埋線提升術在面部年輕化中的應用進展

張瑞昌 舒茂國

[摘要]人體衰老常伴隨皮膚質地改變、脂肪萎縮、面部軟組織體積及彈性的改變等，因而導致面部皮膚松垂及皺紋形成等外部特征即為面部老化。傳統的面部年輕化方法包括各種手術及非手術方法，自Sulamanidze在上世紀末提出埋線提升面部年輕化的治療理念后，該方法在臨床迅速推廣應用，同時在其療效及安全性方面也備受爭議。本文就埋線提升面部年輕化的歷史、材料、療效及并發癥等方面作一綜述。

[關鍵詞]埋線提升；面部年輕化；線雕；倒刺線；PPDO

[中圖分類號]R339.3+8 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）05-0153-05

The Application Progress of the Thread-lift for Facial Rejuvenation

ZHANG Rui-chang， SHU Mao-guo

（Department of Cosmetic Maxillofacial Surgery， the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710000， Shaanxi， China）

Abstract： Facial aging， which has remarkable features as skin laxity and wrinkle accentuation， results from several chronological changes， including skin quality change， fat atrophy ， and loss of facial volume and elasticity. Conventional procedures for facial rejuvenation include nonsurgical modalities and direct surgical face-lift. Thread-lift for facial rejuvenation， or barbed suture suspension， was first introduced by Sulamanidze in the late 1990s. With the advantage of minimal invasive， fast procedure and seemingly short recovery time， thread-lift has become popular worldwide in the past decades.However，there is little information in the plastic surgery or dermatologic literature about its safety， ef?cacy， and longevity. This review aims to evaluate these clinical parameters published in former literatures.

Key words：thread lifting； barbed suture； suture suspension； facial rejuvenation； PPDO

面部老化是人體衰老表現于外部的必然結果。諸如皮膚質地改變、脂肪萎縮、面部軟組織體積及彈性的改變等一系列生理過程，最終導致面部皮膚不均勻松垂及皺紋的出現等老化外觀。該過程與面部皮膚、皮下脂肪、表淺肌肉腱膜系統（SMAS）、深部筋膜及韌帶、神經肌肉的活動甚至面部骨性結構均有密切關系[1]。其中，SMAS層作為在特定區域的皮膚與骨性結構之間的連接，為其周圍的軟組織提供支撐，因而在面部老化過程中扮演了極其重要的角色[2]。

自上世紀初Miller等[3]最早報道面部年輕化手術以來，手術方法均著眼于切除及提拉過剩的皮膚。直到1974年，顱頜面外科醫生才基于解剖學基礎研究提升SMAS層的手術[4]，進而開展了骨膜下除皺及復合除皺術[5]。而后，隨著對解剖及生理結構理解的更加深入，面部年經化手術的術式亦不斷改進[6]，向多矢量提升、創傷更小且效果更佳的方向發展。因其確切顯著的提升效果，至今仍為臨床上針對嚴重面容老化的主流治療方法。然而，傳統除皺手術大多要求術中對鄰近SMAS層進行精細而廣泛的剝離，創傷較大且術后恢復時間較長[7]。而其手術并發癥如感染、皮膚壞死、血腫、水腫、面神經損傷等，以及麻醉相關并發癥，均會影響手術效果甚至危及患者生命[8]。而隨著人們生活水平的提高及生活節奏的加快，臨床上亟需更快速有效且創傷更小的治療方式。僅據美國整形外科學會（American Society for Aesthetic Plastic Surgery ，ASAPS）的統計數據顯示，1997年-2016年，這期間手術治療面部年輕化的增長量為19.5%，而非手術方法治療面部年輕化的增長量達到了6956.6%[9]。

埋線提升除皺術，國內亦稱“線雕”，近年來因其操作簡單，創傷小且恢復快而在臨床迅速推廣。然而提拉線型號眾多，材料不一，現有的臨床研究證據也較少，導致大家對其效果及安全性有較大爭議。因此，本文使用關鍵詞“thread lift”，“barbed suture”，“suture suspension”，計算機檢索PubMed、Medline、EMBASE、Cochrane Library、OVID、CBM等數據庫。截止時間為2018年1月28日。初步得到89篇文獻，通過去重及閱讀摘要，得到面部埋線提升相關的臨床研究共19篇，就埋線除皺術的進展、安全性及效果等作一綜述。

