核心穩定訓練對預防老年骨質疏松癥患者跌倒的影響

林麗勤 吳美婷 紀清治 林瑞瓊 盧仁輝 鄭國良 林玉芬

福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院康復科，福建 泉州 362000

隨著中國人口老年化進程加速，骨質疏松癥(osteoporosis，OP)的發病率呈上升趨勢，OP成為一大健康問題受到越來越多的關注。由于骨質疏松引起的骨折對OP患者危害最大[1]。跌倒是導致骨質疏松性骨折最重要的危險因素[2]。OP患者自身的平衡能力和下肢肌力降低，導致容易發生跌倒[3]。住院病人缺少針對性的跌倒干預護理，增加了老年人的跌倒風險[4]。張景蘭等[5]指出預防老年人跌倒需要多種措施聯合干預。因此，本科室從2016年1月起，評估了本院OP患者跌倒發生的危險因素，然后制定護理干預措施，在此基礎上結合核心穩定訓練用于增強OP患者的平衡能力和下肢肌力，通過隨訪對實施過程進行監管，以期減少跌倒風險。

1 材料和方法

1.1 一般資料

采用Morse跌倒評估量表，選擇2015年7月至2016年6月住院，具有高危跌倒風險的老年OP患者120 例，隨機分為對照組和實驗組各60 例。對照組：遵醫囑指導病人常規抗骨質疏松治療，實施預防跌倒的干預措施，如制作標識牌、進行健康指導、安全環境改造、合理使用助行器、穿防滑鞋等。其中男13 例，女47 例，年齡55～89 歲，平均73.6±7.8 歲。實驗組：在對照組的基礎上增加核心穩定訓練。其中男12 例，女48 例，年齡55～90歲，平均74.0±5.4歲。排除標準：①未確診為骨質疏松的患者；②神志不清，智力障礙；③各種原因無法配合完成干預者；④患有嚴重的內科疾病者；⑤影響平衡及行走步態的神經系統疾病及骨關節疾??；⑥腫瘤、結核。兩組患者的年齡、性別、疾病方面的比較P>0.05，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1成立骨質疏松協作小組：由1名骨質疏松?？谱o士、3名骨質疏松專業護士和2名康復醫師組成。小組工作主要包括：制定骨質疏松核心穩定訓練處方；制定宣講內容，督促訓練處方的落實。

1.2.2制定骨質疏松核心穩定訓練處方：與醫療學科帶頭人一起，結合老年病人特點選取適宜的核心穩定訓練方法制作成圖文處方單，并在每個動作后面設置指導、跟蹤、監督時間及責任人簽名將其印刷成硬紙板，懸掛在病人床頭。

本方法適用于骨質疏松疼痛緩解(或無并骨折)的患者。具體核心穩定訓練方法如下：①挺胸運動(上胸段鍛煉)：仰臥位，吸氣時抬起胸部和肩部，呼氣時放下。每日2～3次，每次10～15下。②腹橫肌訓練：仰臥位，腰椎盡量貼緊床面，收復，肚臍靠近脊柱，自然呼吸，禁止憋氣，兩腿伸直，同時抬離床面約45°角，默數10下，放下，每日2次，每次5～10下。③五點支撐法：去枕仰臥在硬板床，用頭部、雙肘及雙足跟五個點支撐全身，背部盡力騰空后伸并與雙膝平行，默數10下，放下，每日2次，每次10～15下。④姿勢矯正訓練：挺胸，收腹，直腰，雙目平視前方，兩腿站直，兩足距離約與骨盆寬度相同，雙足跟、雙小腿后側、雙臀、雙肩胛、后腦勺緊貼墻壁，盡量放松，使重力均勻從脊柱傳遞到雙下肢至足部，每次維持1 min左右，每日2次，每次10～15 min。以上根據病人實際情況進行增減。上述4個動作構成了功能鍛煉處方單，將其制作成為圖文并茂的卡片，并進行示范操作，確認患者領會動作要領，保證核心穩定性訓練的效果。

1.2.3制定培訓內容：①加強相關預防跌倒知識的學習：利用工作坊的方式對于跌倒評估、宣教內容、用藥的安全管理、輔助器械的使用等進行培訓。②邀請醫療學科帶頭人現場指導骨質疏松協作小組成員學習核心穩定訓練的方法。③采用每周一次集中健康宣教形式對患者及家屬進行健康教育指導。

1.2.4督促訓練處方的落實，明確工作職責：責任護士：根據評價結果將鍛煉處方懸掛在符合入選標準的病人床尾；康復醫師：負責指導首次病人功能鍛煉及Biodex步態分析訓練系統的測試及數據采集；骨質疏松專業護士：負責跟蹤功能鍛煉的落實；骨質疏松專科護士1名：負責監督落實的效果及對專業護士進行指導；護理學科帶頭人：負責不定期的抽查質控。

