漸進式護理對手外傷患者皮瓣移植術后成活率的影響

翟豐 李婷婷

[摘要]目的：探究漸進式護理干預在手外傷患者皮瓣移植修復中的臨床應用效果及對皮瓣成活率的影響。方法：選取2016年1月-2016年12月于筆者醫院手外科行皮瓣移植術的患者220例，隨機分為觀察組和對照組，每組110例。對照組實施圍手術期常規護理，觀察組實施漸進式護理。比較兩組患者皮瓣成活情況、傷口感染情況、手功能預后以及患者滿意度。結果：觀察組皮瓣移植成活率為97.3%（107/110），高于對照組的93.6%（103/110），差異有統計學意義（χ2=4.26，P<0.05）。觀察組傷口感染發生率為2.7%（3/110），低于對照組的5.5%（6/110），差異有統計學意義（χ2=4.37，P<0.05）。觀察組患者手功能恢復優良率為91.8%高于對照組的82.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者對護理工作質量和病房舒適程度及總體滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：手外傷皮瓣移植術圍手術期實施漸進式護理干預能夠有效提高皮瓣成活率，減少感染發生率，改善術后手功能恢復，提高患者滿意度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]漸進式護理；手外傷；皮瓣移植；成活率；手功能

[中圖分類號]R47 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）05-0147-03

The Effect of Progressive Nursing on Survival Rate of Skin Flap Transplantation in Patients with Hand Trauma

ZHAI Feng1，LI Ting-ting2

（1.Day Surgery Centre；2.Department of Interventional Therapy，Beijing Shijitan Hospital，Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100038，China）

Abstract： Objective To explore the effect of progressive nursing intervention in the patients with hand trauma flap transplantation and the effect on the survival rate of the skin flap. Methods 220 cases of skin flap transplantation in hand surgery from January 2016 to December 2016 were selected and divided into the observation group and the control group randomly， 110 cases in each group. In the control group， the routine nursing was carried out in the perioperative period， and the observation group carried out progressive nursing. The survival of the two groups， the infection of the wound， the prognosis of the hand function and the patient satisfaction were compared. Results The survival rate of skin flap transplantation in observation group was 97.3% （107/110）， which was higher than that in control group （93.6%，103/110）， the difference was statistically significant（χ2=4.26，P<0.05）. The incidence of wound infection in the observation group was 2.7% （3/110）， lower than in the control group （5.5%，6/110）， the difference was statistically significant（χ2=4.37，P<0.05）. The excellent and good rate of hand function recovery in the observation group was 91.8%， which was 82.7% higher than that in the control group（P<0.05）. The nursing quality， ward comfort and overall satisfaction of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The progressive nursing intervention in the peri operative period of hand trauma flap transplantation can effectively improve the survival rate of the skin flap， reduce the incidence of infection， improve the recovery of hand function after operation， and improve the patient's satisfaction. It is worthy of clinical application.

Key words： progressive nursing； hand trauma； skin flap transplantation； survival rate； hand function

手外傷在臨床急診中較為常見，手外傷時，皮膚往往最先受累，并且合并肌肉、神經、血管、肌腱等多組織損傷。隨著顯微外科設備和技術的不斷發展，手外傷皮瓣移植成活率顯著提高。然而由于這類患者術后需要較長時間的住院恢復期和功能鍛煉，移植皮瓣和組織的血運情況也需要密切關注，護理質量可直接影響皮瓣成活、術后并發癥以及手功能的恢復，因而受到醫生和患者的極度重視[1]。近20年來，手外傷患者圍手術期的傳統護理并無較大更新和改良，對于其臨床效果論證的報道也較少見。近年來隨著外科護理模式的多元化，手外傷皮瓣移植護理也不再拘泥于傳統方案[2]。漸進式護理是指在術后不同階段采取不同措施和功能訓練的護理模式，在國外已有研究證實了其在顯微外科療效確切，但國內報道鮮見[3]。筆者醫院手外科自2016年初開始實施漸進式護理管理模式，并取得一定成效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2016年12月于筆者醫院手外科行皮瓣移植術的患者220例為研究對象，均為帶蒂皮瓣移植。受傷原因：碾壓傷71例，電鋸傷63例，絞傷45例，刀傷41例。 采用隨機數字法分為觀察組和對照組，每組110例。觀察組：男性69例，女性41例；年齡17～56歲，平均年齡（41.3±5.4）歲。對照組：男性71例，女性39例，年齡18～54歲，平均年齡（40.5±6.1）歲。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組：對照組患者入住常規病房，給予常規護理，包括健康宣教、環境管理、遵醫囑用藥、生命體征監護、患肢血運變化及傷口愈合情況觀察、并發癥的防治等。