1 埋線除皺術的發展史

早在1994年，Serdev[10]就提出了用尼龍線來提升松垂的面部。但公認埋線除皺方法的開創者是MarlenSulamanidze，這位俄國的整形外科專家以及他的兒子GeorgesSulamanidze等一起發明了一種帶有倒刺的聚丙烯線，并將其命名為Aptos（Anti-Ptosis Suture）。Aptos可通過自身的倒刺將周圍的軟組織錨定后沿線的方向提拉，且可將拉力轉移至真皮及皮膚，從而提起松垂的軟組織，重塑面部輪廓。它自1998年被發明并應用于臨床后，便迅速推廣，也引起了整形界對這種新興的除皺方法的重視[2，11]。2004年，美國食品及藥物管理局（the Foodand Drug Administration ，FDA）正式批準了提拉線用于提升面部軟組織以達到面部年輕化的目的[12]。而后，各種提拉線不斷被發明并用于臨床，如Wofesthread[13]， Isses Endo ProgressiveFacelift suture[14-15]， Contour Threads[8]and Silhouette Lift suture[16]等。

與傳統除皺手術相比，埋線提升具有操作容易且創傷范圍小的優點，因而得以在臨床迅速推廣。然而，隨著其治療量的增加，其弊端也逐漸被重視。諸如術后疼痛、皮膚凹凸不平及排異反應等并發癥大大影響了治療效果及患者的體驗[17]，且為了制造倒刺而將線切割的方法也使得線的強度降低，遠期治療效果不佳。而對于不可吸收線來說，一旦發生嚴重并發癥，其取出極為困難。最終在2007年，FDA也因提拉線的嚴重并發癥而被取消其資格審批[18]。后來的研究主要集中在如何保證治療效果的同時降低其并發癥上[19]，隨即可吸收倒刺線逐漸推廣于臨床。2015年4月，FDA批準了可吸收線用于面中部軟組織的懸吊提升[20]。如今的面部提拉線已呈形狀結構各異，可吸收線與不可吸收線并存的局面[21]。

2 縫線的材質及結構

2.1 線的結構：早在1964年，Alcamo[13]就提出倒刺線的概念，旨在無需打結即可關閉傷口。但倒刺線真正用于面部提升還是Sulamanidze的Aptos[11]。Atpos為帶有雙向鋸齒2-0非可吸收線，由激光直接在線上切割出多種排列方向的倒刺，以滿足不同需要。而FDA首個批準的埋沒線Contour Threads[8]在材質及結構上均與Aptos類似，但該線另一端尚帶有一彎針，使線由兩處錨著而呈“U”型提拉。隨后Sulamanidze本人又對Aptos作出改進[22]，帶雙導針的Aptos Thread 2G和彈簧狀的Aptos Spring[23]理論上來講可以承受更強的拉力，滿足不同的臨床需要[24]。據Jang等[25]的研究，鋸齒線可刺激皮膚更多成纖維細胞增生，因而后來的各種埋沒提升線均是倒刺理念的變種。Sapountzis等[26]介紹了使用非可吸收性網狀倒刺線Reeborn，由前端平滑導入段、倒刺段、網狀段、中部倒刺段及最末的錨定段五部分組成。其獨特的1mm小孔構成的網狀結構使得其抗張強度增加，而直接錨著于顳深筋膜的末段也加強其穩定性，并減少了線頭外露等風險。Fukaya[27]使用了“Xtosis”線， 該線因由兩根0號（USP）不可吸收倒刺線交叉成字母“X”狀而得名。其特殊的交叉結構使得線四端的作用力可沿不同方向傳導，埋入面部后交叉點一般位于顳部。又因較其它線更粗，可承受更大的拉力。Silhouette InstaLift[18]，國內亦稱鈴鐺線，為長26.8～30cm的3-0（USP）可吸收線，其中段為2～8個聚乳酸可吸收小圓錐（cone）。該線并不依靠倒刺錨著于皮膚，而是直接由圓錐懸吊松弛的支持韌帶，借此提升面頸部相應的解剖區域。這樣就避免了皮膚因埋置過淺的倒刺而產生的“酒窩”，且不同于倒刺單向的作用力，圓錐呈降落傘狀的作用力線可放大其提升效果。

2.2 線的材質：提拉線發展至今，主要分可吸收及不可吸收兩大類。

2.2.1 不可吸收線：現在已知的不可吸收提升線主要成分大多為聚丙烯。為表面光滑的單纖維線，其組織反應輕，抗張強度好，生物活性極弱，不易被體內各種酶解。其張力可在體內維持2年以上。

