右美托咪定預防老年腰硬聯合麻醉術中寒戰的適宜劑量

吳麗美 王慶祥 楊華凌 陳振毅

(廈門大學附屬第一醫院麻醉手術科，福建 廈門 361003)

術中寒戰是腰硬聯合麻醉的常見不良反應，發生率高達40%～50%，顯著增加了機體氧耗量和術中風險，可致患者明顯不適，甚至焦慮〔1,2〕。因老年患者各臟器的儲備功能下降,體溫調節功能降低,更易出現低溫和寒戰。文獻報道，高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑右美托咪定具有鎮靜、鎮痛和抗寒戰作用，但在老年患者中，其防治寒戰有效劑量說法不一〔2～4〕。本研究探討不同劑量右美托咪定治療老年患者腰硬聯合麻醉期間寒戰的效果。

1 資料與方法

1.1基本資料 2014 年10 月至2015 年8 月經廈門大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，篩選擇期在腰硬聯合麻醉下手術的老年患者120 例，入選患者和家屬均簽署知情同意書，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡63～84 歲，體重指數(BMI)20.78～26.43 kg/m2。排除標準：①心臟傳導阻滯及心動過緩；②伴中樞神經肌肉系統疾病，濫用麻醉鎮痛藥物或有精神疾病；③伴嚴重心、肺、肝、腎功能不全，有休克、代謝性疾病或嚴重水電解質紊亂；④近6 個月內參與其他藥物臨床研究者，理解力或聽覺障礙者，對研究藥品過敏者〔5〕。根據隨機數字表法分為D1、D2、D3和C組(n=30)。

1.2方法 常規禁食、禁水，維持手術室室溫(24±2)℃。入室后開放上肢淺靜脈，麻醉前靜脈滴注乳酸鈉林格液(批號:國藥準字H20033783,浙江天瑞藥業有限公司)6～8 ml/kg。左側臥位，經L3～L4間隙進行腰硬聯合麻醉，穿刺見清亮腦脊液流出后蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因(批號:國藥準字H20056442,上海朝暉藥業有限公司)8～10 mg，向頭端置入硬膜外導管。調整麻醉平面于T8～T10 水平。麻醉平面穩定后，各實驗組分別持續泵注0.2(D1組)、0.4(D2組)、0.6(D3組) μg·kg-1·h-1右美托咪定(批號:國藥準字H20090248,江蘇恒瑞醫藥股份公司)至術畢前30 min，對照組(C組)泵注等容量生理鹽水。

1.3觀察指標 給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)、術畢(T4)、術畢60 min(T5)監測生命體征、鼻腔溫度、寒戰級別和發生率及Ramsay鎮靜評分，觀察患者術中嗜睡、呼吸抑制、心動過緩、惡心、嘔吐等不良反應的發生情況。

1.4評價指標 (1)低體溫：鼻溫低于36.0℃定義為低體溫〔2〕。(2)寒戰：參考Wrench分級標準，發生寒戰2 min不緩解定義為寒戰。寒戰分級：沒有寒戰(0級)；無肌顫，但有外周血管收縮或青紫或豎毛(1級)；肌顫僅限于1組肌群(2級)；大于1組未及全身肌群肌顫(3級)；全身肌顫(4級)。(3)Ramsay 鎮靜評分：清醒，伴有不安、煩躁或焦慮(1分)；安靜、定向力良好、合作(2分)；只對命令有反應(3分)；對強聲或輕扣眉間刺激反應敏捷(4分)；對強聲或輕扣眉間刺激反應遲鈍(5分)；對強聲或輕扣眉間刺激無反應(6分);2分以下為鎮靜不足，4分以上為鎮靜過度，兩者之間為鎮靜良好。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1右美托咪定與體溫變化、寒戰的關系 各組術中生命體征平穩，D1、D2、D3組隨手術時間延長和實驗劑量增加鼻腔溫度逐漸降低,顯著低于C組(P=0.000)(見表1)；D2、D3組寒戰發生率均顯著低于D1組、C組(均P<0.05)；2級以上寒戰C組7例，D1組有4 例，D2組1 例，D3組則無；與D1組比較，D2、D3寒戰程度和發生率明顯降低(P=0.004)，但D2、D3組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2右美托咪定對Ramsay鎮靜評分的影響 與C組比較，D1、D2、D3組Ramsay鎮靜滿意度增高明顯(P=0.000)，但D1組鎮靜不足發生率及D3組鎮靜過度發生率均高于D2組，差異均有統計學意義(P<0.018)。見表3。