1.2.2 觀察組：觀察組患者入住漸進式護理病房（PCU），設立最靠近護士站的5個病房采取集中式管理模式，安排護士長1名實行24h負責制，專科責任護士4名實行8/16h特級護理，經全面基礎培訓人員10名進行24h陪護。護理原則以患者為中心，在不影響病情的前提下盡量滿足患者需求[4]。①入院時責任護士進行自我介紹、醫院環境介紹，向患者講解手術過程、預期達到目標，采用鼓勵詞語，關心體貼患者，與患者建立朋友關系以便更好的配合；②術前完善各項檢查、藥敏及皮膚準備工作，帶患者熟悉手術室環境，針對患者情緒變化及心理問題給予適當心理疏導[5]；③術后將患肢交臂固定至胸前，放置一10cm軟墊。對皮瓣的張力、毛細血管充盈、溫度以及色澤等變化進行嚴密觀察，注意與皮瓣遠端血運和鄰近皮膚進行對比，嚴格區分動脈供血不足及靜脈回流不暢，注意觀察局部腫脹程度及有無張力性水皰并及時處理。每48h檢查皮瓣蒂部，防止壓迫手術部位發生腫脹，并注意皮瓣保暖，睡前使用寬繃帶包扎固定上臂。斷蒂前密切檢查皮瓣供血情況，避免因牽拉、扭轉引起血液循環受阻[6-7]；④保證移植部位不被感染是手術成功的條件，保持傷口敷料清潔，干燥，如果有滲出或者污染及時更換，換藥時注意傷口滲出物的顏色、氣味、性狀，必要時應用抗生素；⑤清淡飲食，加強營養，多吃富含蛋白質、維生素且易消化的食物，防治便秘，戒煙酒及辛辣刺激食物；⑥保持室內空氣清新、舒爽整潔，斷蒂前盡量減少探視，溫度控制在23℃～25℃，濕度在40%～60%；⑦術后1周輔助患者進行床旁活動，術后2周可下床活動，并進行皮瓣指間關節被動訓練，根據情況逐步過度到主動屈伸，術后3周可進行抗阻力訓練，訓練強度根據患者皮瓣恢復情況和耐受力[8]。

1.3 觀察指標：記錄并觀察皮瓣成活情況及傷口感染情況，出院前參照《手功能評定量表》對患肢功能、活動、感覺及外觀等8項內容進行評價，滿分為100分。80～100分為優；60～79分為良；40～59分為可；≤39分為差[9]。發放護理工作質量及環境舒適程度問卷調查表（筆者科室自制），從護理人員專業技術水平、溝通能力、服務態度、病房舒適度等方面進行打分，護理工作質量和病房舒適程度滿分均為50分，根據總分判定住院滿意度：80～100分為非常滿意；60～80分為滿意；低于60分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：采用SPSS 21.0軟件對本次研究所有數據進行分析處理，計量資料用x?±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮瓣移植成活率及傷口感染率比較：觀察組皮瓣移植成活率為97.3%（107/110），其中5例于術后72h內出現皮瓣血管危象，2例保守處理，3例手術探查，最終3例皮瓣發生壞死；對照組皮瓣移植成活率為93.6%（103/110），4例為血運障礙所致，3例為皮瓣感染所致。組間比較差異有統計學意義（χ2=4.26，P<0.05）。

觀察組傷口感染發生率為2.7%（3/110），經消毒換藥處理均得到控制；對照組傷口感染發生率為5.5%（6/110），3例經處理得到控制，3例未得到控制導致皮瓣移植失敗。組間比較差異有統計學意義（χ2=4.37，P<0.05）。

2.2 兩組患者手功能恢復情況：觀察組患者手功能恢復優良率為91.8%高于對照組的82.7%，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.3 兩組患者滿意度及舒適度評分比較：觀察組患者對護理工作質量及病房舒適程度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者總體滿意度為92.7%，高于對照組的78.2%，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

手外傷是臨床常見急癥，受傷后除皮膚大面積缺損外，常常可合并肌肉、神經、血管等損傷。皮瓣移植術是顯微外科處理手外傷最常用的方式，是將具有血液供應的皮膚及其附屬物移植至皮膚缺損處。在移植和轉移過程中，皮瓣的蒂部血管起到暫時供血的作用，直到皮瓣區創面血管重建，這一過程大約需要3周左右，而在此之前，整個皮瓣的成活及愈合完全依靠該蒂部血管。術后如未給予妥善固定，蒂部受到牽拉或壓迫容易引起血供受阻造成皮瓣壞死[10]。除此之外，若術后出現傷口感染、血腫形成等影響愈合和血運重建的并發癥，也會引起皮瓣壞死[11]。可見手外傷術后的護理是影響皮瓣移植術預后的關鍵，甚至直接決定了手術的成敗，圍手術期護理質量也倍受臨床醫師的關注。

傳統的手外傷圍手術期護理方案至今沿用了近20年，雖然整體護理措施在很長一段時間內滿足了臨床需求，但也存在一定弊端[12]。隨著外科護理觀念和模式的不斷改良更新，國內外學者對于皮瓣移植術的護理也提出了一些新的想法。漸進式護理是一種新的護理模式，強調以患者為中心，原則是在不影響病情的前提下盡量滿足患者需求，創新處主要在于設立漸進式護理病房（PCU），將同類患者進行集中化管理，并且安排專科責任護理和受過基礎訓練的陪護，在護理工作執行上配備多重保障，護理重點在于個體化管理，不同階段采取不同護理措施和功能訓練[13]。除此之外，漸進式護理在細節方面也進行了相關改良。

