不同溫度經皮半月神經節射頻熱凝術治療單支三叉神經痛的療效及預后研究

方勝春，公維義，蘆海燕，唐元章，周國明*，倪家驤

本研究背景和創新點：

三叉神經痛是在三叉神經分布區出現反復發作的陣發性劇痛，經皮半月神經節射頻熱凝術（RFT）是最主要的微創治療方法。雖然經皮半月神經節RFT可有效治療三叉神經痛，但隨著毀損溫度的升高，不良反應發生率和嚴重程度明顯增加。因此，明確最佳熱凝溫度，既可有效治療疼痛，又可降低術后并發癥發生率。目前，尚未見各分支經皮半月神經節RFT最佳熱凝溫度選擇的報道，本研究回顧性研究了550例單支三叉神經痛患者行經皮半月神經節RFT治療，其中V1分支（眼支）38例，V2分支（上頜支）257例，V3分支（下頜支）255例，分析了治療效果、1～5年復發率和并發癥發生情況，結果顯示70 ℃適用于V1和V2分支三叉神經痛，而75 ℃則更適用于V3分支三叉神經痛，既可以有效治療單支三叉神經痛，又可明顯降低術后復發率和并發癥發生率和嚴重程度。

三叉神經痛（trigeminal neuralgia）為三叉神經1個或多個分支突然發生的劇烈而短暫的疼痛［1-2］，占頭面部疼痛的4%～13%［3］，總體人群年發生率為（12.6～26.8）/10萬，且隨著年齡的增加而升高［4-5］。目前，治療方法主要有藥物治療、神經阻滯、微創介入和微血管減壓術等。1974年，SWEET等［1］首次應用經皮半月神經節射頻熱凝術（radiofrequency thermocoagulation，RFT）治療三叉神經痛，緩解率高達98.4%［6-7］，目前已成為最主要的治療方法［8］。三叉神經不但感受頭面部疼痛，還具有其他感覺和運動功能。因此，經皮半月神經節RFT治療三叉神經痛時應盡可能降低術后神經損傷并發癥，包括面部麻木程度、肌力降低、角膜炎和角膜潰瘍等。射頻溫度是重要的治療參數，溫度越高神經損傷程度越重。目前，尚未見各分支經皮半月神經節RFT最佳熱凝溫度選擇的報道。本研究選擇單支三叉神經痛患者，比較不同溫度經皮半月神經節RFT的治療效果、復發率和面部麻木程度等，探討單支三叉神經痛行經皮半月神經節RFT的最佳溫度，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003—2011年首都醫科大學宣武醫院疼痛科行經皮半月神經節RFT治療的單支三叉神經痛患者550例，其中男239例（43.5%），女311例（56.5%）；年齡25～89歲，平均年齡（61.1±12.4）歲；病程1～516個月，平均（84±69）個月；左側252例（45.8%），右側298例（54.2%）；V1分支（眼支）38例，V2分支（上頜支）257例，V3分支（下頜支）255例。納入標準：20～89歲，診斷明確的原發性單側單支（V1、V2或V3分支）三叉神經痛患者，藥物不能控制或藥量過大不能耐受，視覺模擬量表（VAS）評分＞6分。排除標準：穿刺部位有感染，凝血功能障礙或近期服用抗凝藥物，有精神系統疾病，既往有麻醉藥物濫用史和曾行有創治療。患者均知情同意，本研究通過首都醫科大學宣武醫院人類倫理委員會批準。

1.2 操作技術及分組 根據標準操作流程［9-10］，手術在C型臂或CT引導下行經皮卵圓孔穿刺，到達半月神經節后行運動測試（2 Hz）和感覺測試（50 Hz），測試電壓≤0.3 V確定毀損電極位于目標靶點。然后將測試電壓增加到0.5 V，若非目標神經分支無刺激癥狀，表明電極位置正確并對非目標分支安全。若刺激電壓在0.5 V內出現非目標神經分支刺激癥狀，則需要調整毀損電極位置，以保證非目標神經分支的安全。全身麻醉后，應用RFG-1型射頻儀（美國Cosman Medical公司）行RFT治療，根據情況給予2或3次120 s的RFT，根據治療溫度將V1、V2、V3分支分別分為70、75、80 ℃組。

