神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及生活質量的影響＊

崔鈺瓊 宋琴琴 葉慧敏 莫靜霞 路海云

（佛山市第二人民醫院，廣東 佛山 528000）

吞咽障礙是腦卒中后最常見的并發癥，由于吞咽困難多數在治療1～2周后得到緩解，因此以往較少受到臨床醫師關注，但有研究[1]指出，相較于單純腦卒中患者，腦卒中合并吞咽障礙者臨床致殘率及病死率均較高，且預后效果較差。此外，腦卒中后吞咽障礙患者除誤吸等常見問題外，還可伴隨吞咽動作困難、咳嗽、鼻音重、鼻內容物反流及構語障礙等臨床癥狀，導致患者出現脫水、營養不良、反復性吸入性肺炎等，嚴重影響患者生活質量。因此，如何快速有效的恢復患者吞咽功能，改善其生活質量，是目前臨床亟待解決的問題。以往研究多采用吞咽神經和肌肉電刺激配合吞咽訓練進行治療，療效顯著，但未深入觀察對患者吞咽功能及生活質量的影響，為進一步分析該治療方案可行性，本研究選取我院收治的126例腦卒中吞咽障礙患者進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年9月至2017年9月我院收治的腦卒中吞咽障礙患者，納入標準：①符合全國腦血管疾病專題研討會議制定的腦卒中診斷標準[2]，并經頭顱 CT、MRI等影像學檢查確診；②首次發病；③年齡40～85歲；④神志清醒，依從性好。排除標準：①存在聽力及理解能力功能障礙；②存在有重要功能器官損傷；③非腦卒中引起的吞咽功能障礙。共納入126例患者，隨機分為觀察組和對照組各63例，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組患者給予常規吞咽功能訓練，①頸部活動訓練：指導患者做左右轉頭、頸部前曲、頸部后伸、頸部小范圍旋轉等相關訓練，每天2次，每次15 min；②冰刺激訓練：以小拇指大小的冰塊放于舌尖、口腔頰部、舌根等處按摩，每天2次，每次5 min；③呼吸訓練：指導患者做腹式呼吸，或深吸氣后吹蠟燭，吹紙條，吹口哨等，可進行多次練習，以患者感到累為止；④攝食訓練：訓練前提前準備好凹陷部分小的勺子、剪口杯子、注射器等進食器材；吸引器等急救設備；密度均勻、不易松散的糊狀食物或半流質飲食。患者取半臥位，頭部前屈，第一口量以2 mL小劑量開始，然后根據患者具體情況增加至 15 mL，指導患者緩慢進食，并鍛煉咀嚼以及吞咽功能，每天1次，每次20 min。連續鍛煉2周。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上給予吞咽神經和肌肉電刺激。采用電刺激儀，雙方向輸出波形，30～80 Hz的輸出脈沖頻率，5～11 mA的刺激強度，根據患者病情以及吞咽障礙類型對治療強度、電極位置進行調整。采用雙通道模式，對于口部吞咽障礙患者將一塊電極片貼于舌骨上方皮膚，另一塊電極于偏癱側頰部置貼；咽部吞咽障礙患者將一塊電極片貼于舌骨上方皮膚，另一塊電極沿貼于甲狀軟骨切跡，邊用電刺激邊指導患者配合做吞咽動作，以患者感到輕微刺痛或搔抓感為止，每天1次，每次20 min，連續治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能 采用洼田飲水試驗以及X線電視透視檢查(Videofluoroscopy swallowing study，VFSS)評估。洼田飲水試驗：患者取端坐位，喝30 mL溫開水，觀察所需時間以及嗆咳情況，分為1～5分，具體標準為：①5 s內將水1次喝完，且未出現嗆咳現象評1分，②5 s內將水1次喝完，有嗆咳，或5 s內將水分2次喝完且無嗆咳為2分；③將水1次喝完時間＞5s且＜10 s，有嗆咳評3分，④10 s以內將水分2次喝完，有嗆咳評4分；⑤10 s內將水全部喝完咽下有困難，且屢屢嗆咳評5分。評分越低，表示患者吞咽功能越好。VFSS是在X線透視下將200 mg硫酸鋇溶于290 mL水中，調成60%濃度，同時加入米粉調成液體、糊狀及固體（采用餅干加上糊狀混懸液）分別在患者正位和側位觀察患者進食時梨狀窩和會厭谷有無殘留、誤吸及環咽肌開放等情況，分析患者吞咽食物的能力，以及吞咽困難的程度，分為0～10分，分值越高，患者吞咽功能越好。具體評分如下：①無法將口腔內食物送入咽喉計0分，只能將食物形成零碎狀流入咽喉計1分；無法一次性將食物送入咽喉計2分，一次吞咽并可將食物送入咽喉計3分；②誤咽，多數誤咽且無嗆咳為0分，部分誤咽且有嗆咳為1分，少部分誤咽且無嗆咳計2分，少部分有嗆咳計3分，無誤咽現象計4分；③喉上抬和軟腭弓上抬無法閉合，吞咽反射不充分為0分，進食時梨狀窩和會厭谷有大量食物殘留為1分，進食時梨狀窩和會厭谷有少量殘留，且多次吞咽可將食物咽下為2分；一次吞咽即可將食物送入食管計3分，上述三項評分之和即VFSS評分。

