神經刺激儀引導下腰叢神經+坐骨神經阻滯在股骨粗隆間骨折手術中應用的優缺點

張光旭　吳春　林潘　劉生

【摘要】 目的：探討神經刺激儀引導下腰叢神經+坐骨神經阻滯在股骨粗隆間骨折手術中應用的優缺點。方法：選取2016年1月-2017年10月本院收治的60例股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行分析。依據不同麻醉方式隨機分為A組（坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯）與B組（腰硬聯合麻醉），每組30例。比較兩組術前與術后10、20、30、45 min血流動力學變化情況以及麻黃堿使用情況、麻醉操作時間、鎮痛效果、肌松效果。結果：A組股骨粗隆間骨折患者術前與術后10、20、30、45 min的SBP、DBP、P、SpO2均優于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。A組麻黃堿使用率低于B組，麻醉操作時間長于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。A組鎮痛優良率低于B組，差異有統計學意義（字2=10.87，P<0.05）。A組肌松效果差于B組，差異有統計學意義（Z=10.28，P<0.05）。結論：坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯在股骨粗隆間骨折患者中應用，對于患者血流動力學影響較小、神經損傷概率和使用麻黃堿概率較低，影響體內生理功能較小，手術患者年紀越大，基礎疾病越多，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 坐骨神經阻滯； 腰叢神經阻滯； 腰硬聯合麻醉； 股骨粗隆間骨折

Advantages and Disadvantages of Application of Sciatic Nerve Block and Lumbar Plexus Block Guided by Neurostimulator in Intertrochanteric Fracture Operation/ZHANG Guangxu，WU Chunlin，PAN Liusheng，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：007-011

【Abstract】 Objective：To discuss the advantages and disadvantages of application of sciatic nerve block and lumbar plexus block guided by neurostimulator in intertrochanteric fracture operation.Method：A total of 60 cases with intertrochanteric fracture in our hospital from January 2016 to October 2017 were divided into group A（sciatic nerve block+lumbar plexus block）and group B（combined spinal-epidural anesthesia）according to different anaesthesia methods，30 cases in each group.The hemodynamic change before operation and after operation 10，20，30，45 min，the using Ephedrine and anaesthetic operation time，the analgesic effect and the muscle relaxation were compared between the two groups.Result：SBP，DBP，P，SpO2 of the hemodynamic change before operation and after operation 10，20，30，45 min in group A were better than those in group B，the differences were statistical significance（P<0.05）.The using Ephedrine rate in group A was lower than that in group B，and the anaesthetic operation time in group A was longer than that in group B，the differences were statistical significance（P<0.05）.The analgesic effect in group A was lower than that in group B，the difference was statistical significance（字2=10.87，P<0.05）.The muscle relaxation in group A was worse than that in group B，the difference was statistical significance（Z=10.28，P<0.05）.Conclusion：The application of sciatic nerve block and lumbar plexus block guided by neurostimulator have less effect on haemodynamics and physiological function，low probability in nerve injury，low rate of using Ephedrine on patients with intertrochanteric fracture，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Sciatic nerve block； Lumbar plexus block； Combined spinal-epidural anesthesia； Intertrochanteric fracture

First-authors address：Xinyi Peoples Hospital，Xinyi 525300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.002

隨著我國人民生活水平的提高，我國進入了老齡化社會，這意味著老年人比例和數量的增多。老年人年齡越大，身體組織內鈣流失越嚴重，骨骼強度和硬度變得越脆。股骨粗隆間骨折多是來自于摔倒、車禍等暴力性事件或者高能量事件，甚至是自發性股骨粗隆間骨折，而且股骨粗隆間骨折發病率有逐年增高的趨勢，對患者的日常生活造成嚴重的影響[1]。有效的麻醉方式不僅關系到手術的順利進行，同時也關系到患者手術質量[2]。坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯和腰硬聯合麻醉是下肢骨折常用的兩種麻醉方式，目前鮮有坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯和腰硬聯合麻醉在股骨粗隆間骨折的應用比較。本研究分析2016年1月-2017年10月本院收治的60例股骨粗隆間骨折患者臨床資料，擬探討股骨粗隆間骨折有效的麻醉方式，現報道報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月本院收治的60例股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行分析。納入標準：（1）均通過臨床診斷結合影像學確診為股骨粗隆間骨折病例；（2）無相關禁忌證；（3）ASA Ⅰ～Ⅲ級；（4）均在自愿情況下參與本研究。排除標準：（1）排除穿刺部位有感染、外傷和畸形的患者；（2）排除長期應用抗凝藥物者；（3）排除藥物過敏者；（4）患者有未控制重度高血壓。依據不同麻醉方式隨機分為A組（坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯）與B組（腰硬聯合麻醉），每組30例。本研究在本院道德倫理委員會批準下進行。

