游離肌瓣移植聯合植皮術修復四肢外傷性缺損患者的臨床護理

高華 商曉芬 藺媛媛

[摘要]目的：研究游離肌瓣移植聯合植皮術修復四肢外傷性缺損患者的臨床護理路徑。方法：納入筆者醫院接受游離肌瓣移植聯合植皮術修復四肢外傷性缺損患者176例，按就診順序隨機分為觀察組與對照組。觀察組實施針對性臨床護理路徑，對照組采取常規護理路徑。觀察兩組患者的肌瓣成活情況、創面復原時間、疼痛程度、住院時間、肌力水平與運動功能積分（Fugl-Meyer，FMA）數據。結果：觀察組患者的創口復原時間、疼痛程度與皮瓣成活率均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者住院時間、肌力水平與FMA評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對游離肌瓣移植聯合植皮術修復四肢外傷性缺損患者采取針對性臨床護理路徑能夠優化患者的術后康復效果。

[關鍵詞]游離肌瓣移植；植皮術；四肢外傷性缺損；臨床護理路徑

[中圖分類號]R473.6 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）05-0141-04

Clinical Nursing of Patients with Traumatic Defect of Extremities Repaired by Free Muscle Flap Combined with Skin Graft

GAO Hua1，SHANG Xiao-fen2，LIN Yuan-yuan3

（1.Department of Burn and Plastic Surgery；2.Department of Otorhinolaryngology；3.Ophthalmology Outpatient，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266000，Shandong，China）

Abstract： Objective To study the clinical nursing of patients with traumatic defect of extremities by free muscle flap transplantation combined with skin grafting. Methods 176 cases of extremities traumatic defect were repaired by free muscle flap transplantation and skin grafting in our hospital. The patients were randomly divided into the observation group and the control group according to the order of treatment. The observation group carried out the targeted clinical nursing path and the control group took the routine nursing path. The survival of the muscle flap， the time of wound healing， the degree of pain， the time of hospitalization， the level of muscle strength and the Fugl-Meyer （FMA） data were observed in the two groups. Results The wound healing time， pain degree and skin flap survival rate of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The hospitalization time， muscle strength level and FMA score of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The clinical nursing pathway of targeted free muscle flap transplantation combined with skin grafting to repair limb traumatic defects can optimize the postoperative rehabilitation effect of patients.

Key words： free muscle flap transplantation； skin grafting； limb traumatic defect； clinical nursing pathway

四肢外傷性缺損患者通常出現骨骼、肌腱等重要組織器官的外露或缺損，一旦處理不及時或處理不當極易導致患者截肢或為患者帶來嚴重的功能性障礙，對患者的日常生活及生理心理帶來嚴重影響。游離肌瓣移植可通過取位置較深，損傷中保存較好的肌肉組織進行創面修復，從而實現對組織缺損的良好修補[1-3]。在此基礎上使用將健康皮膚移植到病灶部分的植皮術可實現對表面皮膚的修復，從而實現內部組織與表層皮膚同時修補的效果，使患者獲得更佳的治療效果。但該種聯合治療方式不僅對施術者的技術水平要求較高，對護理人員的護理質量也有較高要求，良好的護理措施配合優質手術條件可獲得滿意療效[4-6]。本文通過對筆者醫院176例游離肌瓣移植聯合植皮術修復四肢外傷性缺損患者實施不同護理干預來探索針對性臨床護理路徑對該類患者疾病康復的輔助效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：納入筆者醫院接受游離肌瓣移植聯合植皮術修復四肢外傷性缺損患者176例，按就診順序隨機分為觀察組86例與對照組90例。觀察組實施針對性臨床護理路徑，對照組采取常規護理路徑。納入標準：①患者經筆者醫院普外科檢查后確定為四肢外傷性損傷患者且接受游離肌瓣移植聯合植皮術修復；②患者對研究采取的護理干預內容知情同意且配合良好，圍手術期未出現藥物或器械過敏；③患者無心臟、肝臟、腎臟等影響疾病治療與研究方法實施效果的疾病。觀察組：男45例，女41例，年齡17～39歲，缺損面積：4.3cm×7.4cm～7.2cm×8.4cm。對照組：男性47例，女性43例；年齡16～40歲，缺損面積：4.4cm×7.6cm～7.0cm×8.5cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究內容經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：兩組均利用彩色超聲多普勒血流儀對患者缺損部位、形狀、大小、攣縮、皮膚條件、創基條件等進行評估后選擇合適供肌瓣區域，盡量選擇皮膚質地、顏色相近位置，安全簡便，面積充足，血運豐富的股直肌游離肌瓣作為供肌瓣區。依據損傷情況采取不同麻醉方法，麻醉后依據逆行設計法剪裁肌瓣，將根蒂固定于供區呈紙張型掀起嘗試轉移觀察是否可松弛的覆蓋缺損區并觀察該條件下患者的活動情況是否影響肌瓣狀態[7-9]。檢查無誤后進行皮緣縫合固定吻合血管，縫合后在肌瓣下放置引流條，采取厚敷料包扎法，如供肌瓣區域不能直接縫合可取同側肢體中厚皮片進行移植修復。完成肌瓣移植后依據患肢皮膚損傷情況進行皮膚移植，先測量皮膚缺損面積后選擇血運良好，膚色相當的部位進行皮膚截取并移植[10-11]。