2.2.2 可吸收線：早期的可吸收線由聚己內酯（PCL， polycaprolactone）構成，為己內酯[Caprolactone，（CH2）5CO2]制備的聚合物。其抗張性及耐磨損性與同規格金屬線相當，且在生物體內可被完全水解，不引起任何炎癥反應，降解周期約為1年[28]。此外，尚有聚乳酸-羥基乙酸共聚物（Polyglycolide/L-lactide，PLGA），其降解產物為乳酸和羥基乙酸，均為人體三羧酸循環代謝的副產物，可完全代謝。其拉伸強度為60Mpa以上，理論上優于聚丙烯及聚對二氧環己酮（PPDO）。植入30d后即刺激周圍膠原形成，6個月時線開始局部吸收[18]。現在最主要的可吸收線材質為聚對二氧環己酮（polydioxanone，PPDO/PDO），是一種可在體內逐漸水解的高分子聚合物，在體內代謝時間為6個月。相比于Dexon（聚羥基乙酸）及Vicryl（聚乳酸羥基乙酸）等其它可吸收線，PDO線張力持續時間更長，并且其單絲線的構造可被激光切割以制造倒刺，表面光滑因而感染風險更低。與聚丙烯線等不可吸收線相比，其質地柔韌，組織反應小，遠期并發癥更少[29]。

3 面部埋線提升的適應證

埋線提升術作為傳統袪皺手術的不完全替代，其適用范圍有一定的局限性，所以對適應證的把握尤為重要。幾乎所有文獻均提到，滿足下列條件者可達最佳治療效果：輕至中度的面部皮膚松弛，年齡相對較輕（<65歲），無過度的皮膚及軟組織冗余堆積，且有較理想的骨性結構提供支撐。但對于年齡過大者、動態皺紋、面部容量過剩或過度凹陷、皮膚質地較差如嚴重光老化等病例，埋線治療效果可能不佳，需謹慎考慮[17-18， 20]。

4 面部埋線提升的治療效果

埋線提升作為出現10余年的新技術，雖然具有創傷小、操作簡單、出血少等明顯優點，但其效果如何一直是爭論焦點之一。

4.1 不可吸收線：最早Sulamanidze[2]使用Aptos對186例就醫者做了2個月至2.5年的隨訪，但僅提到效果令人滿意，未進行詳細說明。而后Lycka[30]在對Aptos治療的350例就醫者進行最長達43個月的隨訪后發現，2年后117例被隨訪就醫者效果可保持70%，而隨訪3年的96例就醫者其效果可保持60%。但是Wu等[13]對102例就醫者進行Aptos埋入后發現早期復發達30%。早期在美國等地被推廣的輪廓線Contour Threads，Kaminer等[8]對20例接受治療者進行了最長達16個月的隨訪，最終得到其提升效果可保持1年以上的結論。然而Abraham等[31]對33例就醫者隨訪2年左右顯示僅使用埋線法年輕化結果并不優于其它非手術方法，且接受埋線法治療后1年其效果保持較差。Rachel[32]在對28例就醫者隨訪后也發現45%在治療后6個月即復發。而后各種改進的聚丙烯線，Sapountzis及Han分別對網狀的Reeborn[19， 26]作出評價，隨訪前者7例就醫者6個月效果均較滿意，后者對20例就醫者隨訪1年，治療后6個月及1年的患者滿意率分別為85%及80%。2017年，Fukaya[27]對接受雙根交叉線Xtosis治療的100例就醫者隨訪1年，指出在治療后11個月內其效果呈衰減狀態，但在1年后效果趨于穩定，且隨訪超過3年的5例患者仍保持了治療效果。

4.2 可吸收線：Savoiar[28]報道了聚己內酯（PCL）線Happy Lift治療37例就醫者1年后的隨訪結果，89%患者表示效果滿意，而遠期效果可達1年以上。Ogilvie[18]對聚乳酸-羥基乙酸共聚物（PLGA）的Silhouette InstaLift作出研究，他報道了100例接受治療者的隨訪結果，治療后3個月有效提升率為83%，而提升最顯著時為治療后3～6個月，預計有效期達18～36個月。聚對二氧環己酮（PPDO，PDO）線，Suh[33]等對2012～2014年的31例就醫者隨訪24周，其中87%表示對結果滿意。Ali等[1]對42例就醫者進行調查，發現其效果可持續1～2年。Kang[20]等對39例就醫者隨訪6個月，最終87%有較好的提升效果，遠期持續時間為6～12個月。Lee[17]隨訪35例就醫者平均1年時間，有效提升達94.3%。可以看出，大部分研究均表明有效率達6～12個月以上，滿意率基本均在80%以上。

