上頜中切牙與側切牙切端垂直距離的變化對正面觀微笑美學的影響

張曉敏 李淑華 陳銀妹 五味子 王元銀

[摘要]目的：根據口腔正畸醫生及普通受訪者的評分，探討上頜中切牙和側切牙切端垂直距離的變化對正面觀微笑美學的影響。方法：收集安徽地區一男一女的正面觀姿勢位微笑照，上頜中切牙及側切牙切端垂直距離以0.5mm為變量，從0～2mm進行數字化改變；對露齦與否也進行數字化改變，最后得到20張照片。選取80名安徽地區的評價者，分成正畸醫生組和普通受訪者兩組，分別對20張照片的微笑魅力值進行打分。結果：正畸醫生組和普通受訪者組對微笑美評分的差異有統計學意義，上頜切牙切端垂直距離的變化值比較，P<0.05，說明切端垂直距離的變化對笑容評分有統計學意義。結論：普通受訪者組和正畸醫生組均認為上頜切牙切端垂直距離為0.5mm時的笑容是美觀的，露齦會影響對微笑美的感知。兩組評價者對男、女微笑美的評價也有顯著性差異。因此，在安徽地區臨床正畸治療中，可以參照如上研究所獲得的數值，進行美學參考。

[關鍵詞]微笑美學；正面微笑；微笑弧；姿勢位微笑；審美評價；正畸治療

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）05-0122-06

The Influence of Disparate Incisal Edge of Maxillary Central and Lateral Incisor on the Positive View of Smiling Aesthetics

ZHANG Xiao-min1， LI Shu-hua1，CHEN Yin-mei1，WU Wei-zi1，WANG Yuan-yin2

（1. Department of Orthodontics； 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Hospital & College of Stomatology ，Anhui Medical University，Key Lab. of Oral Diseases Research of Anhui Province， Hefei 230032，Anhui，China）

Abstract： Objective In this study， we aimed to verify whether different levels of incisal edges of maxillary central and lateral incisor influence the positive view of smile attractiveness and whether gingival display affects this perception based on the scores of orthodontists and ordinary interviewees. Methods Photographs of the postural position smiles of 1 man and 1 woman in Anhui province were collected. The disparate incisal edge of maxillary central and lateral incisor were digitally altered， creating steps from 0 to 2.0 mm in 0.5mm increments， with and without gingival exposure， and finally 20 pictures were obtained. The 20 pictures were shown to 80 evaluators from Anhui province， those people were divided into 2 groups and asked to provide attractiveness scores. Results There was a statistically significant difference between the orthodontists and the ordinary interviewees on the aesthetic scores. The variations of the vertical distance of the maxillary incisor was P<0.05， indicating that the variations of the vertical distance of the incisors were statistically significant on the aesthetic scores. Conclusion Both the ordinary interviewees and the orthodontists considered that the most accepted vertical relationship of incisor borders was the 0.5-mm step. There were significant differences in the evaluation of smile aesthetics between orthodontists and ordinary interviewees. The gingival display altered significantly the esthetic perception of the smiles evaluated. There were significant differences between the two groups in evaluating the smiles between men and women. Therefore， in clinical orthodontic treatment in Anhui， we can refer to the values obtained from the above study and make an aesthetic reference， in order to obtain an aesthetic result that satisfies both orthodontists and orthodontic patients， and realize the maximum smile aesthetics.

Key words： smile aesthetics； frontal smile； smile arc； posed smile； aesthetic evaluation； orthodontic treatments

由于主觀性的差異，大家很難來評價微笑美，因此需要確切的參考標準來衡量[1]。最佳的微笑弧度，應是上切牙的切緣連線平行于下唇的弧度[2-4]，它是建立一個具有吸引力微笑的重要影響因素。不僅如此，切牙的垂直位置在令人愉悅的微笑中[5-8]也是非常重要的。所以，為了獲得一個更加具有吸引力的微笑，正確處理上切牙切端的垂直關系變得不可或缺。

