強脈沖光聯合氨甲環酸治療面部黃褐斑MASI評分觀察

石瑩瑩 陳煒 王露萍 余丕軍 柳逸

[摘要]目的：使用強脈沖光（IPL）聯合口服氨甲環酸治療黃褐斑，并使用MASI評分系統進行療效評價，觀察聯合治療是否優于單一治療。方法：124例黃褐斑患者，隨機分為三組。治療組：41例，口服氨甲環酸聯合IPL治療；對照A組：41例，僅口服氨甲環酸治療；對照B組：42例，僅使用IPL治療。所有患者治療前后均進行MASI評分（黃褐斑面積及嚴重程度評分），以MDR（治療前后MASI分值下降率）作為有效性指標。結果：平均MDR治療組（65.91±15.56）%，對照A組（56.53±21.25）%，對照B組（49.64±15.96）%，治療組MDR高于對照A組及對照B組，均有顯著性差異（P<0.001）。結論：IPL聯合氨甲環酸口服治療黃褐斑的效果良好，且聯合治療的療效好于單一治療。

[關鍵詞]黃褐斑；強脈沖光；氨甲環酸；MASI評分；聯合治療

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）05-0036-03

Observation on MASI Score of Intense Pulsed Light IPL Combined with Oral Transamin in the Treatment of Chloasma

SHI Ying-ying， CHEN Wei ，WANG Lu-ping， YU Pi-jun， LIU Yi

（Department of Plastic Surgery，Shanghai Eighth Peoples Hospital， Jiangsu University， Shanghai 200235，China）

Abstract： Objective MASI scoring system is used to compare the curative effect of Intense Pulsed Light combined with oral Transamin， and to observe whether combined therapy is better than single therapy. Methods 124 patients were randomly divided into three groups. In the treatment group， 41 patients received Intense Pulsed Light combined with oral Transamin； in the control group A， 41 patients received oral Transamin alone； in control group B， 42 patients received intensive pulsed light alone. Before and after treatment， all patients had MASI score （melasma area and severity score）， and MDR （the decline rate of MASI score before and after treatment） as the validity index. Results The average MDR of the treatment group is （65.91±15.56）%. The average MDR of the control group A is （56.53±21.25）%. The average MDR of the control group B is （49.64±15.96）%.The MDR of the treatment group was higher than that of the control group A and the control group B， the difference was statistically significant （P<0.001）. Conclusion The curative effect of Intense Pulsed Light IPL combined with oral Transamin is effective， and the combination therapy is more effective than single therapy.

Key words： chloasma； intense pulsed light； Transamin； MASI score； combination therapy

黃褐斑是臨床常見的色素增加性皮膚病，常見于中年女性。目前其病因尚不完全清楚，大多數學者認為其與遺傳易感性、紫外線照射、內分泌因素等密切相關[1]，也有些學者認為其本質是由于皮膚屏障作用被破壞引起的慢性過度刺激性炎癥性色素沉著，與過度搓揉造成的肉眼不可見的細微皮損有關[2]。2014年10月-2016年7月，筆者采用小劑量IPL聯合氨甲環酸口服治療，同時引入了MASI評分體系[3]對治療效果進行更為客觀的評價，現將結果報道如下。

1 臨床資料

研究對象均為筆者科室就診的女性黃褐斑患者，共124例。年齡35～50歲，平均42歲，已婚118例，未婚6例，將其隨機分為三組。治療組：41例，采用強脈沖光IPL聯合氨甲環酸口服治療；對照A組：41例，單純采用氨甲環酸口服治療；對照B組：42例，單純采用IPL治療。診斷標準：①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的片狀色斑；通常對稱性分布，無炎癥表現及鱗屑；②無明顯自覺癥狀；③青春期后出現；④病情有季節性，常夏重冬輕；⑤排除其他疾病引起的色素沉著[4]。

2 方法

所有患者治療前后均在同樣光源強度及角度下拍照，照相設備為Canon EOS 5D MarkⅡ Digital Camera+85mm F1.2定焦頭。

2.1 治療方法：①IPL治療：采用美國科醫人醫療激光公司的Lumenis One。治療前使用潔面乳徹底清潔患者面部皮膚，除患者特殊要求外，通常不使用表面麻醉。治療時患者取仰臥位，佩戴遮光鏡遮蓋眼睛，治療區域涂布耦合劑。采用波長590nm，脈沖延遲30ms，脈沖方式為2個同步脈沖，脈寬3.0ms，能量密度13～15J/cm2，具體根據患者膚色、黃褐斑斑片顏色等調整，治療頭直接接觸皮膚，輕輕加壓至治療頭與皮膚之間無縫隙，更換治療部位時，治療頭重合部位不超過1mm。治療即刻黃褐斑部位有顏色略加深，為有效反應。治療后冷敷補水面膜，有發紅、刺痛、輕度腫脹等反應較明顯者以冰袋同時外敷，1～2周痂皮自然脫落。術后避免太陽光直接照射，4周治療1次，5次為1個療程；②口服藥物治療：口服氨甲環酸（妥塞敏，日本第一三共普樂發株式會社），250mg/次，每日2次[5]。

