老年類風濕關節炎患者發生骨質疏松的危險因素分析

蔡淑芬 邢其丹 豐吉南 陳金芳 許秀榮

海南省儋州市第三人民醫院骨外科(海南省儋州市那大鎮衛生院骨外科)，儋州 571799

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種累及多系統的慢性自身免疫性炎癥性疾病，骨質疏松(osteoporosis，OP)是RA常見的合并癥之一，OP相關的疼痛和繼發骨折嚴重影響RA患者的生活質量及生存狀況[1,2]。近年來 RA 的并發癥受到越來越多的關注，并發現老年RA 患者合并OP的比例較高[3,4]。骨密度(bone mineraldensity，BMD)是目前衡量OP的一個客觀的量化指標，可用于骨質疏松癥的早期診斷及療效觀察[5]。本研究通過檢測684例老年RA患者的骨密度，探討老年RA患者OP的發病情況及相關危險因素，旨在為早期防治RA患者OP的發生，改善患者預后及生活質量提供依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2012年1月至2017年9月海南省儋州市第三人民醫院骨科住院的684例老年RA患者作為研究對象，男178例，女506例，年齡60～87歲，平均年齡71.4±9.4歲。納入標準：RA患者符合2010年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)關于RA分類診斷標準，年齡≥60歲者。排除標準：有嚴重心、肝、腎疾病，惡性腫瘤，內分泌系統疾病，長期服用糖皮質激素，不能配合本次研究者。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集：記錄所有患者的一般資料，主要包括：年齡、性別、體重指數(BMI)、腰圍、既往史、飲食情況、生活質量(HAQ)評分、RA疾病活動性(DAS28)評分及雙手X線Sharp評分等。

1.2.2觀察指標：檢測所有患者的白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、堿性磷酸酶(ALP)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血清甲狀旁腺激素(PTH)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環胍氨酸多肽(CCP)抗體及25-羥維生素D3[25(OH)D]等情況。

1.2.3BMD測定：采用美國GE公司的Lunar Prodigy Advance PA+300164型雙能X線骨密度儀(DXA)測定。對全部受試者的中軸骨進行BMD測定。骨質疏松癥的診斷標準，參照WHO推薦的診斷方法，并結合《原發性骨質疏松癥診療指南(2011)》，以標準差(SD)值和T值來定量骨密度，進而定義骨質疏松和低骨量。T值為測得的骨密度與同種族、同性別峰值骨密度值相比，其骨密度下降標準差，如有一個或一個以上部位T值≤-2.5 SD為骨質疏松；-2.5 SD

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 基本情況及患病率

684例老年RA患者發生骨質疏松癥患者383例(OP組)，總患病率為56.0%(383/684)，其中男性占24.3%(93/383)，女性占75.7%(290/383)，平均年齡75.3±10.2歲，平均BMI(25.73±2.86)kg/m2。未發生骨質疏松癥患者301例(非OP組)，其中男性占28.2%(85/301)，女性占71.8%(216/301)，平均年齡67.5±8.8歲，平均BMI(22.36±2.28)kg/m2。85歲以上的老年人骨質疏松癥的患病率最高，為94.0%(78/83)。隨著年齡的增長，男、女性骨質疏松癥患病率均明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡組別0P的發病率Table 1 Incidence of OP in different age groups

2.2 兩組一般情況比較

OP組與非OP組的年齡、病程、BMI、攝入鈣、ALB、ALP、PTH、ESR、RF、25(OH)D、DAS28評分及Sharp評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組的性別、腰圍、臀圍、既往史、飲食情況、Hb、BUN、SCr、CRP及HAQ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 OP組與非OP組BMD比較

OP組的腰椎、股骨頸、全髖骨密度T值均明顯低于非OP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 二分類非條件Logistic回歸分析老年RA患者發生OP的危險因素

以有或無OP發生為因變量(OP組：Y=1，非OP組：Y=0)，以單因素有統計學意義的因素：年齡、病程、BMI、攝入鈣、ALB、ALP、PTH、ESR、RF、25(OH)D、DAS28評分及Sharp評分為自變量(自變量賦值方式見表4)，按α=0.05水平將這些因素進行二分類非條件Logistic回歸分析，發現年齡、病程、ESR、DAS28評分是老年RA患者發生OP的獨立危險因素；而BMI、攝入鈣、ALB、25(OH)D可能是OP保護因素。見表5。