1 材料和方法

1.1 評價者的選擇：選取安徽地區40名18～60歲的正畸科醫生作為正畸醫生組，另選取40名18～60歲不具有口腔醫學背景的人作為普通受訪者組。兩組均按照年齡分為三小組，分別為18～28歲組13名；29～40歲組13名；41～60歲組14名。另外，選取的評價者要滿足如下要求：①均為漢族人，學歷在高中以上，有認知障礙的除外；②正畸醫師組要求具有兩年以上的臨床工作經歷，具有執業醫師資格。普通受訪者組要求不包括口腔醫學學生、口腔醫師或者口腔醫師的配偶。兩個組均對實驗研究內容知情同意，并且自愿參與實驗研究。

1.2 研究方法：利用Adobe Photoshop（版本CC2015）軟件在原始圖像的基礎上對變量依次進行變動。避免如：牙齒的顏色、形狀、大小、周圍結構等因素的干擾[9-10]。

1.2.1 志愿者的入選標準：①20～35歲，漢族，長期居住在安徽地區，體健；②面部對稱，五官端正，側貌為直面型；③面部軟組織無異常，無外傷史，無頜面部手術史；④上下頜牙列完整、排列整齊，無嚴重錯位牙、缺牙、牙齒大小異常，牙弓中線正，咬牙合關系正常，無散在間隙，無正畸治療史，牙齦、牙周健康，正中位時上下唇自然閉合，微笑時笑線協調；⑤無顳下頜關節病史。 向志愿者解釋姿勢位微笑，讓其對照鏡子反復訓練，以便于找可重復性高的姿勢位微笑位置。照相時志愿者取坐位，自然頭位，頭正肩平，兩眼平視前方，微笑時顯露上頜牙齒的牙齦輪廓，固定頭位裝置協助固定頭位，鏡頭與視線同高，三腳架固定拍攝距離1.5m，連續拍攝多張姿勢位微笑像，并由研究者從中選取最清晰且最符合要求的男女面下1/3姿勢位正面微笑照各一張，照片經過本人認可，且兩名志愿者均簽署知情同意書。

1.2.2 圖像處理：通過軟件截取男女正面照面下1/3作為原始圖片，分別對男女圖片其中一邊進行變動，而另外一邊進行鏡像反射，來確保兩邊完全對稱[11]。對照片中的中切牙、露齦與否進行變動，按比例制作成系列圖片。

首先將男女志愿者的露齦度改成一致，均露1.5mm。其次通過整體向下移動上頜中切牙，來模擬切牙切端垂直距離的變化，從0～2mm，以0.5mm為增量發生變動；中切牙的冠長及長寬比未發生改變。為了精確地研究切牙垂直向的運動，用定位器在志愿者的切牙上按0.5mm長度依次定點。最后，將上唇向下移動，使切牙和尖牙所有的牙齦輪廓隱藏起來。利用軟件對其進行黑白化處理，以避免唇齒顏色對審美評價造成干擾。所有操作均由相同軟件操作員進行操作，最終得到20張圖片，男女各10張（見圖1～2）。

1.3 問卷調查：將男、女微笑照片進行編號，然后隨機打亂順序排列。每張照片底部放置一個100mm的視覺模擬測量尺，分數設置為0-10：0為最缺乏吸引力，10為最具有吸引力。將照片置于問卷中并發放給正畸醫生組和普通受訪者組進行評分。

1.4 評價標準：兩組評價者對微笑魅力值進行主觀評價，并在測量尺上畫垂線標記分數，一旦劃線則不可修改。最終結果由同一位檢查者用數字卡尺手動測量2次，取平均值。

1.5 統計學方法：將數值輸入SPSS 16.0統計軟件，采用重復測量資料的方差分析比較兩組間對笑容評分的差異以及同一組內不同年齡組的笑容評分的差異；在第一次評價后的至少2個月后，抽取每組中的20名評價者，再次對圖片進行評分，采用秩和檢驗比較評分差異，評判用此種方法進行打分是否具有穩定性，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

