MIS-TLIF手術治療合并椎間隙狹窄的退變性腰椎管狹窄癥的療效

高忠文 武 漢 趙東旭 尚東梅

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 130033)

與發育性腰椎管狹窄癥相比，老年退變性腰椎管狹窄癥的表現多樣，除了椎間盤退變膨出或突出的因素外，還常常合并黃韌帶肥厚、鈣化及椎體后緣增生，上、下關節突關節增生內聚等因素，常引起腰腿痛間歇性跛行等，嚴重影響老年人的生活質量。由于老年人多合并一定的內科疾病，加之傳統術式的一些并發癥，使得老年人對采取手術治療的意愿不高。微創Wiltse入路能有效減少對椎旁肌及腰椎后方骨性結構的破壞，降低術后慢性腰背痛的發生率〔1〕。近些年，隨著手術技術和器械的創新，MIS-TLIF術式憑借其解剖結構破壞小、軟組織剝離輕的優點越來越受到脊柱外科醫生和患者的認可〔2〕。現采用回顧性研究的方法，分析微創經椎間孔入路椎間融合術(MIS-TLIF)在治療合并有明顯椎間隙狹窄的退變性腰椎管狹窄癥的患者圍術期的特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年7月至2013年6月確診為L4/5或L5/S1節段的，接受單節段MIS-TLIF 手術治療的退變性腰椎管狹窄癥患者38例(L4/5 節段24例，L5/S1節段14例)，男17例，女21例，平均年齡62.3歲(55～78歲)；隨機分為兩組，A組為退變性腰椎管狹窄合并明顯椎間隙狹窄16例(L4/5節段10例，L5/S1節段6例)，男8例，女8例，平均年齡60.7歲；B組為退變性腰椎管狹窄癥而責任節段椎間隙基本正常22例(其中L4/5節段14例，L5/S1節段8例)，男9例，女13例，平均年齡63.9歲。兩組均由同一組醫生在Quadrant通道下行MIS-TLIF 手術，比較兩組術前準備、手術時間、出血量、手術器械選擇(計選用最小8 mm×26 mm Cage所占數量比例)、椎間隙高度恢復(DSH)情況和手術療效等方面的不同特點。所有病例獲得1年以上隨訪，采用視覺疼痛模擬評分(VAS)及日本青科協會評估治療(JOA)評分評價手術后療效。

1.2手術方法 以L4/5節段狹窄為例說明A組手術方法：患者全麻后取俯臥位，C臂X光機透視下定位責任椎間隙，一般采用癥狀重側Wiltse入路，距中線約3 cm行縱向4 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織，自多裂肌與最長肌間隙鈍性分離進入，對準L4/5椎間隙安裝Quadrant工作通道，通道下顯露L4/5上關節突及其間隙，清除增生纖維組織，確定關節突進釘點，分別向椎弓根方向置入定位針，臨時骨蠟封閉釘孔。鑿除部分L5上關節突、L4下關節突及部分L4椎板外側，鑿除的骨質修整留椎間植骨用。切除關節突間韌帶及外側黃韌帶，充分松解分離顯露L4、L5神經根，以神經拉鉤保護。由于椎間隙狹窄，有時確定椎間隙較困難，可以采用薄骨刀靠近并確定L4椎體下緣，透視下鑿開纖維環進入L4/5椎間隙，用薄鉸刀撐開并處理椎間隙(此過程需小心避免鉸刀進入椎體)，前方植入自體骨條，再置入填充自體骨的Cage，根據椎間隙情況應盡可能選用大尺寸Cage。同樣方法于患側距中線約3 cm行縱向4 cm切口，切開顯露，充分松解軟組織，保護神經根，分別于L4和L5椎弓根內擰入對側同樣規格椎弓根釘，最后連桿固定，縫合切口，切口留置引流管。B組手術方法：與A組同樣切口入路，由于椎間隙高度丟失不多，可以不用行過多的軟組織松解，椎間處理后植入自體骨，然后置入填充自體骨的相應尺寸融合器，雙側置入相應規格椎弓根釘固定，最后連桿固定，縫合切口，切口留置引流管。