2.2 療效評價及標準：采用黃褐斑面積及嚴重程度評分（melasma area and severity index，MASI）[3]。由3位臨床醫師同時進行評價，評分者不了解被評者的分組情況。MASI評分=0.3A（f）[D（f）+H（f）]+0.3A（lm）[D（lm）+H（lm）]+0.3A（lm）[D（rm）+H（rm）]+ 0.1A（c）[D（c）+H（c）]（其中A表示面積，評分標準如下：1≤10%，2=10%～29%，3=30%～49%，4=50%～69%，5=70%～89%，6=90%～100%；D和H分別表示顏色深淺及色素分散程度，評分標準如下：0=無，1=輕度，2=重度，3=顯著，4=嚴重。f表示前額，lm表示左面部，rm表示右面部，c表示下頜，在總面積的占比分別是30%，30%，30%，10%）。以“治療前后MASI分值下降率”（decline rate of MASI，MDR）作為有效性指標[6]。MSAI分值下降率=（治療前MASI分值-治療后MASI分值）/治療前MASI分值×100%。有效性評價：基本痊愈：MASI分值下降≥ 90%；顯著效果：6O%≤MAS1分值下降<90%；一般效果：20%≤MAS1分值下降<60%。效果不明顯：MASI分值下降<20%。

2.3 統計學處理：采用IBM SPSS Statistics 22.0軟件包進行統計學處理。將治療組分別與對照A組和對照B組進行配對t檢驗，以P<0.001為有統計學意義。

3 結果

3.1 治療結果：124例患者均完成了整個療程的治療，于治療前、后由3位整形外科醫生進行MSAI評分，取平均值，并計算MSAI分值下降率。治療組典型病例照片見圖1～2。

三組治療前后MASI變化見表1，治療組與對照A組比較（t=9.073，P<0.001）有顯著性差異，具有統計學意義。即IPL聯合氨甲環酸口服治療黃褐斑比單一口服氨甲環酸治療效果好；治療組與對照B組比較（t=69.009，P<0.001）有顯著性差異，具有統計學意義。即IPL聯合氨甲環酸口服治療黃褐斑，比單純IPL治療效果好。

3.2 不良反應及復發：不良反應主要表現為月經量略少及色素沉著等，見表2。發生不良反應的患者療程結束后可逐漸緩解。停藥后3個月隨訪，三組黃褐斑患者復發率分別為4.9%（2/41）、7.3%（2/41）、9.5%（4/42），隨訪發現復發的主要原因是未能遵醫囑堅持防曬。

4 討論

既往評價黃褐斑療效常用的手段是“拍照對比”，或憑醫生的經驗和患者的反饋評價療效，受光源強度、拍照角度、設備等及醫患的主觀偏倚對療效評價的影響較大。故本文引入了MASI評分體系，對前來筆者科室就診的黃褐斑患者，無論接受何種治療，治療前后均進行MASI評分，旨在更客觀地評價療效。

黃褐斑的治療比較棘手，臨床治療方法很多[7-9]。Altshuler[10]2001年提出的擴展的選擇性熱分解作用，為強脈沖光治療黃褐斑等色斑提供了理論依據。色素團塊受到混合波長的強脈沖光照射后，瞬間產生爆破效應，成為色素粉塵，隨皮屑脫落、淋巴循環等排出體外[11]。Zoccali等[12]研究證實IPL治療黃褐斑相對安全有效。近年來，口服小劑量氨甲環酸對黃褐斑的療效也已經獲得公認，但其作用機制還不十分明確，有學者認為氨甲環酸可能有抑制胞漿素的作用，從而阻斷了色素細胞的增殖或黑色素的形成[12]。也有學者認為，氨甲環酸的結構部分與絡氨酸酶相似，可競爭性地干擾黑素細胞和角化細胞之間的聯系，最終使黑素細胞內黑素產生得到控制[13]。

筆者在臨床工作中觀察到：盡管IPL在治療黃褐斑方面的療效已經得到肯定，但對能量的選擇需要謹慎。能量過強治療后發生色素沉著的風險增加，選擇的能量過弱則療效不佳；這是由于黃褐斑皮損處色素細胞的功能處于十分活躍的狀態，如果光刺激過強，反而會誘發絡氨酸酶活性，刺激引起色斑加重或者色素沉著，所以筆者在治療中使用的IPL能量相對較低，根據患者原始膚色情況、斑片范圍、色澤深淺等將能量調整為13～15J/cm2?？诜奔篆h酸聯合治療，使小劑量的光電治療有效且安全。如單用氨甲環酸口服，新發黃褐斑往往最先消退，陳舊性的黃褐斑消退較慢。常有存在多年的“老”黃褐斑，服藥數個療程也不能消退的情況，這種色斑往往需要介入光電手段來輔助治療。

本文使用強脈沖光聯合口服氨甲環酸治療黃褐斑患者，并使用MASI評分體系進行客觀的療效評級，結果分析比較客觀，且證實聯合治療效果良好，優于單一治療。

[參考文獻]

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[10]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et al.Extend theory of selective photothermolysis[J].Lasers Surg Med，2001，29（5）：416-432.

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[收稿日期]2018-01-05 [修回日期]2018-04-10

編輯/李陽利