5 面部埋線提升的并發癥

除了提拉線的治療效果之外，另一個爭議的焦點集中在其并發癥上。無論可吸收與否，提拉線都是作為異物植入面部，而且需要在不停活動的面部達到精確又對稱的提升效果。盡管現在使用的線材生物相容性都較好，但是考慮到接受該治療者均相對年輕，且提拉線植入體內后極難取出，一旦出現并發癥，隨患者年齡增加其造成傷害亦越大。

面部埋線提升法治療早期主要出現的并發癥為出血、皮膚泛紅、瘀青、腫脹、疼痛、面容不對稱等，而中遠期并發癥主要為線移位、斷裂、露出、瘢痕形成等。Sulamanidze[34]總結了自己10年間使用不可吸收線治療的6 098例患者，其中治療早期水腫2.3%，進針點凹陷等100%，輕度不對稱100%，出血2.5%；而遠期感染1例（0.01%），血腫形成14例（0.2%），不對稱188例（3.0%），線移位及外露4例（0.06%），線輪廓可見及皮膚牽拉等64例（1.0%），傷及血管、神經、腺體2例（0.02%），下垂復發163例（2.7%）。而Kang[20]對接受PDO線治療的39例就醫者隨訪時發現皮膚牽拉不平者2例（5.1%），不對稱1例（2.6%）， 線露出1例（2.6%）。同樣使用PDO線的Lee[17]隨訪35例就醫者中，水腫16例，皮膚牽拉不平3例，不對稱1例。雖然Sulamanidze等認為諸如水腫、進針出血、疼痛等早期可逆性癥狀均不應被稱為并發癥，因其在該治療期間幾乎是必然的，且在2周內均可自行消退，無需特殊處理。但這些癥狀確實影響患者治療后的效果及體驗，癥狀持續將近10d，幾乎與傳統除皺術的恢復期相當。這也與埋線提升法“午餐美容”的宣傳相違背。因而幾乎所有的報道都提到了治療后冰袋的使用，這對減輕水腫及瘀血或許有一定作用。而對于面部皮膚牽拉不平及“酒窩”形成，多屬線拉力過大或埋沒層次過淺，可輕輕按摩局部，將皮膚向倒刺反向輕推以釋放，或可改善。而較嚴重雙側不對稱一旦發現，大多學者均通過再次埋線治療來改善。Yoo等[35]在2015年報道了埋入不可吸收線（APTOS）8年后在顳部出現的局部慢性炎性增生，可能為倒刺線在局部不斷活動而對周圍組織造成持續刺激產生。因而埋線時需告知患者避免術區外傷，而一旦發現該情況，建議立刻取出埋線。Kaminer[8]報道了治療的20例就醫者中3例出現耳部感覺異常，但并未詳細描述。Park[36]亦提及治療的102例就醫者中有1例短暫的面部無力，但具體是表情肌受影響還是神經來源文中并未提及。國內姜濤等[37]報道了1例面部埋線提升術后即刻疑似面神經損傷的患者，考慮可能為組織提拉或水腫壓迫、或是局麻藥致神經麻痹。在脫水、營養神經及激素治療2d后好轉。盡管普遍認為面神經損傷可能是埋線提升最嚴重的潛在并發癥之一，但國內外尚無真正損傷面神經的相關報道。