1.3統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

兩組術后1年隨訪時的VAS及JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。與B組比較，A組手術時間更長、出血量相對多，DSH恢復百分比低、所選擇的Cage尺寸小(均P<0.05)，椎間處理需特殊超薄撬撥和間盤刮除工具，見表2。在并發癥方面，最常見的術后并發癥是術后發生的神經根癥狀一過性加重，A組發生3例，B組發生1例，經過脫水、營養神經治療，術后3個月復查時，神經根刺激癥狀已經消失。另外，A組有2例患者發生硬膜囊撕裂，腦脊液漏，術中并未進行修補，術后3 d常規拔除引流管后痊愈。B組沒有腦脊液漏的發生。兩組并發癥發生率差異有統計學意義 (P<0.05)。

表1 兩組術前及末次隨訪時VAS、JOA評分比較

表2 兩組圍術期各檢測指標比較

3 討 論

腰椎管狹窄癥主要發生于中老年人群，是脊柱外科門診60歲及以上患者中最常見的疾病之一。隨著年齡的增長，髓核逐漸失水、退變，椎間盤功能失效，進而伴隨發生小關節增生退變，黃韌帶肥厚鈣化等變化，椎管不同層面上矢狀徑減少，椎管有效容積變小，當椎管容積減少到一定程度達到臨界點，壓迫刺激馬尾神經和神經根即開始出現相應的臨床癥候群〔3〕。而腰椎管的容積可以隨著體位的改變而相應變化，當患者進行腰椎活動或處于后伸位時，黃韌帶、小關節囊松弛，椎管矢狀徑縮小，椎管內壓力增大，血液循環受阻，馬尾神經和神經根受到刺激；而患者停止活動或腰椎前屈位時，黃韌帶、小關節囊緊張，椎管矢狀徑增加，椎管內壓力下降，血液循環障礙得到緩解，相應的臨床癥狀亦得到暫時緩解。此即為腰椎骨狹窄癥患者常見的間歇性跛行的病理生理機制。發病初期，患者癥狀輕，發作頻率低，隨著病情的進展癥狀逐漸加重，無癥狀期越來越短，嚴重影響患者生活質量。由于退變的發生是緩慢發生、逐漸加重的不可逆過程，所以，對于綜合保守治療效果不理想的患者，應及時采取手術治療。

MIS-TLIF已經成為治療腰椎退行性疾病的理想手術方式，甚至有逐漸替代傳統后路開放全椎板切除植骨內固定術的聲音〔4〕。但是傳統觀念依然認為其存在視野受限，減壓不徹底的缺點，部分脊柱外科醫生對于MIS-TLIF治療復雜性腰椎管狹窄癥的療效仍持懷疑態度〔5〕。傳統后正中入路椎管減壓椎間植骨融合內固定術具備的優點包括術野顯露清晰、減壓充分、固定牢靠、植骨融合率高、臨床效果確切，很多脊柱外科醫生仍將其視作腰椎管狹窄癥的金標準〔6〕。所以，應用MIS-TLIF手術治療腰椎管狹窄癥，特別是復雜性腰椎管狹窄癥的手術療效仍然需要不斷總結和分析。當前，對于MIS-TLIF治療合并有明顯椎間隙狹窄的老年性退變性腰椎管狹窄癥術后療效的報道較少。本研究中，A組手術時間、術中出血量上均明顯多于B組，主要是由于椎間隙狹窄往往合并更嚴重的椎體緣骨贅增生，小關節突增生、退變、甚至半脫位情況，導致硬膜囊、神經根與椎管結構相對位置發生變化，所以術中顯露減壓硬膜囊和神經根需要占用更多的時間。椎間融合器的植入原則上選用能夠植入的最大尺寸的融合器，這有助于維持腰椎曲度、恢復椎間隙自然高度和保持椎間穩定性。本研究中，以現有最小尺寸的8 mm融合器為例，A組有8例選用8 mm融合器；B組只有2例選用。以相鄰病變節段以上一節段DSH為參照，合并有椎間隙明顯狹窄的A組在DSH恢復的百分比上明顯低于椎間隙無明顯狹窄的B組，由于椎間隙狹窄常常合并椎間骨贅甚至骨橋形成，小關節增生退變，關節突關節囊肥厚鈣化等，所以無法對椎間關節進行徹底松解，難以完全恢復DSH。文獻報道術中盡可能恢復正常的DSH有助于更好地恢復脊柱正常序列，對于患者術后改善臨床癥狀具有一定的優勢〔7〕。在對硬膜囊和神經根徹底減壓之后，不必強求椎間隙恢復到自然高度，DSH恢復的程度與術后療效無直接相關性。

