低頻脈沖電磁場聯合唑來膦酸對骨質疏松性股骨粗隆骨折術后的影響

葉林 方欽正 董金波

石河子大學醫學院第一附屬醫院骨科中心骨一科，新疆 石河子 832002

骨質疏松癥是一種系統性的骨骼疾病，其特征是骨量減少和骨組織結構退變，導致骨密度和骨強度顯著降低，即使低能量損傷即可出現骨折[1]。近年來，隨著老年人口的不斷增加，骨質疏松癥發病率及嚴重程度不斷上升，已經成為危害中老年人健康的主要疾病之一。股骨粗隆骨折好發于骨質疏松癥的患者，保守治療一般需要長期臥床休息，但是長期臥床不僅容易出現慢性疼痛，而且中老年患者大都合并較多的基礎疾病，因此這些患者保守治療后可能出現嚴重的并發癥如血栓導致患者死亡[2]。雖然現在微創技術治療股骨粗隆間骨折效果顯著，術后也不能過早的活動，由于這類患者骨質疏松且愈合能力都不佳，術后仍有部分患者出現并發癥而死亡[3]。鑒于此，本研究使用抗骨質疏松藥物唑來膦酸聯合低頻脈沖電磁場(low frequency pulsed electromagnetic field，LFPEF)結合防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)髓內固定系統治療老年骨質疏松粗隆骨折，觀察骨折愈合時間和髖關節功能，及髖部和腰椎的骨密度、骨代謝的情況和不良反應，探索這種治療方案的可行性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

以2013年4月至2016年4月我院收治的老年骨質疏松性股骨粗隆骨折并接受PFNA治療的患者作為研究對象，患者入院后均采用常規骨盆攝片檢查確診，經DXA骨密度儀檢測T值小于2.5個標準差表現患有骨質疏松。排除標準：心腦血管疾病患者，內分泌代謝及影響骨代謝的疾病患者，呼吸系統疾病影響活動的疾病患者，消化系統疾病影響胃腸道鈣磷吸收的疾病患者，長期治療的慢性疾病患者，近半年未使用抗骨質疏松藥物和激素患者，性器官手術和疾病史患者，脊椎腫瘤或骨骼肌肉疾病患者，服用或使用抗骨質疏松藥物、對唑來膦酸過敏者。所有患者對治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。

最終128例老年骨質疏松性股骨粗隆骨折患者納入研究，將患者隨機分為治療組和對照組(每組64例)。治療組男 25 例，女39例；年齡 60～81歲，平均(70±6.7)歲；受傷原因：摔傷：55例，車禍及其他原因 9例；按照 Evans分型，Ⅱ型 8例，Ⅲ型25例，Ⅳ型26 例，Ⅴ型5 例。對照組男28 例，女 36例；年齡 62～84 歲，平均(70.3±5.9)歲；受傷原因：摔傷 51例，車禍及其他原因13例；按照 Evans 分型，Ⅱ型12例，Ⅲ型24例，Ⅳ型25例，Ⅴ型3例。兩組基本情況經統計學處理，差異無統計學意義(χ2=0.543，P=0.872)。

1.2 治療方法

所有患者均使用天津威曼公司的PFNA對股骨粗隆骨折進行手術治療，同時口服鈣劑和維生素D作為基礎治療；對照組患者給予唑來膦酸(Novartis Pharma Schweiz AG公司)5 mg靜滴治療；治療組在對照組治療的基礎上給予低頻電磁場(TY-PEMF-B，天津市同業科技發展有限公司)對準骨折區域進行治療，1個療程為2個月，分3個階段，第1個階段每天1次，第2個階段每2天1次，第3個階段開始每 3 d 1次，每個階段10次，每次40 min，治療為期6個月。

1.3 評價指標

髖關節的功能改變使用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評分和髖關節Harris功能評分[4]進行評價；治療方案對骨密度的影響使用雙能X線吸收骨密度儀測量患者治療前后的股骨頸及腰椎(L1～4)的骨密度進行評價；兩組患者骨代謝的改善情況通過使用羅氏公司化學發光試劑盒測定骨吸收的指標血清I型膠原交聯羧基末端肽(type I collage cross-linked-telopeptide，CTX-I)和抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b，TRACP-5b)水平來評價；骨折愈合時間使用臨床愈合標準結合X線結果加以評定；同時記錄治療過程出現不良藥物反應。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者的VAS評分均較治療前均有不同程度的降低(P<0.05)，而治療組上述評分較對照組改善更為顯著(P<0.05)，治療前后兩組患者的VAS評分具體情況見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較分)Table 1 Comparison of VAS scores before and after treatment scores)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者髖關節Harris評分比較

兩組患者的Harris評分比較詳見表2，經過3個月和6個月的治療，兩組患者的Harris評分均有不同程度的增高，而治療組的Harris評分較對照組增加更為顯著(P<0.05)，這表明組合療法改善患者的髖關節功能效果更為顯著。

2.3 骨密度和骨代謝指標比較

治療前后兩組患者的骨密度和骨代謝指標水平如表3所示。治療后，兩組患者各部位的骨密度較治療前均明顯提高，而TRACP-5b 和CTX-I 較治療前顯著降低(P<0.05)；而治療組患者上述指標較對照組改善更為明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后Harris評分比較Table 2 Comparison of Harris score after treatment

注：與對照組比較，#P<0.05。

表3 兩組患者治療前后骨密度及骨代謝指標比較Table 3 Comparison of bone metabolism and bone mineral density after treatment

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4 骨折愈合時間和藥物不良反應

治療期間治療組出現5例流感樣癥狀，對照組出現6例流感樣癥狀，對癥治療后好轉，兩組不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組和治療組的骨折臨床愈合時間分別為(14.43±1.44) w和(11.56±1.06) w，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