1.3 觀察指標

于治療前、后1年進行各項指標的觀察：①疼痛評估：利用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價腰背翻身疼痛程度，其分值采用0～10分評價，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛。②下肢肌力測定：a.起立行走測試(time up and go test，TUG)：讓病人坐在帶扶手的普通座椅上起身站立，按平時步態行走3 min后返回來坐下所需的時間。如果TUG>14 s為高風險，提示下肢肌力減弱；TUC≤14 s為低跌倒風險。b.站起坐下測試(chair rising test，CRT)：記錄病人從開始到第五次從帶扶手的普通高度座椅上站立并坐下5 次所需時間。CRT>12 s或不能完成5 次為高風險，提示下肢肌力減弱；CRT≤12 s為低跌倒風險[6]。③步態分析：采用Biodex步態分析訓練系統記錄病人步行6 min后的總路程、速度、平均步長、步幅變化系數的變化。④觀察兩組患者高危跌倒發生率的差異。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者VAS、CRT、TUG干預前后的評價比較

實驗組患者1年后VAS評分結果顯示：實驗組與對照組在干預后均有改善，但是對照組治療前后改善不明顯，而實驗組患者治療前后改善明顯，并優于對照組。

表1 兩組患者的VAS、CRT和TUG干預前后的比較

注： a為對照組數據代碼，a1為治療前，a2為治療后；b為實驗組數據代碼，b1為治療前，b2為治療后

2.2 兩組患者步態評估指標變化及步幅變化系數比較

步態分析發現，在步頻、左右腿支撐相及兩側肢體轉化率上較治療前改善，實驗組也均優于對照組，差異有統計學意義。

表2 兩組患者步態評估指標干預后比較Table 2 The comparison of gait analysis between patients in two groups before and after

表3 兩組患者步幅變異系數干預后比較

2.3 兩組患者高危跌倒發生率的比較

與對照組比較，試驗組跌倒發生率明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預期間的高危跌倒發生率比較(%)

3 討論

3.1 核心穩定訓練的作用

核心穩定性是在一個完整的動力鏈中，為保證力量和運動能夠最適宜地產生、傳遞、控制至四肢末端，而具有的控制軀干位置和運動的能力[7]。老年住院病人經常發生的護理不良事件之一就是跌倒，據研究表明，約53%的老年跌倒是由平衡能力減退所致[8]。核心穩定性訓練能夠訓練人體深層的小肌肉群，提高患者的脊柱穩定功能和軀干的控制能力，很好地完成站立和行走，增強平衡能力[9-11]。與治療前和對照組比較，核心訓練2周后腰背翻身疼痛的VAS評分有所降低，至1年后腰背翻身疼痛的VAS評分下降明顯。經過訓練后，實驗組的CRT、TUG測試時間縮短幅度更大。步態分析發現，實驗組患者在步頻、左右腿支撐相和兩側肢體轉化率等指標上較治療前有所改善。這些結果均證實了核心穩定訓練在提高老年患者平衡能力和下肢肌力，促進腰背部功能恢復，從而減少跌倒發生率上的作用。

3.2 分階段核心穩定訓練的實施

上述核心穩定訓練的四項動作，根據患者的實際情況進行分階段實施，先易后難，逐漸增加鍛煉次數和鍛煉時間，最終能夠實現訓練目的。具體而言，早期疼痛比較厲害時先臥床休息，待疼痛稍緩解時就可以做挺胸運動，接著做腹橫肌訓練、五點支撐法；等疼痛基本消失，指導病人進行體位轉換訓練后就可以指導患者進行姿勢矯正訓練。功能鍛煉處方單卡片上設有指導、跟蹤、監督的日期及責任人，并對職責進行明確，有利于鍛煉的落實。根據不同病種制定的功能鍛煉處方單還可以用于臨床教學使用。圖文并茂的卡片讓老年骨質疏松患者更樂于接受，時時溫故，使得醫護患三方在核心穩定訓練上的配合力度大大加強，保證了核心穩定性訓練的效果。

4 結論

老年人跌倒是一個重要的公共衛生問題。加強老年骨質疏松癥患者的護理干預，增加核心穩定訓練，形成多手段聯合護理，并通過卡片制作弱化核心穩定訓練動作難度，確保訓練實施，能夠提高老年患者平衡能力和下肢肌力，有利于腰背部活動功能的恢復，可以確實減少跌倒發生率。在前期研究的基礎上，制定更為規范和準確的老年骨質疏松癥患者護理路徑，從而進行推廣是我們后續工作的主要內容。