由于退變性腰椎管狹窄癥患者年齡大、常常伴隨著多種基礎疾病，難以耐受較大的手術創傷，因此，術前明確責任節段，對“目標節段”進行精確減壓，同時盡可能保留正常的脊柱結構，減少手術范圍、維持脊柱的穩定性，是術后活動良好，癥狀改善的先決條件〔8〕。椎旁肌的廣泛剝離，棘突、椎板的切除，造成術后椎旁肌失去附著點，并形成瘢痕粘連，改變了椎旁肌的正常生理結構及功能，自動拉鉤對椎旁肌的牽拉壓迫造成椎旁肌缺血損傷及失神經支配，導致術后出現肌肉萎縮〔9〕。MIS-TLIF手術通過椎旁肌間隙內建立工作通道避免了在顯露過程中對椎旁肌，尤其是多裂肌的剝離及牽拉，在本研究中所有患者腿痛均顯著緩解，術后腰痛評分均較術前明顯緩解。神經根刺激癥狀和硬膜囊破裂是MIS-TLIF手術常見的術后并發癥，無論是否合并有明顯椎間隙狹窄，均有一定概率出現以上并發癥，這主要與手術視野有限，椎管廣泛增生退變有關。由于椎間隙明顯狹窄，椎間孔矢狀徑明顯減小，神經根存在卡壓，移動性差，術后容易出現神經根刺激表現。老年患者由于病程較長關節突關節內聚腰椎失穩等因素導致椎管容積明顯減少，硬膜囊背側脂肪消失，黃韌帶肥厚增生與硬膜囊背側粘連，故在術中咬除黃韌帶時更容易造成硬膜囊撕裂〔10〕。因此對于病史較長，術前核磁顯示椎管明顯狹窄的患者，術中減壓時尤其注意輕柔分離硬膜囊外粘連組織，應采用神經剝離子進行邊探查邊減壓的方法避免造成硬膜囊撕裂，對與硬膜囊嚴重粘連的部分，可不予強行切除〔11〕。有研究認為術后采取俯臥位，切口部適當敷料加壓，術后延長拔管時間至1 w可以有效地避免早期拔管后出現引流口或切口腦脊液滲出而導致軟組織不愈合〔12〕。

腰椎固定融合操作過程中，椎管減壓、探查、減壓、髓核摘除、椎間隙植骨床制作、椎間融合器置入、螺釘置入過程中均有可能切割、牽拉、挫傷而致神經損傷，術后出現一過性或是永久性神經損害〔13〕。經椎間孔入路行椎間融合器植骨，在行減壓或融合器置入過程中易出現上位神經根的損傷，在合并椎間隙明顯狹窄的情況下，神經根與周圍組織的粘連較重，神經根周圍解剖結構的相對改變都容易造成術中對神經根的牽拉和挫傷。由于牽拉、頓挫造成的神經損傷一般較輕，恢復快 ；而切割、鉗咬或撕扯所致的神經損傷往往較重，治療效果不明顯，常常難以完全恢復〔14〕。

我們認為，對于退變性腰椎管狹窄癥的老年患者，對腰椎管、神經根管、椎間孔處神經根的充分減壓是術后獲得滿意療效的基礎。老年腰椎管狹窄癥患者往往合并多種退變因素，只要做到對狹窄處準確有效地減壓，MIS-TLIF手術治療老年退變性腰椎管狹窄癥患者，可以取得和傳統后路椎板切除內固定術一樣滿意的治療效果〔15〕。對合并有明顯椎間隙狹窄的患者行MIS-TILF手術時，需要更加注意保護神經根和硬膜囊，耐心細致的操作有助于減少術后相關的并發癥。另外，由于合并椎間隙明顯狹窄患者相比之下需要手術時間更長，更多的出血量，所以積極地調整患者術前身體狀態，進行更充分的術前準備顯得尤為重要。