錨定縫線，將其固定位置適當下移，4-0可吸收線重新行外眥錨定術，打結時注意松緊力度，沿魚尾紋方向去除部分外眥緣堆積皮膚，進行原位無張力縫合切口。分析外眥形態改變原因，考慮為進行外眥錨定時縫線固定位置偏上，打結過緊，導致瞼裂縮小。

綜上所述，內外聯合入路下瞼袋整復術易于操作，方法簡便，術后效果良好，并發癥較少，且筆者認為，此法即使出現并發癥，二次修復可行性較大，具有很好的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1]Romo T 3rd，Zoumalan RA，Rafii BY.Current concepts in the management of the aging forehead in facial plastic surgery[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18（4）：272-277.

[2]Codner MA，Kikkana DO，Kom BS，et al.Blepharoplasty and brow lift[J].Plast Reconstr Surg，2010，126（1）：1-17.

[3]宋保強，劉青，李楊，等.經眉中切口切提眉聯合皺眉肌部分切斷促進眼周年輕化[J].中國美容整形外科雜志，2016，27（5）：276-278.

[4]田啟明.注射用A型肉毒毒素聯合下瞼袋整形術治療眼周皮膚松弛效果觀察[J].海峽藥學，2015，27（9）：164-165.

[5]Javate RM，Grantoza CL，Buyucan KF.Use of an imaging device after Nonablative radio frequency（Pellev）：treatment of periorbital rhytids[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2014，30（6）：499-503.

[6]高錦越，李茂玉，涂建華.下瞼袋整形術的臨床應用[J].西部醫學，2014，26（11）：1526-1527，1530.

[7]Orra S，Waltzman JT，Mlynek K，et al.Periorbital Phenol-Crotonoil Chemical Peel in Conjunction with Blepharoplasty：An Evolving Technique for Periorbital Facial Rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（4 Suppl）：99-100.

[8] Hester TR Jr，Codner MA，McCord CD，et al.Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging： maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience[J].Plast Reconstr Surg，2000，105（1）：393-406，discussion 407-408.

[9]de la Plaza R，Arroyo JM.A new technique for the treatment of palpebral bags[J].Plast Reconstr Surg，l998，81（5）：677.

[10]陳小劍，張志升.下瞼袋分型及手術方法選擇[J].現代醫學，2008，36

（1）：54-55.

[11]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：1002.

[12]宋慧鋒，王祎蓉，陳保國，等.四步法下瞼袋整形術在老年眼整形中的應用[J].中國美容醫學，2012，21（5）：737-739.

[13]李蕓，嚴玲玲，田震，等.眶隔筋膜縮緊在伴眶下緣凹陷畸形的下瞼袋整形術中的應用[J].第三軍醫大學學報，2014，36（17）：1854-1855.

[14]王洪財.改良肌皮瓣法結合眶隔固定術進行下瞼袋整形的臨床療效評價[J].中國醫療美容，2016，6（3）：5-6.

[15]魯開化，艾玉峰.臨床美容整形外科學[M].西安：世界圖書出版公司，1998：237.

[收稿日期]2018-01-22 [修回日期]2018-05-02

編輯/朱婉蓉