首先，針對提高皮瓣成活率和減少傷口感染率方面，漸進式護理做了以下改進：手術前健康教育和心理疏導能夠確保患者最高程度的配合，避免因相關知識缺乏和精神心理壓力造成手術過程不順利、應激反應增加等影響預后的不良因素[14]；對術后包扎固定、皮瓣保護、血供的判斷與觀察進行了細化，妥善固定可防止改變體位時對局部造成牽拉和壓迫，消毒和換藥嚴格進行無菌操作，重視皮瓣的保暖工作，從張力、毛細血管充盈、溫度及色澤等多個方面判斷皮瓣血供，記錄變化情況并仔細交班、及時處理；加強營養促進愈合，為患者營造一個舒適安靜的環境，減少探視以免增加感染風險[15]。通過改進，漸進式護理組皮瓣成活率達到97.3%，高于傳統組的93.6%，傷口感染率為2.7%，且經處理后均得到有效控制。其次，對于雙手功能的康復訓練漸進式護理借鑒了外科臨床護理路徑模式，強調根據恢復情況早期進行康復訓練，一方面可以促進局部血液循環，加速血管重建，促進傷口愈合。另一方面，可防治患肢出現關節僵硬、肌肉萎縮等情況而影響手的精細活動能力的情況出現[16]。結果顯示，漸進式護理組出院前手功能恢復情況明顯較傳統組樂觀，優良率高達91.8%，接近正常手功能。最后，漸進式護理重視對患者的人文關懷，讓患者感受到溫暖，對病房環境的管理也傾注了時間和精力，除此之外，術后恢復好，不良反應少等優勢提高了患者對護理工作和病房環境的滿意度，進一步提高依從性形成有助于預后的良性循環[17]。

綜上所述，手外傷皮瓣移植術實施漸進式護理干預能夠有效提高皮瓣成活率，減少感染發生率，改善術后手功能恢復，提高患者滿意度，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]林香瓊.綜合性護理在腹部帶蒂皮瓣移植的圍手術期護理中的應用效果[J].中國衛生標準管理，2016，7（8）：253-254.

[2]蘆琳琳.優質護理干預在手外傷患者中的應用效果[J].中國當代醫藥，2015，22（35）：184-186.

[3]代巍.手外傷皮瓣轉移術后感染的預防與護理干預[J].中國醫藥指南，2013，11（2）：662-664.

[4]鄧瑞，張玉玲，李曉敏，等.手指外傷患者腹部帶蒂皮瓣移植術的護理效果分析[J].中國衛生標準管理，2015，6（18）：228-229.

[5]王曉娜.探討手外傷皮瓣轉移術后感染的預防與護理干預[J].中國農村衛生，2015，8（2）：70.

[6]姬靜.手外傷皮瓣移植術患者施行舒適護理的效果觀察[J].醫學前沿，2016，6（14）：255-256.

[7]吳莉.手外傷帶蒂皮瓣移植術后感染的預防與護理[J].實用手外科雜志，2013，27（1）：97-98.

[8]劉照玲，焦秋云，焦冉，等.手外傷帶蒂皮瓣移植術的圍手術期護理[J].實用醫藥雜志，2013，30（3）：256-257.

[9]羅丫婭.開放性手外傷患者術后感染的原因分析及護理對策[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（A3）：215.

[10]張冬梅，詹勇軍.強化圍術期護理對手外傷腹部帶蒂皮瓣修復術后肩關節功能障礙的影響[J].臨床護理雜志，2016，15（5）：42-44.

[11]許路.手外傷軟組織缺損腹部皮瓣術后的觀察護理[J].中醫臨床研究，2016，8（18）：133-134.

[12]林恩胡，董智勇.臨床護理路徑在手外傷患者護理管理中的應用[J].中醫藥管理雜志，2015，23（21）：169-170.

[13]暴艷秋.手外傷患者術后疼痛護理中干預措施的效果研究[J].中外醫療，2015，34（30）：144-145+151.

[14]顧莉莉，張瑩，程振平.觀察腹部帶蒂皮瓣修復手外傷患者的護理效果[J].中國醫療美容，2015，5（3）：153-154.

[15]曹秋香.開放性手外傷術后感染的原因分析及臨床護理體會[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（67）：194-195.

[16]黃偉妮，黃偉梅，鐘宏麗，余詩軍，譚亞茜.護理干預在手外傷皮瓣術后患者功能鍛煉中的應用[J].護理實踐與研究，2017，14（21）：59-61.

[17]溫春玲.手外傷皮瓣移植術患者運用臨床護理路徑的效果分析[J].中國醫療美容，2015，5（1）：150-151.

[收稿日期]2018-01-12 [修回日期]2018-04-12

編輯/朱婉蓉