院內(nèi)缺血性腦卒中29例的醫(yī)源性風(fēng)險分析

齊馨馨 梁凌 姚明

院內(nèi)腦卒中是指入院診斷為非腦卒中的患者在住院期間出現(xiàn)的腦卒中，國外文獻(xiàn)報道每年院內(nèi)腦卒中可占全部腦卒中人數(shù)的6.5%～15%[1]，而院內(nèi)腦卒中類型以缺血性腦卒中為主。其病因除其患者本身的因素以外，醫(yī)源性處理不當(dāng)也是主要原因之一，由于該類腦卒中發(fā)生時間和地點的特殊性，故值得深入研究，從而有利于降低醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)患糾紛。本研究回顧性分析本院29例院內(nèi)缺血性腦卒中的醫(yī)源性風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2010年1月-2016年12月住院患者考慮因醫(yī)源性因素引起的缺血性腦卒中29例，排除入院診斷為缺血性腦卒中及考慮自身疾病原因引起缺血性腦卒中者，其中男17例，女12例，年齡41～85歲，平均年齡(67.7±12.4)歲，其中大面積腦梗死8例，均符合全國第四屆腦血管病關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和或MRI檢查證實。

1.2 方法 對29例院內(nèi)腦卒中患者的發(fā)病因素進(jìn)行總結(jié)，分析誘發(fā)院內(nèi)缺血性腦卒中的醫(yī)源性可能因素。

2 結(jié) 果

2.1 29例入院主要診斷、可能醫(yī)源性誘因見表1。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸 按腦卒中的治療原則進(jìn)行治療如維持呼吸道通暢、清除氧自由基及營養(yǎng)腦細(xì)胞、糾正顱內(nèi)高壓及腦水腫、營養(yǎng)支持和防治水電解質(zhì)紊亂等綜合性治療，經(jīng)治療后死亡6例，留有不同后遺癥10例，放棄治療出院3例，轉(zhuǎn)院3例，臨床痊愈7例。

表1 29例入院診斷、可能醫(yī)源性誘因

3 討 論

院內(nèi)腦卒中因發(fā)生地點在醫(yī)院備受關(guān)注，通過查閱大量文獻(xiàn)報道，院內(nèi)缺血性腦卒中可能的原因為栓塞、低灌注、原發(fā)病、醫(yī)源性等，而醫(yī)源性因素是院內(nèi)缺血性腦卒中不可忽視的原因，且醫(yī)源性風(fēng)險無單獨文獻(xiàn)報道，結(jié)合本研究，現(xiàn)將院內(nèi)卒中的可能醫(yī)源性風(fēng)險歸納如下：

3.1 手術(shù)、介入治療

盡管手術(shù)技術(shù)和醫(yī)學(xué)處理的進(jìn)步，圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病率并未明顯下降。圍手術(shù)期缺血性腦卒中雖然不是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，但卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其不僅延長患者住院時間、增加住院費用，增加患者的致殘率和住院病死率，給社會和家庭帶來較大的負(fù)擔(dān)，而且容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，惡化醫(yī)患關(guān)系。院內(nèi)腦卒中有1/2～2/3發(fā)生在介入和手術(shù)的圍手術(shù)期[2]，手術(shù)和麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥刺激、低血壓等均可增加圍手術(shù)期腦卒中的風(fēng)險，特別是骨科、心臟手術(shù)患者發(fā)生率更高，本組資料中8例因各種手術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中。

3.1.1 手術(shù)

3.1.1.1 骨科手術(shù) 在骨科手術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非常常見，本組資料中5例為骨科手術(shù)后出現(xiàn)，查看相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)擇期手術(shù)中腦梗死發(fā)生率為3.6%～28.3% ，股骨手術(shù)為4.0%～53.3%[3]。骨科手術(shù)的擴(kuò)髓操作及使用骨水泥填充髓腔，在髓腔內(nèi)產(chǎn)生的高壓可將骨髓成份壓入血循環(huán)，在肺部及腦部形成脂肪栓塞。目前認(rèn)為，脂肪栓子、微血栓、氣栓和骨水泥顆粒等可以經(jīng)未關(guān)閉的卵圓孔形成反常性的腦栓塞。此外，骨折后住院期間的制動或下肢深靜脈血栓形成再通過未閉卵圓孔形成反常性栓塞等都是骨科腦卒中患者的常見醫(yī)源性風(fēng)險。

3.1.1.2 心臟和大血管手術(shù) 在所有手術(shù)類型中心臟手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率較高，尤其是心臟-血管聯(lián)合手術(shù)的圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病率為2%～10%[4]。例如冠狀動脈旁路移植術(shù)是目前國際上最常見的心臟手術(shù)，患者圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率為1.61%～2.6%[5]，本組資料中1例在冠狀動脈旁路移植術(shù)后特別是需要體外循環(huán)時因體外循環(huán)期間產(chǎn)生的各種栓子可能成為導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性損傷的直接原因。栓子來源主要分為心源性和非心源性，前者包括主動脈粥樣硬化斑塊脫落和心腔內(nèi)吸引產(chǎn)生的血液及脂肪微粒，后者包括手術(shù)操作過程中排氣不充分產(chǎn)生的氣栓、體外循環(huán)過程中管路內(nèi)產(chǎn)生的氣泡和手術(shù)視野的異物栓子。此外，心臟和血管完整性遭到破壞、術(shù)中低血壓、高凝狀態(tài)都是缺血性腦卒中的誘因。