6 評價與展望

幾乎所有醫療新技術的誕生，均會經歷“廣泛關注-大量重復及改進-發現不足-被擱置或掌握適應證后合理應用”這幾個階段，埋線提升亦不例外。自上世紀末Sulamanidze首次提出埋線面部提升術的概念并于臨床實踐后，在國際上引起了廣泛關注。較之于傳統開放除皺手術，埋線提升法創傷小、出血少、費用低、術后恢復快，并發癥也少；而相對于其它非手術治療（如激光、化學方法等），該方法效果似乎更確切。后來FDA于2005年首次批準了用于面部提升的輪廓線Contour Threads，其廠商舉辦了大量培訓講座及操作演示以推廣其在臨床的使用。同時，早期相關的文獻也幾乎都在這一時期發表。許多文獻對該方法無論是安全性還是遠期效果，均給出了正面評價，認為只要對適應證把握準確并操作得當，埋線提升法可以取得較好的效果，甚至認為其提升效果可保持3年以上。然而，后來一系列研究發現，不可吸收線用于埋線面部提升，其結果并不優于其它非手術方法，且遠期效果亦不理想。如Rachel[33]對28例就醫者隨訪后發現45%在治療后6個月即復發。而作為永久植入物，其并發癥亦較多，一旦嚴重并發癥發生時，不可吸收倒刺線取出極為困難。正是因為這些原因，FDA于2007年取消了不可吸收倒刺線用于面部提升的審批。伴隨著PCL、PGLA、PPDO等一系列可吸收線的應用，埋線提升再次受到廣泛關注。理論上講，可吸收線比不可吸收線并發癥更少，且即使出現嚴重并發癥而線無法取出，也可等待其自然水解吸收，遠期更安全。各種規格、不同用途的線被研究并用于臨床。一般來說，可吸收線在體內被完全吸收需半年至1年。根據已有的研究表明，埋線后短期內的提升效果主要靠線的機械拉力。而倒刺線一旦埋入體內，即刺激周圍組織的成纖維細胞及炎性細胞增生，術后1個月左右即可明顯看到周圍組織出現明顯的纖維鞘包裹線體，或可使得提升效果更加穩固。而在提升線完全降解（6個月）后仍可檢測到較高水平的新生膠原形成及TGF-β信號的高表達，這或許可以解釋埋線面部提升術的治療效果在線被完全吸收后仍可維持[7]，甚至可有潛在的改善皮膚質地的優勢[17]。Suh等[33]的隨訪結果顯示，就醫者在治療后認為皮膚質地的改善比提升更明顯。

面部老化缺乏客觀定量的評價工具，現有的研究均集中在“患者術后隨訪自評”及“采集術后圖像使第三方觀察后打分測評”這兩種最基本的評價方法上，其結果受主觀因素影響過大。然而，即使接受治療后人的面容仍在隨年齡增長而再次下垂，這也為長期隨訪后的療效評價增加了難度。Fukaya介紹了名為“ How Old ”的在線軟件，可通過圖像處理猜測圖中人物的年齡，其評價結果總體與人工識別相符。雖然現在該方法仍不成熟，但隨著人工智能及人臉識別等技術的積累，今后可能有更準確的同類軟件出現，可用來更客觀、高效地評價患者的面容情況，或許為這類研究提供更可靠的數據[27]。

由于埋線材質及結構不同，各側埋線數量亦不盡相同。但大多數學者指出面頰每側至少需要4根以上提拉線才可達到效果。雖然提拉線材質安全性均被驗證，隨著埋線數量增加，其提拉效果相應增加，但其并發癥出現的風險也可能增大。如前所述，埋線后線4周會出現纖維鞘樣結構，而隨著年齡增加，如需再次埋線或其它面部年輕化治療，其效果是否會受影響并不得而知。

由于面部埋線提升年輕化是一門相對較新的技術，所以現有的文獻都以新技術、新材料介紹為主，這就難免有一定的發表偏倚。除早期驗證Aptos、Contour Threads等不可吸收線的研究之外，所有研究使用的線材幾乎沒有重復，且均為回顧性病例研究。臨床研究少、樣本量小、異質性高、潛在發表偏倚等情況都導致現在研究證據等級低，難以客觀說明其安全性和有效性。更不用說對其諸如就醫者選擇、操作規范、定量標準、并發癥處理、多次治療及效果保持等環節進一步探討。對于埋線面部提升這一新生技術，我們在看到其簡便微創背后的應用前景時，也應熟悉術區解剖及所使用線的特性，應謹慎對待，進行個性化治療。

總之，現有的研究表明，埋線提升在面部年輕化治療中具有廣闊的應用前景。尤其以新一代可吸收線為代表，具有創傷小、出血少、恢復更快、并發癥少等優點。對于輕至中度的面容松垂，埋線提升不失為一種可選擇的短期改善方法，但仍無法完全取代其它治療方法。雖然其操作相對簡單，易于在臨床推廣，但是整形醫生必須對于其適應證把握準確，對術區解剖有深刻理解，治療前亦需要與患者進行充分溝通，使之對該治療的效果、風險等有正確認識。同時，也希望有更多新的研究報道，為其臨床應用提供理論依據。

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[收稿日期]2017-03-25 [收回日期]2018-05-10

編輯/李陽利