1.3 臨床評估 （1）治療有效率：分別于術前和術后出院前，由患者對疼痛進行VAS評分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。若疼痛緩解超過50%〔（術前VAS評分-術后VAS評分）/術前VAS評分×100%〕，則評定為治療有效。計算不同溫度治療有效患者例數占各分支的比例。（2）術后復發率：所有治療有效的患者納入分析，計算各分支不同溫度治療組患者1～5年復發率，同時，計算各分支不同溫度治療組患者1年復發率占5年復發率的比例。（3）面部麻木程度：所有治療有效的患者納入分析，根據巴羅神經外科研究所（BNI）麻木分級［11］，對各分支不同溫度治療組患者面部麻木程度進行評估，標準為：Ⅰ級為面部無麻木；Ⅱ級為溫和的面部麻木，不令人煩躁；Ⅲ級為面部麻木，有時令人煩躁；Ⅳ級為面部麻木，非常令人煩躁。（4）其他并發癥：包括角膜炎、角膜潰瘍等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學處比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；面部麻木程度多組間比較采用Kruskal-wallis H秩和檢驗，若差異有統計學意義則進一步行組間Ridit分析。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 V1、V2、V3分支三叉神經痛不同溫度治療組患者性別、年齡、病程和側別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1～3）。

2.2 治療有效率比較 V1分支三叉神經痛70、75、80 ℃組患者治療有效率分別為10/10、18/20、7/8，差異無統計學意義（χ2=1.212，P=0.545）；V2分支三叉神經痛70、75、80 ℃組患者治療有效率分別為93.1%（54/58）、94.4%（167/177）、100.0%（22/22）， 差異無統計學意義（χ2=1.518，P=0.468）；V3分支三叉神經痛70、75、80 ℃組患者治療有效率分別為87.7%（50/57）、94.8%（165/174）、95.8%（23/24），差異無統計學意義（χ2=3.753，P=0.153）。

2.3 術后復發率比較 V1、V2分支三叉神經痛不同溫度治療組患者1～5年復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；V3分支三叉神經痛不同溫度治療組患者1～5年復發率比較，差異均有統計學意義（p＜0.05）；其中75、80 ℃組患者1～5年復發率低于70 ℃組，差異均有統計學意義（p＜0.01，見表4）。V1分支三叉神經痛70、75、80 ℃組患者1年復發率占5年復發率比例分別為0、3/4、0，V2分支三叉神經痛70、75、80 ℃組患者1年復發率占5年復發率比例分別為2/4、12/18、1/2，V3分支三叉神經痛70、75、80 ℃組患者1年復發率占5年復發率比例分別為15/18、15/20、1/4。

表1 V1分支三叉神經痛不同溫度治療組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data in patients with V1 TN treated by percutaneous RFT by temperature

表2 V2分支三叉神經痛不同溫度治療組患者一般資料比較Table 2 Comparison of the baseline data in patients with V2 TN treated by percutaneous RFT by temperature

表3 V3分支三叉神經痛不同溫度治療組患者一般資料比較Table 3 Comparison of the baseline data in patients with V3 TN treated by percutaneous RFT by temperature

2.4 面部麻木程度 V1分支三叉神經痛不同溫度治療組患者面部麻木程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；V2、V3分支三叉神經痛不同溫度治療組患者面部麻木程度比較，差異均有統計學意義（p＜0.05）；其中V2、V3分支三叉神經痛75、80 ℃組患者面部麻木程度高于70 ℃組，差異均有統計學意義（p＜0.01，見表5）。

2.5 其他并發癥 僅1例V1分支三叉神經痛患者80 ℃治療后出現角膜潰瘍，經對癥治療后好轉。

3 討論

RFT的作用原理是由射頻儀發出的高頻電流使組織內的離子產生高速震蕩，反過來加熱并毀損神經達到治療目的［12］。因此，熱凝溫度是治療最為關鍵的因素。但目前，單支三叉神經痛RFT的溫度選擇沒有統一標準，臨床通常選擇55～95 ℃［13-14］。然而，較高溫度RFT可能伴隨麻木等神經損傷并發癥，較低溫度可能有較高復發率。

表4 V1、V2、V3分支三叉神經痛不同溫度治療組患者1～5年復發率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of 1-5 year recurrence rate in patients with V1，V2 and V3 TN treated by percutaneous RFT by temperature

表5 V1、V2、V3分支三叉神經痛不同溫度治療組患者面部麻木程度比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of distribution of facial numbness intensity in patients with V1，V2 and V3 TN treated by percutaneous RFT by temperature

本研究顯示，70、75、80 ℃均能有效治療各分支三叉神經痛。傳導疼痛的Aδ和C神經元和纖維對溫度敏感，在較低溫度即被破壞，從而阻斷異常電位的傳導，達到治療三叉神經痛的目的［15］。但各分支不同溫度間術后復發情況卻不一致。V3分支三叉神經痛70 ℃組患者1～5年復發率明顯高于75 ℃組和80 ℃組，V1和V2分支三叉神經痛各溫度治療組1～5年復發率無差異。經皮半月神經節RFT術后復發主要與神經元和神經纖維的修復有關［16］，推測部分患者神經元和神經纖維在低溫經皮半月神經節RFT僅被部分損傷，而三叉神經V3分支損傷后更易被修復。V3分支三叉神經痛在70 ℃時的復發率高于75 ℃和80 ℃，也可能是較低溫度經皮半月神經節RFT的毀損范圍較小、程度較輕，而未被損傷的神經元則在相對短時間內修復神經纖維，并產生疼痛。