首先比較正畸醫生（醫生組）與普通受訪者（普通組）兩組間對笑容評分的差異，由于球對稱Mauchly檢驗的P<0.001，故不滿足球對稱性，因此用Greenhouse-Geisser法調整自由度后進行分析。組間、上頜切牙切端垂直距離、組間與上頜切牙切端垂直距離交互作用的主效應均P<0.001，說明普通受訪者組和正畸醫生組的笑容評分、不同毫米組間的笑容評分、組間與上頜切牙切端垂直距離的交互效應均有統計學意義，見表1。

其次分析每個上頜切牙切端垂直距離兩兩之間笑容評分的差異，如果兩個對比組間的P<0.05，則說明這兩個上頜切牙切端垂直距離組間的笑容評分差異有統計學意義。如第一行0mm和0.5mm比較，P<0.001，說明0mm和0.5mm的笑容評分有差異，差值均數（I-J）為負值-0.803，說明0mm組的評分小于0.5mm組，依次類推。將不同上頜切牙切端垂直距離時的笑容評分做成折線圖，可大致看出，無論普通受訪者組還是正畸醫生組，都認為上頜切牙切端垂直距離為0.5mm時的笑容是美觀的（見表2，圖3）。

采用重復測量資料的方差分析比較比較兩組評價組的不同年齡組的笑容評分差異，由于球對稱Mauchly檢驗的P<0.001，故不滿足球對稱性，因此用Greenhouse-Geisser法調整自由度后進行分析。普通者組和醫生組，年齡組別的均P>0.05，說明不同年齡組的笑容評分差異無統計學意義，即年齡對笑容評分沒有影響（見表3～4，圖4～5）。

在第一次評價后的至少2個月后，抽取每組中的20名評價者，再次對圖片進行評分，與最初評分進行比較分析，發現正畸醫生組、普通受訪者組的均P>0.05，說明無論是普通受訪者還是正畸醫生，在同一切牙切端垂直距離情況下進行笑容評分，差異無統計學意義，說明這種評分方法是比較穩妥的（見表5）。

普通組內，在男、女均露齦的情況下，男性上頜切牙切端垂直距離為0mm時笑容評分最高，其次是0.5mm；女性上頜切牙切端垂直距離為0.5mm時評分最高，其次是0mm（如圖6中A所示）。在男、女非露齦的情況下，男、女均是上頜切牙切端垂直距離為0.5mm時笑容評分最高，其次是1mm（如圖6中B所示）；而醫生組內，在男、女均露齦的情況下，男性上頜切牙切端垂直距離為0.5mm時笑容評分最高，其次是0mm；女性上頜切牙切端垂直距離為0mm時評分最高，其次是0.5mm（如圖6中C所示）。在男、女非露齦的情況下，男、女均是上頜切牙切端垂直距離為1mm時笑容評分最高，其次是0.5mm（如圖6中D所示）。無論是醫生組還是普通組，均認為男、女露齦情況下，中切牙和側切牙切端垂直距離在0～0.5mm內都是可以接受的；男、女非露齦情況下，中切牙和側切牙切端垂直距離在0.5～1mm內都是可以接受的（見圖6）。

3 討論

由于正畸研究的解剖范圍是人類容貌的敏感區，患者對美學的要求也日益提高，因此現代正畸面臨著更大的挑戰[12]。正畸美學的臨床表現為牙合的靜態美和動態美，靜態美主要關注面下1/3部分，而動態美主要表現形式是微笑，協調而富有魅力的微笑是現代正畸治療的重要目標[13-14]。因此，微笑美學是目前正畸領域的研究熱點。如今微笑面像已成為口腔正畸臨床檢查診斷、療效預測及最終評價不可忽視的參考資料。正畸醫師對于面部美的評估與非本專業人員有所不同[15]，正畸醫生偏向于功能上的治療評估，但若正畸醫生的美學感與患者的感知不一致時，矯治結束可能使咬合功能得到改善，但患者不滿意最終治療結果。所以在制定治療計劃時應充分了解患者對面部美的理解和正畸審美心理狀態對矯治結果的期望[16]。

