胃憩室黃斑瘤誤診為左腎上腺囊腫1例報告

夏中友，張宗平，伍 季，蔡運林

四川省南充市中心醫院，川北醫學院第二臨床學院泌尿外科，南充 637000

胃憩室的發病率較低，為0.02%～2.60%[1]；臨床表現為左側腹膜后占位的病例更為罕見，近年來文獻報道僅9例[1-8]。而且，目前鮮見胃憩室術后病理檢查為胃黃斑瘤的文獻報道，對于其診治尚無統一標準。南充市中心醫院近年來收治1例胃部黃斑瘤誤診為左側腎上腺囊腫的病例，現將其診治經過報告如下，為臨床提供診斷經驗及治療指導。

1 病例資料

患者女性，37歲，因“活動后氣促20+d，CT發現左側腎上腺占位10 d”于2017年7月12日來南充市中心醫院泌尿外科就診。之前院外泌尿系B超提示：左上腹部胰腺后方主動脈左前方、左腎前上方可見大小約為6.8 cm×5.7 cm×4.4 cm的無回聲團，透聲性好，深面呈長條狀。入本院后復查B超示，胰尾后方及腹主動脈左側可見一大小約為4.8 cm×4.7 cm×4.0 cm的無回聲團，邊界清晰，形態尚規則；彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示該回聲團內部未見明顯血流信號。同時CT增強掃描提示：左側腎上腺區域囊性占位，與左側腎上腺外側支分界欠清晰，CT值為10～40 Hu(圖1A、1B)。高血壓4項、兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素、皮質醇激素及電解質水平均正常。

完善術前準備，于2017年7月20日在全身麻醉條件下行后腹腔鏡左側腹膜后囊腫切除術。術中充分暴露腎上腺區域，未見腫物。再次結合CT影像，靠腹側繼續分離，可見一囊性包塊，呈葫蘆狀(圖1C)，切開可見乳白色物質。術中請胃腸外科會診，考慮胃憩室，行胃鏡檢查予以確診，并行胃憩室切除術。切除物送做病理檢查，結果為胃黃斑瘤。術后患者恢復良好，于第7天出院。

圖 1 患者CT增強掃描結果及術中所見

A: 左側腎上腺區域囊性占位，大小約4.8 cm×4.7 cm×4.0 cm，與左側腎上腺外側支分界欠清晰(箭頭)，CT值為10～40 Hu；B：左側腎上腺區囊性占位冠狀位CT表現(箭頭)；C：術中見胃底部憩室突入左側后腹腔(箭頭)

2 討 論

黃斑瘤在臨床中較為少見，可發生于食管、胃部、小腸及結腸中，其中胃是其較為常見的發病部位[9]；其出現在腎上腺區域未見文獻報道。胃黃斑瘤的病因及發病機制可能與年齡、環境、慢性炎性反應(如萎縮性胃炎和增生性息肉)、幽門螺旋桿菌感染、脂質代謝紊亂及自身免疫機制等因素有關[10]。胃黃斑瘤可能是胃黏膜病理性老化的標志，也可能提示早期胃癌。研究[11]發現，在接受胃鏡檢查的1 400例患者中有50例黃斑瘤患者；胃鏡檢查結果提示，多灶萎縮性胃炎在黃斑瘤患者中更常見，且多為老年患者。日本一項流行病學研究回顧性分析了胃黃斑瘤和胃癌的發病風險與其各自病理特征之間的關系，多變量分析結果提示，胃癌與胃黃斑瘤獨立相關(比值比為6.15，95%可信區間為3.95～9.70，P<0.05)。本文中該例患者為青年女性，胃鏡檢查結果為淺表性胃炎，這在國內較為少見。

胃憩室在臨床上同樣少見，其發病率為0.02%～2.60%[1]。胃憩室出現在腹膜后腎上腺區域，且病理檢查結果為黃斑瘤的病例，在國內外尚無相關報道。十二指腸、副脾、結腸、胃憩室、腎囊腫及胰尾等部位腫瘤可能出現在腹膜后，但發生率較低。憩室出現在腎上腺的發病率約0.7%[3]。因此，胃憩室出現在腎上腺區域的具體機制目前尚不清楚。胚胎發育中，胃賁門憩室突入腹膜后腔間隙，進入腎上腺區[4]。

胃黃斑瘤是一種良性病變，無明顯臨床表現。胃憩室同樣缺乏典型的臨床癥狀，少數患者可出現劍突下不適，嚴重者可出現吞咽困難和反流等[5]；當出現在腎上腺區域，且合并高血壓、心悸癥狀時，易被誤診為腎上腺腫瘤。為減少臨床腎上腺區域胃黃斑瘤的誤診，結合文獻及本例患者的診療情況，作以下經驗總結：(1)不能單看CT檢查報告。首先，由于CT不能動態顯示病變部位，易出現誤診。該例患者術前CT片上囊性病變完全位于左側腎上腺區域，只與胰腺尾部及主動脈相鄰；而橫斷面及三維重建的冠狀面圖像顯示，囊性病變與胃部存在密切關系。其次，當CT平掃時發現腎上腺區域囊性占位密度與胃內容物相近，應懷疑腫物來源于胃腸管；CT顯示腎上腺囊性病變中出現小氣泡及氣液平時，也應懷疑病變來源于胃腸管。近年來報道的9例胃憩室表現為腎上腺區假瘤的患者中，7例腫物內存在小氣泡，2例表現為與囊腫類似密度影[1,3,6-8]。(2)完善內鏡及消化管造影檢查。在CT檢查懷疑病變來自胃腸管時，可通過胃鏡檢查及消化管造影進一步明確。如術前已誤診，行后腹腔腎上腺區病變切除時，如完全分離腎上腺仍未見腫物，可行術中胃鏡檢查以進一步明確。該例患者術前未行鋇餐造影，術中及時請胃腸外科專家會診，行胃鏡檢查明確診斷，從而避免了并發癥的出現。

一般胃憩室及胃黃斑瘤均不考慮手術，出現嚴重臨床癥狀或消化管穿孔、出血時，才行手術；胃黃斑瘤即使存在癌變可能，也傾向于觀察，定期行胃鏡復查，同時消除相關危險因素，如控制慢性胃炎、根除幽門螺旋桿菌感染等[10]。由于本例患者憩室在手術分離時破裂，分泌物檢查提示感染，同時不排除腫瘤可能，故行后腹腔鏡下胃憩室切除術。

綜上所述，該例胃憩室表現為腎上腺囊腫，且術后病理檢查為黃斑瘤。這種情況目前在國內外均鮮見報道。診斷納入腹膜后病變時予以應鑒別，以減少不必要的術前檢查(如兒茶酚胺、促腎上腺皮質及皮質醇等內分泌激素檢查)及手術。