覺醒型腦卒中的臨床研究

曹來偉 張兆輝

覺醒型腦卒中是指患者睡覺前是無癥狀的，醒來后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀的急性腦梗死患者。由于不知道具體發(fā)病時(shí)間，常排除在溶栓治療之外。但覺醒型腦卒中入院癥狀重，預(yù)后差，溶栓治療比例低。因此，需要對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，做好二級預(yù)防。常見的高血壓病、糖尿病、高脂血癥等腦血管危險(xiǎn)因素在覺醒型與非覺醒型腦卒中患者之間的研究有很多，且還存在爭議，但對于高尿酸血癥、H型高血壓病、糖尿病合并高血壓病、三高(高血壓病、高脂血癥、糖尿病)等單一或多種因素合并的研究少之又少，同時(shí)對于覺醒型腦卒中牛津郡社區(qū)腦卒中臨床分型(ocsp)研究也很少。因此，本研究著重對這些進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集本院神經(jīng)內(nèi)科2016年11月-2017年11月住院的急性腦梗死患者作為研究象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦梗死均符合2010年中國急性缺血腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病到入院時(shí)間<7 d；(3)腦CT/MRI有責(zé)任梗死病灶；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作、陳舊性腦梗死；(2)顱內(nèi)出血；(3)其他腦病者；(4)排除合并有肝臟、腎臟及肺等重要臟器功能衰竭者；(5)排除惡性腫瘤患者。

1.2 收集內(nèi)容

連續(xù)回顧性收集本院神經(jīng)內(nèi)科2016年11月-2017年11月住院的急性腦梗死患者，并嚴(yán)格按納入排除標(biāo)準(zhǔn)收集。按覺醒型腦卒中定義：患者睡覺前是無癥狀的，醒來后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀的急性腦梗死患者。根據(jù)定義分為覺醒型腦卒中(WUS)患者和非覺醒型腦卒中(NWUS)患者兩組。收集患者性別、年齡、牛津郡社區(qū)腦卒中研究分型(OCSP)、影像學(xué)資料，腦卒中危險(xiǎn)因素(高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、心臟瓣膜病、其他心臟病、腦梗史或TIA發(fā)作史、抽煙史、過量飲酒史、高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、混合型高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、H型高血壓病、糖尿病合并高血壓病、三高癥(高血壓病、高脂血癥、糖尿病)等)，是否進(jìn)行溶栓治療。注：收集患者入院后24 h內(nèi)抽血檢驗(yàn)的第1次實(shí)驗(yàn)室。

1.3 收集內(nèi)容確定

糖尿病的定義：既往糖尿病史或腦卒中急性期后血糖2次以上超過正常值，空腹血糖=7．0 mmol/L，餐后2 h血糖=11．1 mmol/L； 高血壓病的定義：既往有高血壓病史或腦卒中急性期過后未使用降壓藥非同日血壓2次以上超過正常值，滿足：收縮壓=140 mmHg和(或)舒張壓=90 mmHg；高尿酸血癥的定義：男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420 μmol、絕經(jīng)前女性>358 μmol可以診斷為高尿酸血癥； 吸煙史：發(fā)病前吸煙=10支/d，并已持續(xù)超過5年，或戒煙5年以內(nèi)；飲酒史：男性純酒精攝入量≥50 g/d，女性純酒精攝入量≥25 g/d，持續(xù)6個(gè)月以上； 房顫：既往有房顫病史或患者入院時(shí)經(jīng)心電圖證實(shí)存在房顫；高同型半胱氨酸血癥：中國8年制實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)Hcy值參考范圍4.7～13.9，>15為高同型半胱氨酸血癥；高膽固醇血癥：總膽固醇>5.2 mmol/L；高甘油三脂血癥：甘油三脂>1.7 mmol/L；混合型高脂血癥：總膽固醇>5.2 mmol/L和甘油三脂>1.7 mmol/L；H型高血壓病：高血壓病合并高同型半胱氨酸血癥；牛津郡社區(qū)腦卒中研究分型(OCSP)OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全前循環(huán)梗死(TACI)。表現(xiàn)大腦高級神經(jīng)活動(dòng)(意識、失語、失算、空間定向力等)障礙；同向偏盲；對側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。多為MCA近端主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；(2)部分前循環(huán)梗死(PACI)。表現(xiàn)偏盲、偏癱、偏身感覺障礙及高級神經(jīng)活動(dòng)障礙較TACI局限或不完全。提示是MCA遠(yuǎn)端主干。各級分支或ACA及分支閉塞引起的中小梗死；(3)后循環(huán)梗死(POCI)。表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)感覺障礙及小腦功能障礙等；(4)腔隙性腦梗死。表現(xiàn)各種腔隙性綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。大多數(shù)是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5 cm～2.0 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

