微量肝素鈉配伍營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈輸注在新生兒PICC置管后導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用

郭娟 魏婷 曹娟 彭麗媛 龍小紅

[摘要]目的 探討微量肝素鈉配伍營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈輸注在新生兒PICC置管后導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年7月～2017年6月我院收治的84例PICC置管新生兒為研究對(duì)象，隨機(jī)將所有置管的新生兒分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。兩組新生兒均給予靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液，觀察組新生兒在每毫升營(yíng)養(yǎng)液的基礎(chǔ)上加用0.5 U肝素鈉進(jìn)行連續(xù)靜脈滴注。比較兩組導(dǎo)管阻塞、細(xì)菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。測(cè)定凝血酶原時(shí)間（ PT ）、活化部分凝血酶原時(shí)間（ APTT ）、凝血酶時(shí)間（ TT ）和血小板計(jì)數(shù)（ PLT ），評(píng)價(jià)肝素鈉配伍的安全性。結(jié)果 觀察組新生兒導(dǎo)管堵塞發(fā)生率、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒凝血功能指標(biāo)的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 微量肝素鈉配伍營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈輸注可有效降低新生兒PICC置管后導(dǎo)管堵塞、管內(nèi)細(xì)菌定植和導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生，同時(shí)不會(huì)對(duì)新生兒凝血功能，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]微量肝素鈉；新生兒；中心靜脈置管；導(dǎo)管維護(hù)；凝血功能

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（a）-0126-04

[Abstract]Objective To discuss the effect of micro-heparin sodium combined with total nutrient admixture in preventing catheter occlusion after PICC.Methods From 2016 to June 2017，84 neonates with PICC catheter were selected as the research object.All the newborns were randomly divided into control group and observation group，42 cases in each group.Two groups of newborns were given intravenous infusion of nutrient solution，the observation group of newborns on the basis of each ml of nutrient solution added 0.5 U heparin sodium for continuous intravenous drip.The incidence of catheter occlusion，bacterial colonization and catheter-related bloodstream infection were compared between the two groups. prothrombin time（PT），activated partial prothrombin time（APTT），thrombin time（TT）and platelet count（PLT）were measured to evaluate the safety of heparin sodium compatibility.Results The incidence of catheter blockage，bacterial colonization and catheter-related bloodstream infection in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in coagulation function between the two groups（P>0.05）.Conclusion The compatibility of trace heparin sodium combined with total nutrient admixture continuous intravenous infusion can effectively reduce the neonatal PICC catheter tube blockage，bacterial colonization and catheter-related bloodstream infection，while not on the coagulation function in the neonates is safe and reliable.

[Key words]Micro-heparin sodium；Newborns；Peripherally inserted central catheter（PICC）；Catheter maintenance； Coagulation function

營(yíng)養(yǎng)供給對(duì)于新生兒、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒非常重要，經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是新生兒長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的有效途徑之一。新生兒由于血管發(fā)育尚不成熟，其靜脈血管管壁較薄、管腔較細(xì)、彈性纖維也較少，因此對(duì)局部注射藥物的耐受性較差[1]。臨床應(yīng)用結(jié)果表明，PICC可以在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間保留，降低了反復(fù)穿刺給新生兒皮膚、血管造成的損傷，增強(qiáng)了新生兒治療的依從性和耐受性[2-3]。但在PICC的使用過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)置管后常出現(xiàn)堵管、導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，成為拔管的重要原因[4]，不利于護(hù)理工作中導(dǎo)管維護(hù)。本研究結(jié)果顯示在降低新生兒導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植和導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率方面效果顯著，且對(duì)新生兒的凝血功能沒(méi)有影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年7月～2017年6月我院收治的84例PICC置管新生兒為研究對(duì)象，隨機(jī)將所有置管的新生兒分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組中男24例，女18例；胎齡28～32周，平均（30.13±2.26）周；出生體重940～1572 g，平均（1319±27）g，導(dǎo)管留置時(shí)間7～45 d，平均（17.7±4.1）d；基礎(chǔ)疾病：早產(chǎn)兒11例、低出生體質(zhì)量?jī)?例、極低出生體質(zhì)量?jī)?例、新生兒重癥肺炎6例、新生兒窒息6例、上呼吸道感染3例。觀察組中男26例，女16例；胎齡28～31周，平均（30.37±2.31）周；出生體重927～1644 g，平均（1347±36）g；導(dǎo)管留置時(shí)間7～45 d，平均（16.9±4.6）d；基礎(chǔ)疾病：早產(chǎn)兒14例、低出生體質(zhì)量?jī)?例、新生兒重癥肺炎6例、新生兒窒息7例、上呼吸道感染4例、新生兒硬腫癥2例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所納入新生兒均無(wú)出血傾向和使用其他抗凝藥物，家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 取平臥位，患兒手臂外展與軀干呈90°角，首選粗、直且靜脈瓣較少的貴要靜脈穿刺，其次選擇肘正中靜脈和頭靜脈穿刺。在嚴(yán)格無(wú)菌條件下對(duì)穿刺處皮膚進(jìn)行消毒，然后鋪無(wú)菌孔巾，沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入，檢查回血是否通暢，撕裂穿刺針鞘后用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，最后用3M無(wú)菌透明敷貼覆蓋。PICC穿刺、留置后24 h時(shí)更換1次敷料，之后敷料每周更換1次，如導(dǎo)管留置期間發(fā)生滲血、滲液或透明敷貼卷邊，應(yīng)隨時(shí)更換。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)液配置方法 兩組新生兒均給予營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈輸注。營(yíng)養(yǎng)液配制方法參照2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組共同制定的《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》靜脈營(yíng)養(yǎng)部分[5]。觀察組新生兒在此基礎(chǔ)上于營(yíng)養(yǎng)液中加入0.5U/ml肝素鈉，對(duì)照組不加肝素鈉而加入等量生理鹽水，均進(jìn)行持續(xù)24 h靜脈輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