1.2.2 護理方法：對照組采取常規術后護理干預方法，主要包括術前檢查與準備、生命體征與病情觀察、基礎護理、生活護理、藥物護理等[12-13]。觀察組在此基礎上實施針對性臨床護理路徑：

1.2.2.1 術前護理：①心理干預：直接觀察患者行為與表情，詢問家屬，使用國際通用心理測試量表等方式了解心理狀態與原因，典型病例分析、家屬聯合等方式給予針對性心理安撫；②術前檢查：遵醫囑行各項檢查；③皮膚準備：密切觀察供區皮膚及血運情況，實施安全防護，清洗3次/d，熱敷3～5min，避免受壓；④術前宣教：在掌握醫生制定的手術方案后實施術前宣教，護士應將肌瓣移植與植皮術概念、原理、操作、預期效果等內容詳細展示并分析給患者，采取口頭講解、模型擺置、影像與文字資料發放以及真實病例分析等方法完成宣教[8]；⑤術前將手術方案、操作流程、術中可能出現的意外情況及應對方法、術中護理配合方法等內容熟記于心，采取口頭描述的方法將手術操作及術中配合護理方法反復記憶，保證手術相關信息的掌握程度。

1.2.2.2 術中護理：責任護士負責及時告知主刀醫生及麻醉醫生患者的既往及現病史；麻醉前協助進行體位擺置并詢問患者體位舒適度；對局麻患者實施術中持續心理安撫避免患者情緒激動影響手術實施；密切觀察生命體征與機體整體表現，一旦發現異常及時報告主治醫生；依據主刀醫生需求給予配合護理并于縫合前確認手術物品無遺落情況；手術完成后協助進行患者過床并護送患者至指定病房接受術后護理。

1.2.2.3 術后護理：①手術部位：密切觀察引流，生命體征，創口疼痛與愈合情況，囑患者平臥位14d，4周內禁大力活動，抬高患肢約10～15cm盡量保持患肢與心臟高度統一，術后2d依據病情進展情況進行體位改變避免壓力性損傷；依據溫度決定是否進行持續性紅外烤燈照射，冬季持續照射，夏季間歇照射；②肌瓣及皮膚觀察：術后在掌握手術方案及血管走形基礎上密切關注患肢的皮瓣溫度、顏色、血運、張力情況，及時發現血管危象，使用記錄卡記錄肌瓣及皮膚情況。當肌瓣發生顏色變淡、變暗、瘀點、瘀斑等情況時高度懷疑血管危象須立即報告主治醫生處理；③藥物護理：除常規術后抗感染藥物外患者需使用抗痙攣、抗栓塞藥物，如肝素、左旋糖苷、鹽酸阿司匹林等，此類藥物具出血傾向應密切關注，出現皮下出血、瘀血、瘀斑、腹痛、頭暈惡心等情況時立即停藥并實施對癥治療與護理；避開進食、睡眠等活動時間給藥；④疼痛護理：詢問患者疼痛情況，術后48h內往往為患者疼痛劇烈時間應遵醫囑給予鎮痛劑并耐心傾聽患者主訴觀察其耐受情況，術后48h外如患者可忍受應采取分散注意力法進行疼痛干預；⑤飲食護理：為患者設計維生素、纖維素、蛋白質合適且低脂易消化食物，準備蜂蜜水或淡鹽水補充水分促進排便，方便時進行腹部按摩刺激胃腸蠕動加快排便進程降低便秘發生率。