覺醒型腦卒中患者占新發(fā)腦梗死患者24.05%(70/221)，其中男性占68.57%(48/70)，平均年齡(66.29±15.20)歲，覺醒型腦卒中與非覺醒型腦卒中組的年齡、性別等臨床基線特征沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組的危險(xiǎn)因素高血壓病、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病以及其他心臟病史、既往腦梗死或TIA發(fā)作史、抽煙史、過量飲酒史、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、糖尿病合并高血壓病、三高(高血壓病、高脂血癥、糖尿病)、抽煙合并過量飲酒等危險(xiǎn)因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而房顫、H型高血壓病在覺醒型腦卒中患者中比例較高(P<0.05)，logistic回歸分析顯示覺醒型腦卒中與非覺醒型腦卒中組比較房顫OR(95%CI)是2.74(1.28～5.86)，H型高血壓病OR(95%CI)是1.81(1.04～3.15)(表1～2)。

2組牛津郡社區(qū)腦卒中臨床分型占比比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。覺醒型腦卒中患者腔隙性腦梗死占比最高，占34.28%(24/70)，其次是完全前循環(huán)供血區(qū)梗死占32.86%(23/70)，其次部分前循環(huán)供血區(qū)梗死占20.00%(14/70)，最少的是后循環(huán)供血區(qū)梗死12.86%(9/70)。

覺醒型腦卒中組與非覺醒型腦卒中組在臨床分型上危險(xiǎn)因素中，完全前循環(huán)供血區(qū)梗死的高尿酸血癥存在明顯差異(P<0.05)。高血壓病、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病以及其他心臟病史、既往腦梗死或TIA發(fā)作史、抽煙史、過量飲酒史、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、三高(高血壓病、高脂血病、糖尿病)、抽煙合并過量飲酒等危險(xiǎn)因素在覺醒型腦卒中組與非覺醒型腦卒中組各分型中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

就覺醒型腦卒中患者來說，高血壓病占比最高51/70(72.85%)， 接來下高同型半胱氨酸血癥 41/70(58.57%), 兩者同時(shí)升高即H型高血壓病達(dá)到34/70(45.87%)，高尿酸血癥31(44.29%)。覺醒型腦卒中牛津郡社區(qū)腦卒中分型中危險(xiǎn)因素比較發(fā)現(xiàn)，房顫、高尿酸血癥在4種分型中有統(tǒng)計(jì)差異(P<0.05)，在完全前循環(huán)供血區(qū)梗死中比例最高，其他危險(xiǎn)因素在臨床分型中無明顯差異(P>0.05)(表4)。

在溶栓治療上覺醒型腦卒中患者溶栓比例為2.86%，而非覺醒型腦卒中患者溶栓比例為5.43%，2組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。覺醒型腦卒中組與非覺醒型腦卒中組腔隙性腦梗死患者中溶栓比例都為0。

表1 2組一般資料比較

表2 Logistic回歸分析

表3 覺醒型腦卒中組與非覺醒型腦卒中組各臨床分型的危險(xiǎn)因素比較

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)覺醒型腦卒中患者占新發(fā)腦梗死患者24.05%(70/221)，其中男性占68.57%(48/70)，平均年齡(66.29±15.20)歲，覺醒型腦卒中組與非覺醒型腦卒中組的年齡、性別等臨床基線特征沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究符合大多研究發(fā)現(xiàn)覺醒型腦卒中患者占8%to 28%以及2組在臨床基線特征相似[1-2]。

房顫主要引起栓塞性腦卒中，房顫不僅是腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，也是影響其嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，它主要是心臟脫落的栓子引起血管堵塞，房顫所致腦卒中沒有充分的側(cè)支循環(huán)形成，因此房顫所致的腦卒中患者的大腦低灌注更嚴(yán)重、梗死面積更大，常引起大面積皮質(zhì)梗死[3]。

表4 覺醒型腦卒中分型的危險(xiǎn)因素比較

自主神經(jīng)張力異常、自主神經(jīng)重構(gòu)、交感與副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失平衡、過度支配、分布不均都是導(dǎo)致房顫的重要原因[4]。由于自主神經(jīng)張力的變化，清晨房顫發(fā)作較多，因此這可能造成了覺醒型腦卒中的發(fā)生。