置管期間導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植和導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：7 d內(nèi)輸液速度下降一半或回抽有阻力感但有回血為導(dǎo)管部分堵塞；如果回抽阻力大、無(wú)回血，輸液滴注不通暢為完全堵塞。導(dǎo)管相關(guān)血流感染[7]：PICC置管24 h或者在拔管24 h內(nèi)出現(xiàn)臨床感染癥狀而無(wú)明顯感染源時(shí)進(jìn)行外周血標(biāo)本和導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，當(dāng)兩個(gè)結(jié)果分別至少出現(xiàn)1次陽(yáng)性而且兩者分離培養(yǎng)出相同的微生物。導(dǎo)管細(xì)菌定植[8]：導(dǎo)管頭端、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮慌囵B(yǎng)陽(yáng)性，有微生物生長(zhǎng)但血培養(yǎng)陰性。凝血功能指標(biāo)。包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）和血小板（PLT）計(jì)數(shù)，于置管結(jié)束時(shí)取靜脈血測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植和導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率的比較

堵管病例均經(jīng)肝素或者尿激酶沖管，再通后繼續(xù)使用至拔管。觀察組1例（2.38%）導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植，為金黃色葡萄菌；對(duì)照組5例（11.90%）導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植，其中假絲酵母菌3例、金黃色葡萄菌和白色念珠菌各1例。觀察組無(wú)相關(guān)血流感染發(fā)生，對(duì)照組4例4（9.52%）發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，其中假絲酵母菌3例、金黃色葡萄菌1例。觀察組新生兒導(dǎo)管堵塞發(fā)生率、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組新生兒凝血功能指標(biāo)的比較

兩組新生兒的凝血功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

PICC技術(shù)最早于20世紀(jì)80年代在美國(guó)率先使用，主要應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)室、急救中心、治療中心和新生兒病房等需要中長(zhǎng)期為患者進(jìn)行靜脈輸液治療的科室。我國(guó)自20世紀(jì)90年代開(kāi)始在新生兒病房中使用PICC，其具有穿刺次數(shù)少、導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，且耐高滲，置管后不影響肢體活動(dòng)，是有效的靜脈營(yíng)養(yǎng)供給途徑[9]。但PICC也極易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管位移、靜脈炎等，其中又以導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率最高，占PICC置管患者并發(fā)癥的10%～78%，常成為PICC拔管的原因[10]。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示，我國(guó)PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生率為23%～54%[11-12]，國(guó)外的報(bào)道也顯示PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生率超過(guò)20%[13]。相關(guān)研究指出，20世紀(jì)末PICC置管治療的患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率約為20%，近年來(lái)的報(bào)道顯示導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為2.1‰～3.5‰每置管日[14-15]。

PICC導(dǎo)管發(fā)生堵塞的原因是多方面的，包括初期護(hù)士沖管、封管方法不正確，持續(xù)輸液中斷，藥物沉積，導(dǎo)管尖端位移、打折等有關(guān)[16]。新生兒科所用PICC導(dǎo)管為直徑0.3 mm的1.9F導(dǎo)管，管腔較細(xì)，加之新生兒輸注的營(yíng)養(yǎng)液（通常為TNA）中含有脂肪乳，在輸注過(guò)程中極易沉積從而導(dǎo)致堵管。堵管導(dǎo)致管壁原有的光滑性下降，進(jìn)而導(dǎo)致微小血栓形成、細(xì)菌停留與繁殖，營(yíng)養(yǎng)液中豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)又成為細(xì)菌繁殖良好培養(yǎng)基，細(xì)菌大量繁殖造成導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率增加[17]，因此，新生兒置管過(guò)程中保證管道通暢也是降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的重要措施。