表1 各組體溫變化(℃，

表2 各組寒戰情況〔n(%),n=30〕

與C組比較：1)P<0.05；與D1組比較：2)P<0.05

表3 各組鎮靜程度〔n(%),n=30〕

與C組比較：1)P<0.005;與D1、D3組比較：2)P<0.05

2.3不良反應情況 D1組惡心、嘔吐發生率較C組低(P<0.05)，但顯著高于D2、D3組(P<0.05)；D3組竇性心動過緩和嗜睡發生率顯著高于D1、D2組(P<0.05)；各組均無呼吸抑制。見表4。

表4 各組不良反應發生情況〔n(%)，n=30〕

與C組比較：1)P<0.05；與D1組比較：2)P<0.05；與D3組比較：3)P<0.05

3 討 論

寒戰是腰硬聯合麻醉的常見不良反應，顯著增高機體氧耗量，引起患者明顯不適。老年患者各臟器儲備功能下降，寒戰后心肺負荷增加，嚴重者甚至可誘發心肺衰竭。因此，如何有效防治寒戰對老年患者尤為重要。已發現中樞興奮藥(多沙普侖)、阿片類藥物(哌替啶)、α2-腎上腺素能受體激動劑(可樂定)、曲馬多等可預防或治療術后寒戰，但因各種不良反應的存在，使得這些藥物在老年患者中應用受限。右美托咪定作為新型α2-腎上腺素能受體激動劑，無呼吸抑制，血流動力學穩定，可控性好，具有良好的鎮靜和抗寒戰作用，尤其適用于老年患者。

本實驗對比持續泵注0.2、0.4、0.6 μg·kg-1·h-1右美托咪定的抗寒戰作用，發現給予右美托咪定后，寒戰級別和發生率下降明顯，與以往的相關研究結果〔4～6〕相似。但以往研究中，右美托咪定抗寒戰作用多見于青壯年患者，負荷劑量多為0.2～1.0 μg/kg，負荷劑量直接持續泵注的研究較少，相對于老年患者，適宜泵注劑量說法不一〔2～4,6〕。本研究證實右美托咪定持續輸注減少術后寒戰發生率和嚴重性，持續輸注0.4和0.6 μg·kg-1·h-1右美托咪定后，寒戰發生率下降顯著，寒戰程度明顯減輕。其抗寒戰的機制可能為右美托咪定從脊髓水平抑制體溫傳入信息、下丘腦水平抑制體溫調節中樞，下調寒戰閾值，從而減少寒戰的發生〔7〕。

術中低溫是圍術期寒戰的主要危險因素。本研究證實了右美托咪定可下調機體核心溫度，降低寒戰閾值，減少寒戰發生率，減輕寒戰程度，和文獻報道相似〔1,2,7〕。但下調核心溫度和寒戰閾值程度與其劑量是否相關，本研究未就此探討。

右美托咪定無呼吸抑制，有顯著減少圍術期惡心、嘔吐發生率〔8〕和鎮靜的作用；但存在心動過緩、嗜睡等不良反應。本研究證實，在老年患者中，泵注0.2 μg·kg-1·h-1的右美托咪定抗寒戰作用不足，仍有較多惡心、嘔吐發生；而泵注0.6 μg·kg-1·h-1的右美托咪定后抗寒戰作用明顯，偶有惡心、嘔吐，但心動過緩、嗜睡和鎮靜過度發生率高，偶有患者出現低溫；綜合比較，持續泵注0.4 μg·kg-1·h-1的右美托咪定，抗寒戰作用顯著，惡心嘔吐發生率低，鎮靜適度，與0.6 μg·kg-1·h-1比較也未明顯增加心動過緩，不出現低溫狀態。

但筆者的研究還有局限性。首先，樣本組成中只有相對健康的老年患者，無法肯定此樣本能否代表合并多種并發癥的老年患者；其次，竇性心動過緩發生過程中，每組阿托品使用量、使用效果未統計；第三，本研究未評估右美托咪定是否能減少挽救性鎮痛中局麻藥的劑量和次數。綜上，本研究發現在老年患者的腰硬聯合阻滯麻醉中，持續泵注0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定能獲得較滿意的抗寒戰作用，無呼吸抑制，未明顯增加不良反應。