1.2.2.4 院外與康復鍛煉護理：①康復護理：術后2d引導并協助患者進行小幅度鍛煉，術后7d在病情允許基礎上增加運動量，可采取被動抬舉、被動屈伸、主動咳嗽、深呼吸等方法，可在器械協助下進行肢體功能鍛煉；②院外護理：建立微信護理平臺實施家庭護理，由責任護士每周進行一次微信視頻電話，查看手術部位及肢體功能恢復情況，了解院外護理情況并給出指導意見與新的護理干預措施，如創傷部位恢復效果不佳及時轉遞主治醫生由其給予指導意見或要求患者立即復診。建立微信群并要求患者實名加入，定期發布疾病相關知識與家庭護理知識。

1.3 評價指標

1.3.1 手術效果觀察指標[14]：觀察并記錄兩組的游離肌瓣移植成活情況與創面復原時間，以游離肌瓣成活且創面復原時間短為方法有效標準。

1.3.2 疼痛觀察指標[15]：使用視覺模擬評分法進行疼痛程度評價，滿分10分，分值越高則疼痛程度越高。

1.3.3 住院時間：觀察并記錄兩組的住院時間，以住院時間縮短為方法有效標準。

1.3.4 功能測定[16]：對兩組進行肌力水平測試與運動功能（Fugl-Meyer，FMA）測試，肌力水平分為0～5級共6個等級，等級越高表明肌力越好。運動功能積分<50分表明患肢嚴重運動障礙；50～84分表明患者明顯運動障礙；85～95分表明患肢中度運動障礙，手功能障礙；96～99分表明患肢輕度運動障礙。

1.4 統計學分析：使用SPSS 19.0版本統計軟件對研究數據進行分析，對計量資料采取t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后效果與疼痛程度比較：觀察組患者的創口復原時間、疼痛程度與皮瓣成活率均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者住院時間與功能恢復情況比較：觀察組患者住院時間、肌力水平與FMA評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

四肢外傷性缺損對患者的影響較大，常規療法較難保證患者皮膚組織及功能完整性，對生活影響較大，游離肌瓣移植聯合植皮術修復法可較大程度保存患肢功能與美觀，臨床應用效果較好[17-19]。有學者提出該術式術后的常規護理效果不佳可對疾病修復產生不良影響，馬興云[20]提出針對性的皮瓣綜合護理是優化皮瓣移植效果的有效途徑。筆者在實施護理干預過程中發現常規護理中存在皮瓣針對性護理不強、術后肢體康復鍛煉不足、護理精細度差等問題，修復術后效果不佳，故筆者于臨床中探索針對性的修復術后護理路徑，發現實施針對性臨床護理路徑能夠優化患者的術后康復效果，應用價值較常規護理高。

3.1 優質院內護理可提高手術短期效果：將圍手術期護理進行了階段劃分，設置了術前、術中、術后三個護理階段。術前主要進行檢查、心理、宣教與皮膚準備護理，實現檢查結果完整化、心理干預細致有效化、宣教準備完善化、皮膚準備精細化，避免因術前準備不足而引起的術中檢查結果缺失、患者依從性差、情緒穩定性差以及供區皮膚狀態差等情況，為手術創造良好的基礎。術中由責任護士與患者一同參與手術，既可保證手術參與人員對患者疾病狀態的了解度也可較好安撫患者情緒，創造良好術中狀態。術后實施精細化護理，從創口護理到康復鍛煉，實現了護理精細性，從而使患者的不良癥狀早發現早處理，優化術后恢復效果。研究結果顯示，觀察組住院時間、疼痛程度與皮瓣成活率均優于對照組，提示針對性臨床護理路徑可優化患者院內康復效果。

3.2 長期監控實現優質院外康復效果：為實現對患者康復情況的長期監控，患者出院前實施康復鍛煉宣教使患者及家屬對康復鍛煉的意義、價值及操作掌握良好，在此基礎上通過微信聊天平臺與患者保持長期聯系，實施家庭護理活動干預。要求護士每周進行1次疾病狀況了解，通過視頻中圖像與聲音同步的交流方式實現對患者創傷恢復狀態的掌握，根據現實情況與醫生聯合給予護理干預指導與復診指導，通過長期的護理監控提高患者院外自護能力，最終優化患者院外康復效果。研究結果提示，觀察組創口復原時間、肌力水平與FMA評分均優于對照組，表明長期院外監控與康復鍛煉可優化患者院外康復效果。

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[收稿日期]2018-01-17 [修回日期]2018-04-20

編輯/朱婉蓉