改良注射方法在低分子肝素皮下注射中的應用＊

趙柳華 朱飛燕 孫 潔 馬玉婷

（蘇州市吳江區第一人民醫院，江蘇 蘇州 215200）

低分子肝素 （Low Molecular Weight Heparins，LMWH）是近來全世界應用最廣的抗凝藥物[1]，和普通肝素相比，其半衰期長，生物利用率高，治療效果顯著，出血等并發癥發生率低，是臨床防治血栓形成的有效方案[2]。但該藥易引起注射部位皮下出血和注射局部疼痛，導致患者心理負擔加重，不愿意配合治療。本研究通過對冠脈支架植入術后接受低分子肝素治療的患者采用改良式皮下注射方法，與傳統注射方法進行比較觀察，尋找減輕患者注射局部疼痛和皮下出血的最佳方法，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1-12月入住我院心血管內科需經皮下注射低分子肝素治療的冠心病患者作為研究對象。入選標準：①行PCI術治療者；②血小板計數、部分凝血酶原時間在正常范圍；③肝腎功能正常；④入院后常規口服拜阿司匹林、波立維治療；⑤自愿參與本項研究者。按隨機數字表法將符合標準的研究對象分成觀察組和對照組，每組各60例，共120例。

1.2 方法 所有患者在PCI術后4 h開始使用預裝藥液低分子肝素鈉4 000單位q 12 h皮下注射。選取在腹部進行注射，注射前操作者將針尖向下，氣體彈至藥液上方，消毒后護士用左手拇指和食指將患者腹部皮膚捏起成一皺褶，在這皺褶的最高點垂直進針，抽無回血后推藥，進針深度視皮下脂肪厚度而異。

對照組采用常規注射方法：避開臍周5 cm為注射范圍，兩次注射點距離2 cm以上，推注藥液30 s，藥液注射完畢迅速拔針，用棉簽按壓5 min，按壓力度使局部皮膚下陷1 cm，規律輪換注射部位，避開紅腫硬結。

觀察組采用改良注射方法：以肚臍為中心按照表盤式將腹部分為12個象限，周一至周六白天依次按照1至6象限，晚上按照7至12象限，周日白天為3點區域，晚上為9點區域，避開臍周1 cm，推注藥液20 s，停留10 s，拔針后繼續提捏皮膚3 min，不按壓注射部位。

1.3 觀察指標 注射過程中，由另1名臨床護士觀察兩組患者面部疼痛表情，注射后立即使用視覺模擬量表（VAS）評估局部疼痛程度。用0～10分計分，0分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。每一個部位皮下注射48 h后，由本班第三名不知情的護士對注射部位進行觀察并記錄，判斷有無出血和出血程度。如有皮下出血，用軟尺測量直徑，以cm為單位記錄，出血形狀不規則時，以最長距離為準。無出血：直徑＜0.5 cm；輕度出血：0.5～1.0 cm；中度出血：直徑 1.0～2.0 cm，重度出血：直徑＞2.0 cm。本研究選擇在患者皮下注射后48 h進行觀察，是由于低分子肝素在皮下注射后出現皮下淤血的高峰時間是48 h[3]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學處理。計數資料局部出血以頻數和率表示，采用χ2檢驗。年齡采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。 計量資料疼痛分值用均數±標準差 （±s）表示。出血程度和局部疼痛情況用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較（表1）

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者局部出血情況比較 觀察組60例患者共行840例次注射，88例次出現皮下出血，對照組60例患者共行834例次注射，196例次出現皮下出血，兩組出血情況比較有統計學差異（χ2=50.399，P＜0.001）。

2.3 兩組患者局部出血的程度比較（表2）

表2 兩組患者局部出血的程度 例次（%）

2.4 兩組患者注射局部疼痛程度比較（表3）

表3 兩組患者注射局部疼痛程度

3 討論

3.1 改良注射方法可減少皮下出血的發生，降低出血程度 低分子肝素具有抗凝作用，當患者本身存在血小板功能或計數異常，凝血功能下降，以及護士在進行皮下注射時刺破血管，血液滲入到皮下組織時，易發生注射局部皮下出血，瘀點瘀斑甚至形成血腫；另外，急性心肌梗死患者在使用低分子肝素抗凝的同時，還需使用拜阿司匹林、波立維、替羅非班等多種抗凝藥物，使該類患者比其他人群更易發生出血[3]。本研究的改良式注射方法，是在金歌等[4]的研究的基礎上，采用像時鐘表盤式輪換注射部位，有規律的輪換注射部位，1個療程內可避免在同一部位反復注射，這樣降低了局部藥物濃度，使局部皮下出血發生率明顯降低。但是在注射時可不做標記，減少護士操作時間，利于護士接受和執行。在開始研究過程中發現兩組患者共有6例次出現了重度出血，查找原因是護士在操作時未充分提捏腹部皮膚后垂直進針，皮下注射后產生硬結有關，還可能與患者高齡及進行局部按摩有關。吳琪[5]研究發現患者年齡與注射局部皮下出血直徑呈正相關關系，認為與老年患者血管脆性大有關。在接下來的研究過程中，要求護士嚴格按操作規范執行，并反復對患者和家屬進行宣教后未出現重度出血情況。護士操作時捏起腹部皮膚成一皺褶，可以彎曲毛細血管，使其不易被破壞，垂直進針也可減少對局部組織的損傷。推藥結束后停留10 s，拔針后繼續提捏皮膚3 min，可以避免藥液沿著注射孔道返流[6]，再加上一次性預裝式藥液的針頭較細，拔針后皮膚表面不會出血。本研究發現當護士按壓力度越大時，越容易引起局部皮下出血，這可能是因為用力按壓引起局部組織損傷，藥液沿著注射孔道出現了返流。

3.2 改良注射方法可減輕注射局部疼痛程度 在張菊霞等[7]的研究基礎上，將推藥時間30 s縮短為20 s。因為在本研究過程中發現，推藥時間長短會影響患者的情緒，推藥時間30 s明顯會增加患者的緊張感，再加上操作時對針柄固定不牢，會導致針頭在推藥過程中出現上下移動，損傷局部組織，加重患者局部疼痛感。

注射局部皮下出血不僅可使患者感覺注射部位的疼痛，還可使其變得緊張、害怕甚至產生恐懼和抵觸心理，不利于配合治療進而影響病情的恢復。采用傳統皮下注射和改良式皮下注射兩種方法進行比較研究，結果顯示，雖然改良式皮下注射方法可以降低局部出血發生率和出血程度，能夠使患者配合治療，但是兩種方法在局部注射產生疼痛感覺時的評分相當，都是輕度疼痛，可能與護士在操作過程中的動作比較熟練，溝通到位，轉移了患者的注意力有關。

3.3 本研究的局限性 護士皮下注射后不按壓的做法會引起個別患者的顧慮，可以采用提捏后將棉簽放在穿刺點上，不向下按壓的方式來轉移患者的注意力。本研究樣本量較少，兩種注射方法對患者產生局部疼痛的差異性不大。今后的研究將收集更多樣本量，涉及到其他疾病采用低分子肝素治療的患者。高齡患者、血小板異常或凝血功能異常的患者是否適用改良式皮下注射方法還需要進一步研究。