中文版Tilburg衰弱量表在養老機構老年人中的信效度檢驗

司華新 金雅茹 喬曉霞 田曉宇 劉欣藝 董莉娟 劉 娜 王翠麗

(山東大學護理學院，山東 濟南 250012)

衰弱可增加老年人跌倒、殘疾、住院及死亡等不良結局的風險〔1〕，但目前衰弱被認為是一種可逆轉的狀態〔2〕，尤其在衰弱早期進行干預，可以有效逆轉衰弱、減緩衰弱進展及不良結局的產生。因此，早期識別衰弱十分重要，有助于幫助健康照護者及時采取干預措施。Tilburg衰弱量表(TFI)是由荷蘭學者Gobbens等〔3〕于2010年在衰弱整合模型基礎上研發的一種多維衰弱篩查工具。與其他僅關注生理衰弱的篩查工具如Fried身體表型〔1〕相比，TFI涵蓋了衰弱評估的多個維度(生理、心理、社會)，可以更好地預測不良結局〔4〕；相比于其他多維衰弱評估工具如衰弱指數(FI)〔5〕，TFI不含有與衰弱相關但不同屬性的慢病和殘疾測量條目；而且TFI為自我報告式的標準化問卷，不含身體性能客觀測試，測量方式更為靈活，且評分簡便。TFI已被廣泛應用于荷蘭、葡萄牙等多個國家的社區老年人中，具有良好的信效度〔3,6〕，且對不良健康結局有較好的預測作用〔7〕。中文版TFI用于濟南市社區老年人衰弱評估中，信效度較好〔8〕。相比于社區老年人，機構老年人對殘疾、死亡等不良結局的易感性更高〔9〕，因此有必要對機構老年人進行早期衰弱篩查。然而，目前國內外尚缺乏TFI在養老機構老年人中的信效度檢驗，TFI能否推廣用于機構老年人的衰弱評估有待驗證。本研究將中文版TFI應用于我國養老機構老年人，檢驗其信效度，以期為機構老年人早期衰弱篩查提供科學而簡易的工具。

1 對象與方法

1.1研究對象 根據濟南市養老機構注冊信息，2015年12月至2016年1月，采用方便抽樣法調查山東省濟南市24家養老機構的273名老年人，7～15 d后，隨機選取其中20名老年人進行重測。納入標準:(1)年齡≥60 歲；(2)可正常溝通交流；(3)自愿參與本研究。排除標準:(1)重度認知障礙者;(2)有嚴重精神疾病者。年齡60～92歲，平均(77.7±8.0)歲，其中女160人，男113人；197人喪偶(72.2%)；151人為小學及以下教育水平(55.3%)；91人(33.3%)有輕至中度認知障礙，132人(48.4%)患共病；日常生活能力(ADL)及工具性ADL(IADL)殘疾發生率分別為56.8%(155人)、83.8%(228人)。

1.2一般資料調查表 由研究者自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、共病(包括高血壓、冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、哮喘、腦卒中、關節炎、腎臟疾病、癌癥10種慢性疾病，患2種及以上慢病定義為共病〔10〕)等。

1.3認知功能 采用簡易認知狀態問卷〔11〕(SPMSQ)評估老年人的認知功能，共10個條目,答錯一項計1分,總分為0～10分。初中文化程度認知功能判定標準為：0～2分者為正常；3～4分為輕度認知障礙；5～7分為中度認知障礙；8～10分為重度認知障礙。小學及以下文化程度允許錯誤數再多一個；高中以上文化程度允許的錯誤數要少一個。SPMSQ 作為一個初篩工具，排除重度認知障礙者。

1.4中文版TFI 該量表〔8〕共15個條目，包含生理、心理及社會3個維度。其中生理維度含8個條目：身體健康、無故的體重下降、行走困難、平衡能力差、視力差、聽力差、雙手無力、疲勞感；心理維度含4 個條目：記憶力減退、抑郁癥狀、焦慮情緒、應對能力下降；社會維度共3 個條目：獨居、社會關系缺乏、社會支持減少。量表各條目采用二分類計分法，每個條目存在計1分，不存在計0分，總分為0～15分，分數越高表示衰弱程度越重，原版量表判定≥5 分為衰弱〔3〕。

1.5FI 由Rockwood等〔5〕在累計健康缺陷理論基礎上提出，是通過一系列的軀體、心理、社會及功能方面的“非典型疾病表現” 來描述老年人的衰弱情況，使用廣泛且效度檢驗較為完善，常被研究者用作衰弱篩查的外部標準〔12〕。由于目前FI缺陷指標的選擇并無統一規定，本研究根據FI構建的標準程序〔13〕，共納入37個缺陷進行計算，涵蓋認知、殘疾、自評健康、長期服藥、軀體癥狀(跌倒、尿失禁、聽力損傷、視力損傷)、慢性疾病、抑郁、社會支持、身體測量(握力、身體質量指數)方面，采用已有研究中確定的衰弱界點>0.35判定衰弱〔14〕。

1.6身體功能狀況 ADL和IADL分別用Katz指數〔15〕和Lawton量表〔16〕進行評估。前者包括進食、穿衣、洗澡、床椅移動、如廁、控制大小便6個條目；后者包括做飯、做家務、洗衣、服藥、使用交通工具、購物、處理錢物、打電話8個條目，只要參與者回答有一個條目不能獨立完成即認為身體功能殘疾。

