不同配方切口浸潤對老年結腸癌根治患者術后疼痛的影響

何煥鐘 唐新華 姚文英 潘 甜 泮月仙

(湖州市中心醫院麻醉科，浙江 湖州 313000)

硬膜外鎮痛是結直腸癌根治手術后常用的鎮痛方法，可以加快患者術后康復，減少住院時間。但老年患者由于椎體增生及韌帶鈣化使得硬膜外穿刺困難，增加了穿刺并發癥如硬膜外血腫、神經損傷等的發生率。局麻藥切口浸潤已成為多模式鎮痛的重要組成部分。研究顯示，組織損傷會使外周神經末梢的阿片受體數量增加，而激動外周阿片受體能產生鎮痛作用〔1〕。新型鎮痛藥物地佐辛，由于對阿片受體的選擇性，所以惡心嘔吐、呼吸抑制、全身瘙癢發生率較傳統阿片類藥物明顯減少。疼痛與細胞因子關系密切，大量釋放的細胞因子能夠誘發強有力的感覺過敏反應，引發痛覺過敏。切口局部應用地佐辛能否激活外周阿片受體，減少炎性細胞因子的釋放，相關研究較少。本文將地佐辛復合羅哌卡因行切口浸潤用于腔鏡結腸癌手術患者術后鎮痛，取得了良好的效果。

1 材料與方法

1.1對象 經過醫院倫理道德委員會的準許，且患者均簽署知情同意書。選擇2013年1月至2014年12月腔鏡下結腸癌根治手術成年患者80例，采用隨機數字法分配到研究組(D組)和羅哌卡因組(R組)，每組40例。排除標準：①術前24 h內應用阿片類藥物的患者；②有阿片類藥物或酒精濫用史的患者；③對地佐辛類藥物過敏的患者；④美國麻醉醫師協會(ASA)評級大于Ⅰ～Ⅱ級；⑤開腹結腸癌根治手術患者。

1.2麻醉方法 患者入手術室后監測心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)，建立外周靜脈通道。依次給予咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后機械通氣控制呼吸，術中持續吸入1%～2%七氟烷，微量泵靜脈持續輸入丙泊酚1.5～3.0 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼2～6 μg·kg-1·h-1維持麻醉，間斷給予維庫溴銨2～4 mg/40 min維持手術所需的肌松。

1.3干預措施 由一名對分組情況不知情的研究者負責術前訪視和術后隨訪工作。于術前1 d訪視以確定患者是否符合研究標準，并向患者詳細講解視覺模擬評分(VAS，0～100 mm)的使用方法。另一名不參與術后隨訪的研究者負責手術當天的局麻藥配制，關閉腹膜后指導手術醫師逐個對腔鏡操作孔局部浸潤；R組給予0.375%羅哌卡因40 ml(批號：H20020253，AstraZemeca 公司)；D組給予0.375%羅哌卡因40 ml，內含5 mg地佐辛(批號：13042421，揚子江藥業集團有限公司)；采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛(PCIA)作為補救鎮痛。靜脈自控鎮痛泵藥液配方為舒芬太尼150 μg加入200 ml生理鹽水，鎮痛泵參數設定：無背景劑量，單次按壓劑量為4 ml，鎖定時間10 min。

1.4觀察指標及標本收集與檢測 觀察患者術后4、8、12、24 h休息時VAS、鎮痛泵舒芬太尼的消耗總量，術后嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制及切口感染等并發癥發生情況。收集患者麻醉前，術畢即刻及術后24 h的血標本，應用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)集中檢測血漿腫瘤壞死因子(TNF)-α的水平。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0軟件，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗及單因素方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 5例患者由于術后鎮痛數據記錄不完善，排除在本研究外。兩組年齡、性別、體重、手術持續時間、手術類型、麻醉期間舒芬太尼用量、ASA 分級等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

ASA：美國麻醉師協會

2.2兩組術后鎮痛效果比較 兩組術后4 h VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；但術后12 h和24 h D組顯著低于R組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組術后鎮痛藥總量及不良反應發生情況比較 D組術后12、24 h舒芬太尼的用量明顯低于R組，見表3。D組與R組分別有3例(8.10%)和8例(21.05%)發生惡心嘔吐，2例(5.40%)和7例(18.42%)例發生嗜睡，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.4兩組各時間點TNF-α水平比較 兩組術畢及術后24 h的TNF-α濃度明顯高于麻醉前(P<0.05)，D組術后24 h TNF-α濃度明顯低于R組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組術后VAS比較分)

表3 兩組術后各時點舒芬太尼用量比較

表4 兩組各時間點血清TNF-α水平比較

與麻醉前比較：1)P<0.05

3 討 論

完善的術后鎮痛能夠有效地提高圍術期患者的生活質量，增加術后舒適感，同時抑制不良的自主神經和軀干反射，有利于器官功能恢復，符合快速康復外科(FTS)的理念〔2，3〕。硬膜外鎮痛是結直腸癌根治手術后常用的鎮痛方法，可以加快患者術后康復，減少住院時間。地佐辛為強效阿片類鎮痛藥，對Kappa阿片受體完全激動。本文將5 mg的地佐辛為局麻藥的輔助藥物，進行切口浸潤用于腔鏡結腸癌手術患者術后鎮痛的基本方法，聯合應用PCIA，取得了滿意的結果。說明地佐辛復合羅哌卡因切口浸潤能減少術后阿片藥物大量應用，減少由此而導致的不良反應。

外科手術可以引起周圍神經末梢損傷，手術造成的組織損傷引發炎性反應，引起炎性介質釋放。本研究提示，隨著手術的進行，手術創傷可導致外周血細胞因子及炎性相關介質的釋放〔4〕。炎癥介質作用于外周神經末梢，使高閾值傷害性感覺器初級感覺神經元的傳導敏感性增加，導致外周敏感化。研究顯示，炎性介質增強阿片受體朝外周方向的軸漿轉運，使阿片類藥物更容易與阿片受體結合〔5，6〕。在受傷組織局部給予小劑量經典阿片受體激動劑，可通過激活外周阿片受體，減輕外周敏感化而產生鎮痛效果。局部應用地佐辛改善局麻藥鎮痛效果，其機制可能與地佐辛激動外周阿片受體產生外周鎮痛及其抑制切口炎性反應有關；地佐辛對Kappa 阿片受體完全激動，Kappa阿片受體激動藥能夠通過抑制鈣通道〔7〕抑制(鈣離子依賴性)外周感覺神經末梢傷害前和炎癥前P物質的釋放；Cunha等〔8〕研究表明，當Kappa阿片受體與激動劑結合后，可通過磷酸肌醇3激酶-γ/蛋白激酶B(PI3Kγ/AKT)信號途徑激活神經元型一氧化氮合酶/一氧化氮(nNOS/NO)信號途徑，減少感覺神經末梢釋放P物質等神經遞質，從而抑制初級傷害性傳入信息的傳遞，降低或阻斷傳入神經元將不良刺激信息向中樞傳遞，起到鎮痛效應。

因此，地佐辛復合羅哌卡因切口浸潤可以通過抑制術后切口的炎性反應，激動外周阿片受體從而改善局麻藥切口浸潤的鎮痛效果，減少術后全身阿片藥物的應用和由此引發的并發癥，可用于老年腔鏡手術患者術后鎮痛。