姿勢位微笑的最大特點是其持續性較好，可重復性高，目前關于微笑美學的相關研究大都建立在姿勢位微笑上[17-18]。姿勢位微笑黑白圖像可有效避免口腔頜面部軟硬組織如嘴唇、牙齒等的顏色及皮膚的色彩差異對審美評價造成的干擾[19]。姿勢位微笑面下1/3像因不同年齡，不同性別，甚至不同錯牙合類型的個體的額部、鼻部、唇部、顏部形態不同、各具特點，這些局部的改變或不同都會在一定程度上影響個體的微笑表現及評價者對微笑美上唇線位置的審美評價。姿勢位微笑面下1/3圖像可去除這些軟、硬組織對姿勢位微笑上唇線位置評價的影響，減少評價過程中多余的、不可控的變量[20]。

審美具有民族性，不同地理位置、不同民族的人，由于所處的生活環境、文化傳統及社會習俗等差異，形成了各具民族特點的審美感知和評判標準。以正畸學界備受關注的微笑特征為例，什么是美？存在著多種多樣的答案。比如，中華民族多主張微笑時不暴露牙齒，而西方文化比較欣賞大嘴之美，認為微笑時露牙齒及牙齦緣甚至暴露少量的牙齦最美，日本女性則習慣于在公共場所要掩口而笑，而黑種人則認為微笑時上、下唇前翹最為性感[21]。這在大量的美學研究中也得到證實。沈嬌鄉等[22]國內學者的研究顯示，微笑時上唇線在上切牙齦緣上2mm范圍內被認為是美觀的。而美國學者硏究表明微笑時上唇線覆蓋上切牙4mm到暴露牙齦量3.6mm在可接受的范圍之內[23]。

因此筆者用安徽地區漢族人的姿勢位面下1/3黑白微笑照進行了本次研究。結果顯示：正畸醫生組和普通受訪者組評價結果比較，P<0.001，說明正畸醫生組和普通受訪者組對微笑美評分的差異有統計學意義。因此，安徽地區正畸醫生在正畸前需要充分尊重患者的美學需求。普通受訪者組和正畸醫生組，兩組內年齡組別比較，均P>0.05，說明不同年齡組的笑容評分差異無統計學意義，即年齡對笑容評分沒有影響。

安徽地區普通受訪者認為，在男、女均露齦的情況下，男性上頜切牙切端垂直距離為0mm時笑容評分最高，其次是0.5mm；女性上頜切牙切端垂直距離為0.5mm時評分最高，其次是0mm；在男、女非露齦的情況下，男、女均是上頜切牙切端垂直距離為0.5mm時笑容評分最高，其次是1mm。而安徽地區正畸醫生認為，在男、女均露齦的情況下，男性上頜切牙切端垂直距離為0.5mm時笑容評分最高，其次是0mm；女性上頜切牙切端垂直距離為0mm時評分最高，其次是0.5mm；在男、女非露齦的情況下，男、女均是上頜切牙切端垂直距離為1mm時笑容評分最高，其次是0.5mm。當切牙切端垂直距離較小時，微笑弧較平直，而切牙切端垂直距離較大時，微笑弧較凸，筆者的研究結果證明了平行的微笑弧更適合女性，而平直的微笑弧更適合男性。兩組均認為在男、女露齦的情況下，上頜切牙切端垂直距離在0～0.5mm都是可以接受的；男、女非露齦情況下，上頜切牙切端垂直距離在0.5～1mm都是可以接受的。無論普通受訪者組還是正畸醫生組，都認為上頜切牙切端垂直距離為0.5mm時的笑容是美觀的。

綜上所述，安徽地區正畸醫生在正畸中，應結合當地患者的美學意見，進行美學考慮，更加合理的創造微笑美學。本實驗僅研究了上頜中切牙和側切牙切端垂直距離的變化對正面觀微笑美學的影響，以及露齦是否會對美觀感知造成影響。臨床上，還需要考慮到牙齒的形態（如方圓形、尖圓形、卵圓形），側面觀的分析，額部、鼻、頦部等軟組織的協調關系等因素對患者面部美學的影響，這將在今后的研究中進一步補充。

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[收稿日期]2018-02-02 [修回日期]2018-04-05

編輯/李陽利