預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞的方法也很多，如正確合理使用導(dǎo)管，避免在PICC同側(cè)穿刺或測(cè)血壓，不經(jīng)導(dǎo)管抽/輸血、白蛋白等血液制品，使用輸液泵時(shí)控制流速，防止回血，采用脈沖式正壓沖管等[18]。鄧玉英等[19]報(bào)道使用0.5 U/ml的肝素鈉持續(xù)沖洗PICC導(dǎo)管，2～3 ml/h持續(xù)，使PICC導(dǎo)管的堵塞率從54.54%下降到19.64%，之后《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》靜脈營(yíng)養(yǎng)部分也建議可在靜脈營(yíng)養(yǎng)液中加入微量肝索鈉0.5 U/ml持續(xù)24 h輸入。本研究結(jié)果顯示，微量肝素鈉0.5 U/ml配伍營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈輸入，PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率顯著降低，導(dǎo)管良好的暢通性有利于維持良好的血液循環(huán)，加快血流速度，進(jìn)而使管內(nèi)細(xì)菌定植數(shù)減少，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率隨之降低。值得注意的是，新生兒的凝血系統(tǒng)處于一個(gè)不斷完善、成熟的過(guò)程，在這一時(shí)期凝血系統(tǒng)是一種活性較低的狀態(tài)，而肝素鈉是一種抗凝血藥物，可能引發(fā)肺、顱內(nèi)、消化道等出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，必須考慮肝素鈉對(duì)新生兒凝血功能的影響[20]。本研究納入的新生兒均無(wú)出血傾向，且結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)液中配伍和微配伍肝素鈉的新生兒凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT和PLT物明顯差異，提示在營(yíng)養(yǎng)液中配伍微量肝素鈉對(duì)新生兒凝血系統(tǒng)無(wú)損害，不會(huì)引起出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，微量肝素鈉配伍營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈輸注可以有效減少新生兒PICC后導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植和導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，且對(duì)新生兒凝血功能無(wú)損害，可以安全使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]唐紅梅，張惠英，文鳳，等.新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床觀察及應(yīng)用分析[J].護(hù)理研究，2015，19（1）：37-39.

[2]Gnannt R，Patel P，Temple M，et al.Peripherally inserted central catheters in pediatric patients：to repair or not repair[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2017，40（6）：845-851.

[3]陳曉春，賈玉雙，張麗萍. PICC 在新生兒科的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，10（6）：1232-1234.

[4]吳旭紅. 新生兒 PICC 并發(fā)癥原因分析及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2017，17（2）：166-171.

[5]蔡威，湯慶婭，王瑩，等. 中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].臨床兒科雜志，2013，31（12）：1177-1182.

[6]曹芙蓉，余春華，向秋芬，等. PICC 導(dǎo)管堵塞后再通的改良方法[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（30）： 3808-3810.

[7]趙會(huì)杰，韓敘，王力紅，等. 降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017，24（4）：72-75.

[8]顧鶯，袁潔，胡靜，等.3種敷貼在兒科中心靜脈維護(hù)中的效果與成本比較[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（6）：510-513.

[9]Jain A，Deshpande P，Shah P.Peripherally inserted central catheter tip position and risk of associated complications in neonates[J].J Perinatol，2013，33（4）：307-312.

[10]李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.不同 PICC 導(dǎo)管對(duì)并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（5）： 390-395.

[11]余卓文，顧鶯，張玉俠，等.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管在普通兒科病房中長(zhǎng)期輸液患兒應(yīng)用的可行性研究[J].中國(guó)循證兒科雜志，2017，12（2）：100-105.

[12]張瓊燕，陳興月，黃雪波. 58 例早產(chǎn)兒 PICC 置管后感染的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（8）：163-164.

[13]Earhart A.Providing optimal care for patients with central catheters[J].Am Nurse Today，2014，9（5）：22-27.

[14]Gavin NC，Button E，Keogh S，et al.Does Parenteral Nutrition Increase the Risk of Catheter-Related Bloodstream Infection：A Systematic Literature Review[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2017，41（6）：918-928.

[15]Kramer R D，Rogers M A M，Conte M，et al.Are antimicrobial peripherally inserted central catheters associated with reduction in central line-associated bloodstream infection？A systematic review and meta-analysis[J].Am J Infect Control，2017，45（2）：108-114.

[16]金躍玲. PICC置管堵管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（3）：84-86.

[17]胡昱紅，馬翠紅，任琳琳，等.經(jīng) PICC 輸注腸外營(yíng)養(yǎng)所致堵管的集束干預(yù)策略[J].河北醫(yī)藥，2015，37（17）： 2699-2702.

[18]俞群，唐春燕，王琛，等.218 例兒科經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管相關(guān)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策[J].臨床與病理雜志，2016，36（11）：1861-1867.

[19]溫尊甲，沈梅芬，王濯，等.生理鹽水與肝素鈉鹽水行 PICC，沖管效果Meta分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2017，24（1）：42-47.

[20]文海燕，韓中將，王福利.微量肝素鈉對(duì)PICC新生兒凝血功能的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（13）：2310-2313.