經皮半月神經節RFT治療三叉神經痛時，不但要有效緩解疼痛，還要盡量避免或減少神經損傷并發癥。絕大部分患者經皮半月神經節RFT術后出現面部麻木，而面部麻木是神經功能損傷的表現，與觸覺神經損傷程度相關，過度的面部麻木可引起患者的強烈不適。本研究表明，V2和V3分支三叉神經痛70 ℃經皮半月神經節RFT面部麻木程度低于75 ℃和80 ℃。可能原因是傳遞觸覺的Aα和Aβ神經較傳遞傷害性感受的Aδ和C神經更耐溫度損傷，75 ℃和80 ℃較70 ℃引起更大程度的Aα和Aβ神經損傷［1］。V1分支三叉神經痛各溫度治療組面部麻木程度沒有差異，而80 ℃組則有1例患者出現角膜潰瘍，但本研究V1分支三叉神經痛經皮半月神經節RFT治療的樣本量較少，需要擴大樣本量進行研究。臨床上，為提高患者的生活質量，在有效緩解三叉神經痛情況下，應盡量選擇較低溫度以降低神經損傷程度。根據本研究結果，70 ℃即可有效治療V1和V2分支三叉神經痛，又有較低的面部麻木表現。但對V3分支三叉神經痛，則推薦應用75 ℃，以達到最佳的治療效果，降低復發率。綜合分析治療效果、復發率和面部麻木程度等，80 ℃對任一分支未顯示較70 ℃和75 ℃更好的臨床效果，且有較高的并發癥發生率。其他研究推薦75 ℃經皮半月神經節RFT治療三叉神經痛，但其并未從臨床效果和并發癥分析75 ℃是否為所有分支的最佳熱凝溫度［17］。還有學者研究了62 ℃、65 ℃和68 ℃經皮半月神經節RFT治療V2/V3分支三叉神經痛，最佳熱凝溫度則為68 ℃［18］，顯示較高溫度的經皮半月神經節RFT具有更好的治療效果。

另外，本研究還發現各分支術后1年內的復發率最高，占5年復發率的50.0%以上，說明術后1年是復發高峰期，WAEL［16］研究也得到同樣結果。理論上，疼痛復發與神經的修復有關。研究顯示，大鼠臂叢神經在RFT治療后，神經病理學以沃勒變性和軸突再生為特點，初期神經纖維迅速崩解，并在1個月內形成再生的神經纖維［19］，但神經元不可再生或再生速度極慢［20］。大部分復發病例集中在1年內，可能與經皮半月神經節RFT術后殘存神經元及其神經纖維迅速再生有關。因此，提高穿刺定位的準確性，并選擇合適的毀損溫度，盡可能地毀損目標區域神經元，降低神經修復可能性，則可降低經皮半月神經節RFT術后疼痛的復發率。也有學者認為穿刺時見腦脊液滲出，術后復發率更低［21］，但是否有腦脊液滲出尚不能成為治療成功與否的標準［22］。研究也顯示，患者合并有其他疾病，如帶狀皰疹、糖尿病等也與復發率有關［23-24］。另外，經皮半月神經節RFT治療三叉神經痛的效果還與術者的經驗和設備相關。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅納入2003—2011年的病例，并獲得5年的完整資料，本課題組將進一步分析2012年以后的病例；其次，本研究病例為首都醫科大學宣武醫院單中心的患者；另外，由于V1分支三叉神經痛患者較少，需要擴大樣本量，而多中心研究也可有效增加V1分支三叉神經痛病例數，以對其治療效果和并發癥進行分析。

綜上所述，建議根據三叉神經痛累及分支選擇不同溫度進行經皮半月神經節RFT。70 ℃用于V1和V2分支三叉神經痛即可獲得有效的治療，又可減少神經損傷并發癥；75 ℃用于V3分支三叉神經痛，可有效降低復發率；80 ℃對任何分支未顯示較70 ℃和75 ℃更好的治療效果，且有較高的并發癥發生率。

作者貢獻：周國明進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監督管理；方勝春、公維義、周國明進行研究的實施與可行性分析，統計學處理，結果的分析與解釋；蘆海燕、唐元章進行數據收集；方勝春、公維義、蘆海燕進行數據整理；周國明、倪家驤進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。