1.7調查方法 研究者在征得養老機構負責人的同意后，由經過培訓的調查員采用統一指導語向機構老年人進行面對面訪談式調查，問卷當場發放并及時收回。共發放問卷290份，回收有效問卷273份(94.1%)。

2 結 果

2.1效標效度 FI與中文版TFI得分呈中等程度正相關(r=0.51,P<0.001)。以FI判定的衰弱為效標時，中文版TFI的診斷性能中等(AUC=0.82,95%CI=0.77～0.88)，見圖1。根據Youden指數最大原則確定中文版TFI的最佳臨界值為3，相應的敏感度為79.2%，特異度為72.1%，Youden指數為51.3%。以ROC曲線確定的中文版TFI的最佳臨界值(≥3)為衰弱篩查切點(表1)。FI定義的衰弱發生率(53.0%，125人)與中文版TFI定義的衰弱發生率(55.1%，130人)比較無統計學差異(P>0.05)。中文版TFI的陽性預測值、陰性預測值分別為76.2%、75.8%，正確分類率為75.9%，Kappa系數為0.51(P<0.001)。

2.2已知群組區分效度 在≥85歲、女性、患共病、ADL殘疾及IADL殘疾組老年人中，中文版TFI得分顯著較高(P<0.05)，見表2。

圖1 以FI為效標的中文版TFI診斷衰弱的ROC曲線

中文版TFInFI衰弱(>0.35)健康(≤0.35)Kappa值P值衰弱(≥3)13099310.51<0.001健康(<3)1062680合計2361)125111

1)數據缺失，下表同

表2 不同年齡組、性別、患共病及身體功能狀況老年人的中文版TFI得分〔M(Qn)，分〕

2.3信度 中文版TFI的Cronbach α系數為0.75。間隔7～15 d后對20名老年人進行重測，中文版TFI兩次測量結果的ICC為0.76(P<0.001)。

3 討 論

本研究與在中國社區老年人中以FI作為效標的結果相似(AUC=0.86)〔8〕，與葡萄牙研究中以另一多維衰弱測評指標(GFI)為效標的結果(AUC=0.89)也接近〔6〕。根據Youden指數最大原則，中文版TFI在養老機構老年人中的衰弱臨界值為3，低于國外研究在社區老年人中確定的衰弱臨界值，如荷蘭的研究中以格羅寧根活動受限量表(GARS)為效標和葡萄牙研究中以GFI為效標確定的臨界值均為5〔3,6〕。這可能是由于中國與西方國家的文化差異導致，在中國傳統文化中，老年人有可能為保全面子高報自身的身體狀況，導致中國老年人中易出現衰弱低報現象。此外，本研究在養老機構老年人中確定的中文版TFI臨界值也低于在社區老年人中確定的臨界值(4)〔8〕，可能的原因如下：一是相比于社區老年人，機構老年人身心功能更差、衰弱狀況更嚴重，而TFI條目采用二分類計分法，不能區分功能下降的嚴重程度，滿足較少的條目數可能就已達到發生衰弱的界點；二是與社區老年人不同，養老機構老年人均為非獨居，TFI中“獨居”條目的陽性率為0，由此導致同樣以FI(不含獨居條目)為效標時，機構老年人中TFI臨界值較低。這也反映了需在不同國家、不同人群中進行TFI信效度檢驗的必要性。

本文表明中文版TFI對衰弱篩查的真實性良好，說明該量表具有較好的排除和確診老年人衰弱的準確性。對于一個衰弱篩查工具而言，高敏感度和高陰性預測值是最重要的特征〔19〕，可以最大程度地識別出有衰弱風險的老年人，減少漏診衰弱老年人的比例，由此看來，中文版TFI對于機構老年人是一個有效的衰弱篩查工具。本研究說明TFI具有較好的可靠性。

本文表明TFI具有良好的已知群組區分效度。以往研究指出，增齡、女性、共病是衰弱發生的危險因素〔1,20〕。隨著年齡增長，老年人機體系統功能逐漸下降，不斷積累的健康問題使得其生理儲備透支，無法有效抵御外界不良刺激導致衰弱〔1〕；但本研究中60～75歲的老年人衰弱得分最高，可能的原因是該年齡段老年人功能狀況較差不能獨立生活，才會選擇入住養老機構，從而使得該年齡段老年人衰弱得分較高。女性易發生衰弱可能與其絕經后雌激素水平降低，影響肌肉力量及女性心理方面更為敏感、脆弱有關〔21〕。以往研究顯示慢病與衰弱有很強的相關性，慢性疾病會加重衰弱的發展、惡化，加速不良結局的發生，影響老年人預后〔22〕。本研究還發現中文版TFI能夠有效區分ADL或IADL殘疾老年人，與已有研究結果一致〔3,7,23〕。信度是指量表的穩定性與可靠性，信度越好，量表的隨機測量誤差越小。通常認為，總量表的內部一致性Cronbach α系數應在0.70以上〔24〕，本研究表明中文版TFI具有較好的內部一致性，與其他語言版本TFI的Cronbach α系數(0.67～0.78)接近〔3,6,8〕。

本研究重測的ICC大于可接受的標準(ICC≥0.70)〔25〕，這一結果提示中文版TFI具有較好的跨時間穩定性。但該結果低于中國及其他國家社區老年人中的重測結果(0.87～0.91)〔3,6,8〕，可能是由于在相似的重測時間間隔內，機構老年人比社區老年人的身體、心理變化更大導致。

綜上，中文版TFI可用于機構老年人的早期衰弱篩查。今后有必要進行縱向研究來檢驗TFI對機構老年人不良結局的預測能力。