重度阿爾茨海默病伴吞咽功能障礙患者行早期標準化腸內營養對神經功能和免疫系統指標的臨床療效

劉曉亮 魯利平 唐菊 李世芳 李小敏 楊景琦 李仲光 閆振 郭崢 秋軍峰 李建強 張冀燕

吞咽是機體最為復雜的反射之一，其需要至少6對以上的顱神經和40多對頸面部肌肉參與，正常人每天會進行大約600余次的有效吞咽[1]。阿爾茲海默病作為一種進行性中樞神經系統退行性疾病，吞咽障礙是其常見癥狀之一[2-3]。臨床癥狀主要是患者在吞咽時伴有梗阻、誤吸等。因此，為了避免患者因誤吸而引起相應的并發癥，減少經口進食，但這會進一步導致機體內環境紊亂，增加致殘率，影響患者神經功能康復和預后。腸內營養是針對吞咽障礙的一種有效的替代措施，可以糾正和改善患者的內環境平衡和營養狀況以及促進神經功能的康復[4]。本研究旨在探討阿爾茲海默病伴吞咽功能障礙患者行早期腸內營養支持治療后對神經功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2017年1月在本院接受診治的102例阿爾茲海默病伴吞咽功能障礙患者，其中男39例，女63例；年齡63～85歲，平均年齡(69.38±9.94)歲，患者平均病程為(5.38±3.10)年。根據數字表法隨機分為營養組和對照組，每組各51例，2組患者一般資料比較，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 納入或排除標準

(1)符合美國精神病學會《精神障礙診斷與統計手冊》的診斷標準；(2)吞咽功能障礙經過洼田氏飲水實驗≥3級的患者；(3)患者及其家屬簽署知情同意書；(4)經過醫院倫理委員會批準；(5)排除患有嚴重免疫或消化系統疾病的患者；(6)排除患有顱腦惡性腫瘤的患者；(7)排除患有嚴重心、肝、腎等臟器功能不全的患者；(8)排除因腦卒中、腦出血等原因引起的吞咽障礙患者。

1.3 腸內營養支持治療

營養組：患者入院24 h內在進行病情評估完成后采用留置胃管鼻飼，腸內營養支持治療(能全力、百普力，荷蘭紐迪希亞公司)，熱量標準為20～30 kcal·kg-1·d-1。在支持治療的前3 d給予百普力，40 mL/h速度注入起調，若無腹瀉等并發癥則以100～125 mL/h速度注入，在第4 d給予能全力制劑，營養液量為1000～1500 mL/d，營養支持治療時間14 d以上。對照組在入院早期給予靜脈營養支持，根據病情需要給予相應的留置胃管，若給予留置胃管，則在營養師的指導下配置相應的食物如稀飯、牛奶、蔬菜汁等。其他治療根據病情和治療指南采取一致的治療方法。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療前后營養狀況比較 包括血清白蛋白(Serum albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、上臂三頭肌肌圍(arm muscle circumference，AMC)、三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)。

1.4.2 免疫功能情況 其中免疫功能指標包括總淋巴細胞計數(total lymphocyte count，TLC)、免疫球蛋白 G(Immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白 M(Immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白 A(Immunoglobulin A，IgA)。

1.4.3 治療前后神經功能因子變化情況 包括神經功能因子 S100B 蛋白(S-100B)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、神經膠質纖維酸性蛋白(Recombinant Glial Fibrillary Acidic Protein，GFAP) 以及髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP) 水平以及采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)對患者治療前后神經功能缺損情況進行評定。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 治療前后營養狀況比較

營養組患者在治療前后營養指標水平相對穩定，治療后和對照組比較營養組各項營養指標水平顯著較高(P<0.05)(表1)。

2.2 免疫功能指標水平比較

治療前2組患者的免疫功能指標水平無明顯差異(P>0.05)，治療后免疫功能指標水平均不同程度下降，但是營養組的免疫功能指標水平顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。

2.3 神經功能指標水平和NIHSS評分比較

治療前神經功能指標(S-100、NSE、GFAP、MBP水平和NIHSS評分)比較2組無明顯差異(P>0.05)，治療后2組患者神經功能均一定程度上改善，其中和對照組比較營養組患者的S-100B 和NSE水平、NIHSS評分顯著較低(P<0.05)，雖然營養組GFAP和MBP水平低于對照組，但無明顯差異(P>0.05)(表3)。

3 討 論

阿爾茲海默病是一種嚴重威脅人類健康的中樞神經退行性疾病，臨床數據顯示其好發于老年人，尤其以女性多見[5]。隨著我國人口老齡化的加劇，阿爾茲海默病的發病率也在逐年遞增。陳淑玲等[6]學者認為阿爾茲海默病引起的吞咽障礙可能和吞咽反射和種樹調控機制有一定關系。目前存在的多數推測主要包括阿爾茲海默病引起的血管性病變和中樞膽堿能系統受損[6-7]。由于患者不能攝入正常的營養和熱量，且患者機體處于一種高分解代謝的狀態，因而往往會引起營養不良和免疫功能下降的情況[6-7]；這不僅嚴重地影響了患者的生活質量，甚至會增加其病死率。因此，進行早期的腸內營養支持治療對患者康復具有重要的臨床意義。

有研究顯示，營養支持分為腸內和腸外營養，但當患者的胃腸功能耐受的情況下腸內營養在一定程度上有利于體內內環境的穩定[8]。本研究結果顯示，治療后營養組患者的營養和免疫功能指標水平顯著高于對照組(P<0.05)。這說明在對患者實施早期標準的腸內營養可以顯著促進和改善患者的營養攝入和減輕免疫系統損害。這和栗映泉等[9]研究結果一致。患者早期腸內營養的供給有助于其內環境和電解質水平的平衡，從而促進腸粘膜生成，進而使腸道菌群得以穩定。唐桂華等[10-11]學者認為患者機體腸道菌群的穩定有助于增強免疫功能，而這間接地促進神經功能的恢復。但是多數研究學者僅限于通過NIHSS評分對患者神經缺損情況進行評估，而在蛋白或分子水平上卻鮮為少見。本研究發現治療后營養組患者的神經功能均一定程度上改善，其中和對照組比較，營養組患者的S-100、NSE水平和NIHSS評分顯著較低(P<0.05)，雖然營養組GFAP和MBP水平低于對照組，但無統計學意義(P>0.05)，這可能和腸內營養治療在對神經功能恢復過程僅為輔助作用以及GFAP及MBP等指標對神經功能缺損特異性不高等原因有關。反映神經缺損的指標較多，其中，S-100是神經膠質細胞中一種營養蛋白，NSE則是神經元細胞軸突胞質中的可溶性胞漿蛋白，在神經損傷后二者由于崩解進入血液而使其表達水平增高，因而臨床中常根據這二者的表達水平來判斷神經損傷程度[12-13]。李宇輝等[14-15]學者表明患者在給予腸內營養后NIHSS評分下降其可能和營養狀狀改善和肺部等感染控制程度有關。本研究早期腸內營養治療對患者并發癥的控制作用未及時跟蹤記錄和檢查，這是本研究的不足之處。

綜上所述，阿爾茲海默病伴吞咽功能障礙患者行早期標準腸內營養可以顯著改善患者的營養狀況和免疫功能，且在一定程度上改善神經功能相關指標(S-100和NSE水平)，保證了治療效果。

表1 治療前后患者營養情況比較)

注：與營養組比較，*P<0.05，△P>0.05

表2 免疫功能指標水平比較)

注：與營養組比較，*P<0.05

表3 治療前后神經功能指標變化情況)

注：與營養組比較，*P<0.05