胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術對老年患者免疫功能影響的對比

王 寶 趙 暉 鄒勤光 賈春祎 孫少林 曲明江 張曉凱 趙 鑫 王啟文 張立新

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，吉林 長春 130062)

惡性腫瘤患者免疫功能受到抑制〔1～3〕。不論手術創傷大小，患者術后的免疫功能都受到抑制〔4，5〕。手術創傷越大，術后免疫功能受抑制越強〔6〕，隨著胸外科技術的發展，胸腔鏡手術(VATS)更多應用于肺癌根治術中，相較于傳統手術，VATS具有創傷小、恢復快、術后疼痛輕等優勢〔7〕，且遠期生存更有優勢〔8〕，這可能與VATS的創傷輕，對患者免疫功能影響小有關。本研究對比VATS與胸腔鏡輔助小切口(VAMT)肺癌根治術對患者術后恢復及免疫功能影響。

1 資料與方法

1.1研究資料 對2016年6月至2017年12月吉林省腫瘤院125例肺癌根治術患者回顧性分析。VATS組(58例):男32例，女26例;年齡60～74歲，平均(68.3±4.7)歲;左肺上葉切除者14例，左肺下葉切除者8例，右肺上葉切除者16 例，右肺下葉切除者12例，右肺中葉切除者8例。VAMT組(67例):男35例，女32例;年齡60～76歲，平均(69.3±5.5)歲;行左肺上葉切除者15例，左肺下葉切除者13例，右肺上葉切除者18例，右肺下葉切除者10例，右肺中葉切除者11例。兩組手術切除位置、年齡、性別無顯著性差異(P>0.05)。

1.2手術方法 兩組均在全麻雙腔氣管插管單肺通氣下進行，行解剖性肺葉切除+系統性淋巴結清掃。VATS采用三孔法，取腋中線第7肋間長約1 cm切口為觀察孔。腋前線第4或第5肋間長約3 cm切口為主操作孔，腋后線與肩胛下角線之間第8肋間長約2 cm切口為副操作孔，使用切口保護套撐開保護切口；VAMT組取腋中線第8肋間長約1 cm切口為觀察孔，另于腋前線至肩胛下角線之間，第4或第5肋間行長10～12 cm小切口，用肋骨撐開器撐開6～8 cm。

1.3觀察指標 比較手術時間、術中失血量、術后胸腔閉式引流管留置時間、術后引流量、肺炎發生率及免疫功能的變化。分別于手術前及手術后第1天，第8天檢測患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷(NK)細胞、CD4+/CD8+。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料組間比較采t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標對比 兩組手術時間及術中失血量均差異無統計學意義(P>0.05) ，與VAMT組相比，VATS組術后胸腔閉式引管留置時間較短，術后引流量較少，肺部炎癥發生率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2治療前后免疫功能對比 兩組術前CD3+、CD4+、CD8+、NK及CD4+/CD8+水平無統計學差異。與手術前相比，術后第1天CD3+、CD4+、NK細胞、CD4+/CD8+水平均較術前不同程度降低(P<0.05)，CD8+水平則明顯高于術前(P<0.05)。術后第8天VATS組各項恢復至接近術前水平，與術前相比無明顯差異(P>0.05)，而VAMT組CD3+、CD4+、NK細胞、CD4+/CD8+水平仍較術前不同程度降低，差異顯著(P<0.05)，CD8+水平接近術前，與術前無明顯差異(P>0.05)。兩組相比，術后第1天、第8天，VAMT組較VAMT組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低更加顯著(P<0.05)，VAMT組術后第1天CD8+水平較VATS組顯著升高(P<0.05)，而術后第8天，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組圍術期指標對比

與VATS組比較：1)P<0.05

表2 兩組免疫功能指標對比

與術前比較：1)P<0.05；與VATS組比較：2)P<0.05

3 討 論

目前電視胸腔鏡肺癌根治術已成為治療非小細胞肺癌的主要手術方式，2006年美國國立綜合癌癥網絡指南將胸腔鏡手術作為標準術式應用于肺癌切除術中，與傳統開胸手術相比可以減少術后細胞因子釋放，從而降低細胞毒性反應〔9〕，且VATS具有創傷小、恢復快、減輕術后疼痛等優勢〔7〕。研究表明，與傳統開胸肺癌根治術相比，VATS可以減輕手術對患者免疫功能的抑制〔10,11〕。胸腔鏡肺癌根治術對非小細胞肺癌患者長期生存更有優勢〔8〕，這可能與胸腔鏡手術創傷輕，對患者免疫功能影響小有關。人體的抗腫瘤免疫主要以細胞免疫為主,腫瘤的發生、發展與機體細胞免疫功能改變有直接關系，T淋巴細胞在腫瘤免疫中起著中心調控作用〔12〕。多項研究證實〔2，3〕,當T淋巴細胞亞群在數量及功能上發生異常時,便可導致機體免疫功能發生紊亂，誘發一系列病理變化,包括腫瘤的發生與發展。手術創傷能明顯抑制細胞免疫及體液免疫功能〔13〕,主要表現為以下兩個方面:(1)血液中T細胞總數減少及其亞群比例失調;(2)T細胞對有絲分裂原、抗原誘導的增殖反應能力降低。國內外報道〔14～16〕，比較傳統開胸手術和VATS對患者免疫功能的抑制情況，結果表明，兩種術式術后患者血液中淋巴細胞總數均不同程度下降，但傳統開胸手術對患者CD4+T、NK細胞的抑制較VATS更加明顯，且抑制時間長。說明VATS對機體免疫功能保護的更好，有利于降低術后感染性并發癥，加速病人康復〔17〕。