1.3.2 生活質量 采用吞咽障礙特異性生活質量量表（swallowing-related quality of life，SWAL-QOL）[3]對患者進行調查，該量表包括食欲、持續進食時間、食物選擇、心理負擔、恐懼心理、精神健康、吞咽癥狀、生理功能、疲勞、睡眠10個方面，由44個條目組成，每個條目分為5個等級（1～5分），1分為功能很差，5分為功能完全正常。量表總分44～220分，分值越高表示吞咽功能越好，生活質量越好。該表具有良好的信效度，針對強，能夠對患者吞咽生命質量水平進行客觀準確的評價[3]。

1.3.3 臨床療效 臨床療效參考洼田飲水試驗療效判定標準[4]，根據患者吞咽障礙改善情況進行分析。顯效：患者吞咽障礙明顯改善或基本消失，而且飲水試驗評為 1分，或與治療前比較降低2分以上者；有效：患者吞咽障礙有所改善，飲水試驗評為2分，或與治療前比較降低2分；無效：吞咽障礙未見改善或加重，飲水試驗評為3分以上。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS20.0統計軟件進行分析，年齡、病程、洼田飲水試驗評分、VFSS評分及生活質量各維度得分采用±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，性別、疾病類型、臨床療效采用頻數，百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 洼田飲水試驗評分及VFSS評分比較 與治療前比較，治療后兩組患者洼田飲水試驗評分均有不同程度下降，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者VFSS評分均有不同程度的升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者洼田飲水試驗評分以及VFSS評分比較(分，±s)

表2 兩組患者洼田飲水試驗評分以及VFSS評分比較(分，±s)

＊與治療前比較，P＜0.05

組 別 例數 洼田飲水試驗評分 VFSS評分治療前 治療前 治療后觀察組 63 4.03±0.74 2.15±0.51*3.96±0.49 8.12±1.33*對照組 63 3.98±0.69 3.11±0.56*4.02±0.67 5.85±0.74*t 0.392 10.060 0.574 11.838 P 0.696 ＜0.001 0.567 ＜0.001治療后

2.2 生存質量比較 與治療前比較，治療后兩組患者生活質量各個維度評分均有不同程度升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 臨床療效比較 觀察組患者的總有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥，主要發生在患者口部及咽部，口部因患者口唇肌肉松馳，食物從口中流溢；咀嚼肌群出現功能障礙會引起不協調的咀嚼和攪拌，影響食物吞咽；咽部，由于反射能力低，易引起吸入性肺炎，嚴重者可導致嗆咳窒息。此外臨床實踐證明，吞咽困難患者因進食困難，會引發營養不良、脫水等現象，導致患者生活質量下降，延長住院時間，影響康復進程[5]。因此如何有效的治療腦卒中吞咽障礙已成為臨床研究的重點。目前，腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽訓練的方式主要有頸部活動訓練、冰刺激訓練、呼吸訓練、攝食訓練等，主要以反射弧的形式對中樞神經系統產生刺激，盡可能的發揮患者中樞神經系統在功能及結構上的可塑性[6]。