本研究選取128例老年骨質疏松性股骨粗隆骨折患者作為研究對象，所有患者均給予PFNA對粗隆骨折進行微創手術固定，術后兩組進行對癥及補充維生素D和鈣的基礎治療；對照組術后給予唑來膦酸治療，治療組術后給予唑來膦酸聯合低頻脈沖電磁場治療，通過VAS評分、Harris評分及髖部和腰椎骨密度、骨代謝指標TRACP-5b和CTX-I、骨折愈合時間和治療期間的藥物不良反應比較來證實這種方案的可行性。本研究結果表明，相對單獨使用抗骨質疏松藥物唑來膦酸的對照組，低頻脈沖電磁場聯合唑來膦酸的組合治療方案有助于快速降低患者VAS評分和增加Harris評分，加速骨折愈合及提高股骨頸和腰椎骨密度，強烈抑制破骨細胞活性(TRACP-5b和CTX-I)，且低頻脈沖電磁場并不會增加唑來膦酸的藥物不良反應。這些結果顯示老年骨質疏松粗隆骨折患者PFNA術后，低頻脈沖電磁場聯合唑來膦酸的組合治療方案是一種加速骨折愈合及功能康復，增加患者骨密度，對患者骨折預后有著積極作用的一種治療方法。

骨質疏松或骨質疏松性骨折是危害老年人健康的最常見的慢性疾病之一。其中，激素水平降低，運動和營養攝入減少，這將導致骨量減少和骨微結構的退化，這些變化將導致骨強度降低。骨質量的減少可以通過相應的成骨減少和破骨細胞的相對增加來表現，導致骨吸收比骨形成更多。骨骼微結構的退化表現為更薄、更輕、更稀疏的骨小梁和微裂縫[5]。由于骨超微結構的機械強度明顯降低，骨骼的機械強度降低，骨脆性增加，承載能力顯著降低，即使輕微的力量也可能引起骨質疏松性骨折[6]。髖部骨折和椎體骨折是最常見的骨質疏松性骨折。在老年人死亡率相關的調查表中，骨質疏松性髖骨骨折有著較高的死亡率，僅次于心血管和腦血管疾病，遠遠超過了惡性腫瘤的死亡率。由于老年人髖關節骨折的死亡率和殘疾率高，近年來骨質疏松性髖部骨折治療從早期保守治療到現在的首選手術治療。手術治療可以穩定骨折，使患者能夠盡快運動，從而減少可能嚴重影響長期臥床患者的各種并發癥。與常規髓外固系統相比，PFNA被廣泛認為是治療老年骨質疏松性骨折的理想內固定器。PFNA具有創傷小、穩定性佳、抗逆轉能力強等優點。在本研究中，PFNA用作兩組的內固定器械，在隨訪結束時，所有患者均未出現內固定失敗的事件，這個結果類似于其他研究人員的報道[7]。

骨質疏松患者的破骨細胞活性相對增強，自身骨組織的愈合能力相對于正常骨組織來說比較差，骨折愈合速度明顯降低；同時股骨粗隆骨折圍手術期制動及臥床休息可導致骨量丟失，不利于骨折的愈合。二膦酸鹽(bisphosphonates，BPs)被認為是治療骨質疏松癥最有希望的藥物，在防治多種骨質疏松癥的臨床研究中都取得了滿意療效[8]。對于服用唑來膦酸的患者，髖部和椎體骨折以及非椎體骨折的發生率分別為1.44%、0.53%和7.97%，而安慰劑組的發生率分別為2.49%、2.59%和10.71%，研究組相對骨折風險分別下降了41%、71%和25%[9]。同樣，Black等[10]研究發現，接受唑來膦酸治療3年的骨質疏松癥患者，椎體骨折和髖部骨折的風險分別下降了70%和41%。骨折愈合的生物過程是復雜的，需要許多因素的相互作用。如果這些機制不足或中斷，愈合延遲或受損。低頻脈沖電磁場已經被用作促進骨形成的外源性刺激方法，在骨折愈合有一定的療效，而且在防治骨質疏松癥方面有強大的潛力[11]。研究表明低頻脈沖電磁場不僅能提高成骨細胞活性來促進骨形成，而且還通過抑制破骨細胞的活性降低骨重吸收，可以有效保護絕經后骨質疏松癥的骨密度，改善異常的骨代謝[12-13]，因此成為治療骨質疏松癥的有效方法之一。

本研究表明，脈沖電磁場聯合唑來膦酸結合PFNA是一種有效治療老年骨質疏松粗隆骨折的方法。研究發現治療組的VAS評分、Harris評分在同一時期明顯優于對照組，可能與脈沖電磁場促進骨折愈合有關。唑來膦酸聯合電磁場可以進一步加速骨折的愈合，同時增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分顯著降低，而患者疼痛緩解促進患者活動鍛煉，因此Harris 評分也顯著改善。疼痛得到改善后，患者活動增加，進一步影響Harris評分，同時活動會改善患者骨質疏松情況，也會影響到VAS評分。骨密度及骨代謝改善也會影響患者骨折修復能力，影響到VAS評分、Harris 評分。鑒于上述可能的原因，兩組患者的研究結果進一步證實了筆者的分析；同時，不同部位的骨密度增加對再次骨折的預防有積極的作用，且不會增加唑來膦酸的藥物不良反應。

總的來說，低頻脈沖電磁場聯合唑來膦酸輔助治療老年骨質疏松性粗隆骨折效果顯著，可以加速骨折愈合及功能康復，增加患者骨密度，對患者骨折預后有著積極作用。