經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注化療治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的效果及對(duì)鈣黏蛋白13甲基化率、Ki-67高表達(dá)率的影響

李文光 吳 優(yōu)

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001)

無(wú)痛性、間歇性、肉眼全程血尿是膀胱癌患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)〔1,2〕。膀胱尿路上皮癌分為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌。手術(shù)治療是膀胱癌患者最有效的治療方式，對(duì)于不同程度的腫瘤，可以采取不同的腫瘤切除方案〔3,4〕。肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和膀胱鱗癌、腺癌患者多采用全膀胱切除術(shù)治療，有些患者可以采用膀胱部分切除術(shù)治療。而非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌患者可采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)，不僅能保留患者膀胱，增加生活質(zhì)量，而且能減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)〔5〕。研究〔6〕發(fā)現(xiàn)吡柔比星膀胱灌注化療能有效改善非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)患者療效。本文觀察TURBT聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注化療治療NMIBC患者的效果及對(duì)鈣黏蛋白(CDH)13甲基化和Ki-67高表達(dá)率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年6月至2017年6月南通大學(xué)附屬醫(yī)院100例NMIBC患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組50例。年齡57～76歲，平均(65±8)歲；病程1～4個(gè)月，平均(1.3±0.3)個(gè)月。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合第八版外科學(xué)中NMIBC診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；病程均在1年以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受化療、放療等治療者；合并呼吸系統(tǒng)的急性感染或者含有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重感染者；合并其他部位腫瘤；本身有嚴(yán)重呼吸或者循環(huán)系統(tǒng)疾病；肝腎功能異常或者其他原因引起的凝血功能異常者。

1.3治療方法 對(duì)照組采用單純TURBT：采用全身麻醉，誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼12.5 μg及順式阿曲庫(kù)銨12 mg誘導(dǎo)，維持采用瑞芬太尼及丙泊酚。消毒鋪巾后進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)尿道緩慢置入膀胱鏡，使用25.6F電切鏡切割，如遇到膀胱鏡置入困難時(shí)，可考慮更換膀胱鏡型號(hào)。確定到位后通過(guò)膀胱鏡檢查腫瘤分布及浸潤(rùn)情況，明確腫瘤與膀胱徑口和輸尿管開(kāi)口之間的關(guān)系，對(duì)于靠近尿道口的腫瘤組織，需要考慮切割范圍，并在切割時(shí)注意避免損傷尿道，造成患者術(shù)后排尿功能障礙。具體操作：①對(duì)于瘤體和蒂部至淺肌層的腫瘤，優(yōu)先考慮環(huán)狀電極切割;②腫瘤標(biāo)本的取材使用電切環(huán)進(jìn)行操作;③滾狀電極用于切口表面的汽化處理，操作時(shí)在距離患者腫瘤2 cm遠(yuǎn)處進(jìn)行。注意操作時(shí)保持電切液連續(xù)灌注，防止膀胱及尿道灼傷。手術(shù)結(jié)束，檢查無(wú)出血及腫瘤殘留后退鏡，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后留置尿管5～7 d。觀察組在此基礎(chǔ)上給予吡柔比星膀胱灌注化療，術(shù)后即刻給予吡柔比星30 mg+注射用水30 ml行膀胱灌注化療。出院后規(guī)律膀胱灌注，1次/w，持續(xù)8 w，以后每月1次，6個(gè)月為1個(gè)療程。觀察并記錄兩組術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月CDH13、Ki-67高表達(dá)率，術(shù)后6個(gè)月療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。CDH13檢測(cè)：所有患者在術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月經(jīng)肘靜脈抽取靜脈10 ml，分離血清后保存于液氮中送檢。Ki-67檢測(cè)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，在膀胱鏡檢查下進(jìn)行組織病理活檢檢查。Ki-67高表達(dá)率采用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) CDH13甲基化率檢測(cè)參考林英立等〔8〕使用方法。Ki-67采用雙盲法檢測(cè)，由2名病理醫(yī)師分別閱片。在顯微鏡下隨機(jī)選取5個(gè)不同視野(×400)，每個(gè)視野計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞≥25%定義為高表達(dá)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組CDH13甲基化率比較 兩組術(shù)前CDH13甲基化率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組明顯下降(P<0.05)，觀察組術(shù)后3、6個(gè)月CDH13甲基化率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組Ki-67高表達(dá)率比較 兩組術(shù)前Ki-67高表達(dá)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組Ki-67高表達(dá)率明顯下降(P<0.05)，觀察組術(shù)后3、6個(gè)月Ki-67高表達(dá)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CDH13甲基化率、Ki-67高表達(dá)率比較〔n(%),n=50〕

與術(shù)前比較：1)P<0.05

2.3兩組療效比較 兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=8.52，P=0.00)，觀察組總有效率(90.0%，顯效23例、好轉(zhuǎn)22例、無(wú)效5例)明顯高于對(duì)照組(70.0%，顯效11例、好轉(zhuǎn)24例、無(wú)效15例；χ2=6.84，P=0.01)。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后感染、出血、發(fā)熱并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=50〕

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于尿路移行上皮〔9〕。NMIBC是膀胱癌的常見(jiàn)分類(lèi)，其浸潤(rùn)程度及侵襲性不如其他種類(lèi)膀胱癌，在不影響腫瘤切除的情況下，可保留膀胱，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量〔10〕。經(jīng)尿道電切技術(shù)是治療近年來(lái)治療泌尿系統(tǒng)疾病的重要手段，相比于常規(guī)手術(shù)治療，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、對(duì)患者泌尿系統(tǒng)功能影響小的優(yōu)點(diǎn)。然而，TURBT也存在一定的局限性，比如無(wú)法很好地對(duì)腫瘤組織進(jìn)行全面切除。研究〔11〕發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)中出血、某些腫瘤位置處于視野盲區(qū)等因素的影響，電切術(shù)后可能存在腫瘤殘留，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

CDH13是一種同親型結(jié)合、Ca2+依賴(lài)的細(xì)胞黏著糖蛋白，對(duì)胚胎發(fā)育中的細(xì)胞識(shí)別、遷移和組織分化及成體組織器官構(gòu)成具有重要作用。CDH13被認(rèn)為有抑制癌細(xì)胞增殖的作用，屬于抑癌基因家族。研究〔12〕發(fā)現(xiàn)膀胱癌患者中CDH13因啟動(dòng)子甲基化表達(dá)下降，可能與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，這與部分腫瘤標(biāo)志物具有相似的參考價(jià)值。

Ki-67是一種增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，其功能與有絲分裂密切相關(guān)，在細(xì)胞增殖中具有不可或缺的作用。目前，關(guān)于Ki-67的作用尚未有統(tǒng)一意見(jiàn)，學(xué)者〔12〕發(fā)現(xiàn)，Ki-67表達(dá)與腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展及特異性死亡均無(wú)相關(guān)性。而有學(xué)者〔13，14〕發(fā)現(xiàn)，Ki-67高表達(dá)表明癌細(xì)胞增殖活躍，可能與腫瘤發(fā)生發(fā)展有密切聯(lián)系。

本研究結(jié)果表明，TURBT聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注化療治療NMIBC能有效降低CDH13甲基化率、Ki-67高表達(dá)率，白恒舟等〔15〕也在研究中發(fā)現(xiàn)吡柔比星膀胱灌注化療能有效抑制膀胱癌患者腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。本文提示吡柔比星膀胱灌注化療有效抑制TURBT術(shù)后殘余腫瘤組織生長(zhǎng)，并未明顯增加膀胱癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定安全性。