表2 兩組一般情況比較Table 2 Comparison of general data between the two

表3 OP組與非OP組BMD的T值比較

表4 自變量的賦值方式Table 4 The way of assigning the influence factors of OP

3 討論

OP主要發生在老年人群，是指各種原因導致的骨量減少、骨微結構破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。若OP未能得到有效控制，則可能嚴重影響老年人群的生活質量并可造成極大的經濟負擔。RA與骨質疏松癥關系密切，是發生OP最常見的繼發原因之一，也是RA影像學上的早期改變之一。有研究顯示，約60%～80%的RA患者繼發OP，RA疾病早期即可出現骨端的骨質疏松表現及不可逆的關節周骨破壞，繼而出現全身的骨質疏松改變，甚至導致骨質疏松性骨折[6]。另有研究發現，RA患者的OP發生率較高(22.1%)，約是正常人的2倍(11.4%)[7]。本研究顯示，在684例老年RA患者中383例發生OP，發生率高達56.0%。隨著年齡的增長，男、女性骨質疏松癥患病率均明顯增加，以85歲以上的老年人骨質疏松癥的患病率最高。老年RA患者OP患病率增加，一方面可能與RA的炎性狀態、疾病的高活動度致骨代謝異常、骨破壞、關節侵蝕有關；另一方面也與RA患者應用糖皮質激素、甲氨喋呤等藥物治療有關。劉文等[8]研究表明，644例RA患者發生骨質疏松性骨折占16.6%，是健康人的4.4倍，相當于每6例RA患者中就有1例發生骨質疏松性骨折。

表5 二分類非條件Logistic回歸分析老年RA患者發生OP的危險因素

OP早期癥狀不典型，若認識不夠，往往導致漏診，進而發展為骨質疏松性骨折，使患者的生活質量降低，增加了家庭和社會的負擔。越來越多的研究表明，OP是一種多因素共同導致的疾病，與年齡、遺傳、生活方式及環境因素等相關[9,10]。本研究對可能影響老年RA患者發生OP的相關因素進行Logistic回歸分析，結果顯示高齡、病程長、ESR及DAS28評分高是老年RA患者發生OP的獨立危險因素，而高BMI、攝入鈣、ALB及25(OH)D水平升高是OP的保護因素。其中高齡是老年RA患者發生OP的重要因素，其OR值最高，為1.805。高齡RA患者機體免疫能力顯著降低，且隨年齡的增長，骨密度逐漸下降，骨礦含量減少，是發生OP的高危因素。袁路等[11]研究也表明，隨年齡增加男女組骨折的發生率均明顯增加，高齡是骨質疏松性骨折的獨立的危險因素。隨著老年RA患者的病程不斷延長，其關節活動能力不斷下降，機體運動負荷降低，骨吸收量超過骨形成量，從而造成患者的正常活動受限。老年RA患者活動受到限制，加上接受光照不足，不能合成足量維生素D，導致甲狀旁腺激素分泌增多，腸道鈣、磷吸收減少，最終導致OP的發生率升高[12]。石一鳴等[13]納入121例RA患者，Logistic回歸分析性別、年齡、體重、身高、吸煙史、飲酒史等一般資料與OP的相關風險，結果顯示高齡[OR=1.043(95%CI：1.002～1.085)]、病程長[OR=1.084(95%CI：1.015～1.158)]可能是RA患者發生OP的危險因素。ESR及DAS28評分是反映RA疾病活動度的有效指標，可以系統性地進行疾病活動評分以監測疾病活動度[14,15]。ESR及DAS28評分高的患者關節腫脹、疼痛和炎癥活動程度較高，滑膜液中的炎癥因子可促進破骨細胞活性增強，導致骨質丟失，進而增加OP發生的風險。劉瑜等[16]以200例RA患者為研究對象，應用單因素及多因素Logistic回歸分析其發生骨折的相關影響因素，發現ESR升高是RA患者發生骨質疏松性椎體壓縮性骨折的危險因素。高BMI是OP的保護因素，分析其原因可能是脂肪組織分泌的調節因子可抑制破骨細胞的活性，促進小腸對鈣的吸收，防止骨骼中的鈣流失，維持骨量和骨質量。另外，高BMI使承重骨骼機械應力增加，通過力學途徑增加骨密度。張恒林等[17]研究發現，在老年男性、女性中，高BMI均是OP保護因素，其OR值為0.627(95%CI：0.455～0.814)、0.638(95%CI：0.461～0.837)。ALB水平升高的患者營養狀況良好，抵抗力較強，其發生OP的機率較低。攝入足量鈣可補充老年人的骨量，緩解老年人骨鈣丟失，改善骨礦化，是OP的保護因素。

綜上所述，老年RA患者OP的發生率較高，年齡、病程、ESR、DAS28評分是老年RA患者發生OP的獨立危險因素，BMI、攝入鈣、ALB、25(OH)D是OP的保護因素。重視并盡早對老年RA患者發生OP的風險進行評估，做到早期預防與治療，有助于減少或延緩老年RA患者的OP的發生，從而最大限度地改善RA患者的關節功能和生活質量。