同型半胱氨酸水平升高后會(huì)在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)過分堆積，可直接和間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，還可以增加內(nèi)皮素、氧自由基和過氧化氫的生成。氧自由基和過氧化氫可以氧化脂質(zhì)形成低密度脂蛋白，使其形成泡沫細(xì)胞，使血管內(nèi)壁厚度增加，縮小管腔體積。它與高血壓病協(xié)同作用，比單獨(dú)存在一項(xiàng)水平升高增加約5倍風(fēng)險(xiǎn)[5]。高同型半胱氨酸血癥通過氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生大量自由基，刺激血管壁，造成內(nèi)皮細(xì)胞受損，使內(nèi)皮源性NO、內(nèi)皮素(ET)等舒張血管的物質(zhì)合成減少，血管擴(kuò)張性降低，血管硬化，造成血壓增高[6]。由于自主神經(jīng)張力的變化，高血壓病患者血壓波動(dòng)性更大，夜間血壓下降，而清晨血壓激增，將增加脆弱的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，由于兩者協(xié)同，本身心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，因此在清晨自主神經(jīng)變化時(shí)血壓波動(dòng)引發(fā)斑塊脫落造成覺醒型腦卒中的發(fā)生[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥在完全前循環(huán)供血區(qū)梗死中比例較高，且與其他各分型比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且與非覺醒型腦卒中組比較在完全前循環(huán)供血區(qū)梗死也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高尿酸血癥患者血清尿酸水平升高，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖，刺激單核細(xì)胞趨化蛋白合成，繼而造成動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。高尿酸水平可促進(jìn)低密度脂蛋白、膽固醇的氧化，加速脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加氧自由基的生成，從而加重對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，加快動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，同時(shí)與高血壓病、糖尿病、高脂血癥等協(xié)同作用于血管。高尿酸血癥能加重腦組織的缺血、缺氧程度，使患者局部腦組織的氧化自由基生成增多，從而增加局部缺血損傷，擴(kuò)大原有的梗死面積，加重神經(jīng)功能缺損程度[8]。

覺醒型腦卒中與非覺醒型腦卒中患者臨床分型存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究發(fā)現(xiàn)覺醒型腦卒中入院時(shí)有更嚴(yán)重的癥狀，NIHSS評分更高[9]。OCSP分型主要是根據(jù)臨床癥狀來分型，腔隙性腦梗死的癥狀顯然要輕于完全前循環(huán)或部分前循環(huán)供血區(qū)梗死，因此NIHSS評分要低。覺醒性腦卒中患者完全前循環(huán)供血區(qū)梗死比例遠(yuǎn)高于非覺醒型腦卒中，腔隙性腦梗死遠(yuǎn)低于非覺醒型腦卒中。

覺醒型腦卒中由于睡眠中發(fā)病，此類患者由于確切發(fā)病時(shí)間不知道，常常被排除在溶栓治療之外。這使得本適合溶栓治療的患者得不到溶栓治療而預(yù)后較差，而且相比于非覺醒型腦卒中患者入院時(shí)有更嚴(yán)重的癥狀，且預(yù)后也更差[10]。有研究發(fā)現(xiàn)覺醒型腦卒中患者溶栓治療比例相當(dāng)?shù)蚚11]。本研究覺醒型腦卒中患者溶栓比例為2.86%，而非覺醒型腦卒中患者溶栓比例為5.43%，兩者比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究中2例覺醒型腦卒中患者進(jìn)行了溶栓治療是因?yàn)榛颊咴谛褋砬安痪脛偵线^廁所時(shí)未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀，然后不久后醒來發(fā)現(xiàn)癥狀，因此還沒有錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗。有研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)覺醒型腦卒中起病時(shí)間接近與醒來的時(shí)間，因此或許更合適的時(shí)間定義覺醒型腦卒中的發(fā)病時(shí)間和治療時(shí)間窗或許是癥狀被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間而不是最后知道是正常的時(shí)間來算起[12]。

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)2組溶栓比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但本研究可能是由于樣本量太小，故存在差異，但本研究結(jié)果顯示覺醒型腦卒中溶栓比例確實(shí)很低，因?yàn)楹芏嗷颊呷朐簳r(shí)因不知道具體發(fā)病時(shí)間，發(fā)病時(shí)間從睡覺前算起，而且很少用到影像學(xué)來判斷覺醒型腦卒中患者的發(fā)病時(shí)間，因此還需要向這方面努力，再有一方面可能是醫(yī)務(wù)人員對覺醒型腦卒中研究和重視度程度不夠，患者本身可能對覺醒型腦卒中了解程度不夠，往往發(fā)現(xiàn)癥狀后覺得可能休息一段時(shí)間就好了，再者有些發(fā)病于夜間，交通不便或意識上不重視而錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗。這需要后期加大對覺醒型腦卒中這一概念的宣傳力，提高民眾的意識，時(shí)間就是大腦。

綜上所述，房顫、H型高血壓病是覺醒型腦卒中的危險(xiǎn)因素。覺醒型腦卒中臨床分型常見于腔隙性腦梗死。覺醒型腦卒中組與非覺醒型腦卒中組的臨床分型發(fā)生比例有差異。房顫、高尿酸血癥在覺醒型腦卒中患者臨床OCSP分型中發(fā)生完全前循環(huán)供血區(qū)梗死較多見，常導(dǎo)致覺醒型腦卒中患者癥狀較重。覺醒型腦卒中與非覺醒型腦卒中兩者在臨床分型中高尿酸血癥可能更易導(dǎo)致覺醒型腦卒中完全前循環(huán)供血區(qū)梗死的發(fā)生。覺醒型腦卒中患者往往進(jìn)行溶栓治療的比例較低。