3.1.2 介入手術(shù) 心腦血管介入檢查和治療是近年來廣泛開展的一種心腦血管病的診療方法，是診斷心腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)治療心腦血管疾病。本組資料中2例支架植入術(shù)后出現(xiàn)腦卒中主要是因在術(shù)中可引起斑塊脫落、血管回縮、 血管夾層、急性血管閉塞、微空氣血栓、導(dǎo)絲破碎形成異物等并發(fā)癥，繼發(fā)并發(fā)癥主要是再狹窄和穿支動脈閉塞，最終引起缺血性腦卒中發(fā)生。

3.2 血液濃縮

血液濃縮主要是由于液體量丟失過多、攝入量不足或補(bǔ)充不足等因素引起。本組資料中有8例存在血液濃縮和限制液體過度，在臨床上醫(yī)源性風(fēng)險主要見于過度限制液體入量、脫水劑使用不當(dāng)、補(bǔ)液量不足等情況而引起。臨床有許多疾病需要限制液體入量如心衰、水腫等，脫水劑在臨床應(yīng)用廣泛如心衰、腦出血、腦水腫等，如過度應(yīng)用脫水劑可引起有效循環(huán)血量減少致血液濃縮、血液粘度增高，進(jìn)而使全腦或局部灌注量不足引起腦梗死。某此疾病例如腹瀉、嘔吐、禁食、感染發(fā)熱、大量出汗等情況液體量丟失多，而補(bǔ)液量不足時導(dǎo)致血容量不足和血液濃縮、凝血機(jī)制激活而誘發(fā)腦梗死。

3.3 血壓過低

降壓過快、過度或者各種原因?qū)е碌难獕合陆担瑥亩鴮?dǎo)致腦血流下降均可導(dǎo)致低灌注，一旦血壓降低超過腦血流自動調(diào)節(jié)的下限時腦血流量會明顯減少，腦組織長時間灌注不足，損害機(jī)體清除血栓能力則極易誘發(fā)腦梗死。本組資料中因降壓過快和過度導(dǎo)致9例缺血性腦卒中發(fā)生，低血壓、低灌住使血流緩慢和血流停滯，可引起供血區(qū)血栓以及氣體、血栓和脂肪等微栓子形成，栓子一旦釋放則會引起早期栓塞。此外，手術(shù)患者平均動脈壓較基礎(chǔ)血壓下降30%與缺血性腦卒中有關(guān)，認(rèn)為低血壓持續(xù)10 min增加1.14倍的缺血性腦卒中風(fēng)險[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)在10 min內(nèi)平均血壓或收縮壓下降20%也增加缺血性腦卒中風(fēng)險[7]。

3.4 藥物

臨床上因藥物引起缺血性腦卒中也屢見不鮮，本組資料中1例因避孕藥，1例因促紅細(xì)胞生成素，2例因止血藥導(dǎo)致缺血性腦卒中，主要風(fēng)險有避孕藥、助孕藥，此類藥物可使血液黏稠度增高，血液呈淤滯、高凝狀態(tài), 并發(fā)腦血栓形成。紅細(xì)胞生成刺激藥物如重組人類紅細(xì)胞生長素或其他紅細(xì)胞生成刺激藥物，此類藥物在治療貧血的同時會增加紅細(xì)胞數(shù)量，引起腦卒中、心血管事件風(fēng)險。某些止血藥物：大部分的止血藥物都有止血和/或凝血功能，出血后如用止血和/或凝血藥物可能引起血栓形成或抑制纖維蛋白溶酶的激活，阻礙了微栓子的及時清除，從而引起腦血栓形成。此外，有相關(guān)報道某些止痛藥也可能引起缺血性腦卒中如可卡因，有報告稱可卡因可引起腦血管痙攣、狹窄，增強(qiáng)血小板聚集功能神經(jīng)遞質(zhì)改變引起腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，從而引起缺血性腦卒中發(fā)生，特別是長期濫用最易引起[8]。

3.5 凝血功能異常

凝血功能異常也是常見缺血性腦卒中的醫(yī)源性風(fēng)險，本組資料中所有患者均有凝血指標(biāo)異常情況，凝血機(jī)制的異常可由多種因素引起，前面敘述的手術(shù)和麻醉、血液濃縮、血壓過低、某些藥物等因素均可引起凝血功能的異常，主要的途徑是促凝物質(zhì)增多，纖溶活性下降以及血小板活化等，這些因素均有助于腦卒中的發(fā)生，特別是手術(shù)后表現(xiàn)出這種高凝狀態(tài)一直持續(xù)到術(shù)后14～21 d[9]。另外，術(shù)后禁食、臥床以及圍手術(shù)期抗栓藥物停用等也加重術(shù)后高凝狀態(tài)。

上述可能致院內(nèi)缺血性腦卒中的醫(yī)源性風(fēng)險并非獨立，本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在上述一至多項風(fēng)險，這給臨床工作尤其手術(shù)操作帶來不少困難和風(fēng)險，這就要求盡可能詳盡了解患者是否存在腦卒中的醫(yī)源性危險因素, 并采取針對性的預(yù)防措施，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和非神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生更應(yīng)增強(qiáng)對院內(nèi)腦卒中醫(yī)源性風(fēng)險的認(rèn)識，減少因醫(yī)源性風(fēng)險所致的院內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生，從而防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。