表4 兩組患者臨床療效比較

3.1 神經肌肉電刺激可改善患者吞咽功能提高治療效果 本研究結果顯示，觀察組患者洼田飲水試驗評分低于對照組，VIFSS評分及總有效率高于對照組，可能是因為吞咽神經和肌肉電刺激是利用預定的設程將一定強度的電流作用于患者咽部肌肉，對患者咽部、口輪匝肌、面頰等部肌肉產生刺激，誘發肌肉正常運動，或模擬正常的運動模式，使被刺激肌肉及肌肉群得到改善或恢復，防止其產生廢用性萎縮。本研究結果顯示，治療后觀察組患者洼田飲水試驗評分明顯低于對照組；VFSS評分以及總有效率明顯高于對照組。分析其原因如下：吞咽神經和肌肉電刺激可通過對患者神經和肌肉的直接刺激，提高患者中樞系統的可塑性,促進患者的神經功能的恢復，改善患者的吞咽障礙，提高治療的總有效率。

表3 兩組患者治療前后生存質量比較(分，±s)

表3 兩組患者治療前后生存質量比較(分，±s)

＊與治療前比較，P＜0.05

組 別例數 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 8.38±1.42 17.56±3.24*7.68±1.56 15.67±3.15*10.98±1.4921.64±4.21*6.35±1.2814.97±3.42*7.59±1.37 16.24±3.22 6.74±1.5117.68±4.26*對照組 63 8.42±1.35 13.45±2.23*7.71±1.21 12.56±2.41*11.02±2.1515.42±2.68*6.29±1.27 9.75±2.16 7.61±1.29 9.84±2.31 6.69±1.4610.64±2.27*t 0.162 8.294 0.121 6.224 0.121 9.892 0.264 10.243 0.084 12.819 1.89 11.576 P 0.872 ＜0.001 0.904 ＜0.001 0.904 ＜0.01 0.792 ＜0.001 0.933 ＜0.001 0.850 0.001食欲 持續進食時間 食物選擇 吞咽負擔 飲食恐懼 精神健康組 別例數 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后吞咽癥狀 生理功能 疲勞 睡眠 總分觀察組 63 9.27±2.1219.64±3.35* 6.32±1.26 15.95±3.13* 5.78±1.43 14.69±3.62* 5.86±1.32 15.74±3.49 74.95±12.63 169.28±20.62對照組 63 9.32±2.1914.76±2.49* 6.28±1.33 9.87±2.15* 5.81±1.39 11.74±2.32 5.91±1.28 12.46±2.37 71.77±11.68 120.65±20.34 t 9.280 0.173 6.171 12.709 0.119 5.446 0.126 6.171 1.467 13.464 P ＜0.001 0.863 ＜0.001 ＜0.001 0.905 ＜0.001 0.829 ＜0.001 0.145 ＜0.001

3.2神經肌肉電刺激可改善患者生存質量 本研究結果顯示，治療后觀察組患者SWAL-QOL量表各維度評分及總分均增加，且明顯高于對照組，患者生活質量得到提高，與劉文權等[7]研究結果類似。可能是因為電刺激可有利于吞咽器官的血液循環，提高吞咽動作的協調性，增強吞咽反射的靈活性，促進吞咽中樞系統的恢復，改善患者生存質量。另外電流可進行雙向流動，一方面電流可進行周圍傳導，使神經肌肉產生去極化，進行收縮，協助患者吞咽，預防肌肉萎縮；另一方面電流可以對舌咽、三叉、迷走等神經產生刺激，并對腦產生反射作用，促進中樞神經系統結構及功能的重塑，重建神經系統功能，且低頻脈沖電流既能產生具有一定強度的、反復性刺激，又可以有效避免肌肉發生強直性收縮，安全性較高[8]。患者吞咽功能提高后，可有效緩解患者吞咽負擔以及對飲食的恐懼，且增加了經口進食的種類，在一定程度上增強患者營養狀況，提高機體免疫力，以促進生理功能的改善，及生存質量的提高。

綜上所述，吞咽神經和肌肉電刺激對腦卒中吞咽功能障礙患者的恢復具有積極的臨床意義。