1.2 方法 兩組患者進入手術室進行必要的準備后，麻醉前均快速輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（生產廠家：武漢濱湖雙鶴藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20041554，規格：250 mL）250 mL，“三方核對”后，A組：靜脈慢注咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL︰10 mg）1 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業，批準文號：國藥準字H20054171，規格：10支/盒，1 mL︰50 μg）5 μg后，患者體位為患側向上的側臥位并髖關節屈60°，膝關節屈90°，采用神經刺激器和100 mm絕緣的短斜面刺激針，行后入路腰叢+坐骨神經阻滯。腰叢及坐骨神經定位：（1）腰叢，以脊柱棘突連線為正中線，與兩側髂嵴高點連線相交，向術側旁開4 cm，作為腰叢阻滯穿刺點；（2）坐骨神經，將髂后上棘、股骨大轉子及骶裂孔三點做標記，在前兩者連線中點作垂直線，與后兩者連線交點作為坐骨神經阻滯的穿刺點。確定穿刺點后，神經刺激儀電流定于1 mA，頻率2 Hz，與穿刺針相連。當穿刺針釋放電流引起相應肌群收縮后（腰叢神經為股四頭肌收縮，坐骨神經為小腿后側肌群腓腸肌收縮），減小電流至0.3～0.4 mA，如仍有肌群收縮時（電流至0.2 mA以內如仍有肌群收縮表明針尖在神經內，此時禁止注藥，需再調整針的位置），說明已達注藥點，回吸無血和腦脊液后緩慢地注入局麻藥，每注入5 mL局麻醉就回抽一次，以確保針尖不在血管或蛛網膜下腔內（腰叢部位給予0.33%鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂品）[生產廠家：AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號：H20140763，規格：1.0%（100 mg/10 mL）]30 mL，坐骨神經部位給予0.33%羅哌卡因20 mL。B組：在L3～4的椎間隙進行硬腰聯合麻醉阻滯，給予1%羅哌卡因（耐樂品）1.5 mL+腦脊液1.5 mL緩慢推注3.0 mL，麻醉完成后患者平臥位，麻醉平面控制在T10以下。兩組患者完成麻醉操作后常規給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組術前與術后10、20、30、45 min血流動力學變化情況，主要包括SBP、DBP、心率（P）、SpO2等情況。（2）觀察兩組麻黃堿使用情況和麻醉操作時間，記錄麻黃堿使用例數和使用量，并記錄麻醉操作時間（以擺體位開始計時間，直至麻醉操作結束為計時結束）。（3）觀察兩組鎮痛效果。用5 mL注射器針頭輕輕地刺患者相應部位皮膚，以確定麻醉鎮痛效果。優：股骨粗隆間骨折患者安靜無疼痛出現，術中不需要加鎮靜鎮痛藥物等強化藥就可順利進行手術。良：股骨粗隆間骨折患者手術時無疼痛，手術操作幅度過大會出現不適感，給予少量鎮痛藥物也可以進行手術。可：股骨粗隆間骨折患者手術區域有刺痛，麻醉阻滯范圍不全面，需要給予鎮靜鎮痛藥。差：上述麻醉無效不能進行手術，需要更改為氣管插管全麻或加靜脈全麻；或麻醉后出現局麻藥中毒現象而不能進行手術[3]。優良=優+良。（4）觀察兩組肌松效果。Ⅰ級：患者神經阻滯范圍完善，下肢肌肉完全松弛，肌力0級或者僅僅足趾能運動。Ⅱ級：神經阻滯范圍稍欠完善，肌力1或2級，下肢肌肉松弛，但下肢僅能左右運動，但不能抬起。Ⅲ級：神經阻滯范圍不完善，下肢能抬起，肌力在3級以上需要改用其他麻醉方式才能進行手術。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組：男19例，女11例；年齡60～93歲，平均（77.5±10.1）歲；骨折原因：摔倒傷12例，車禍事故13例，高空墜落5例；其中合并有冠心病1例，有主動脈瓣、二尖瓣中度關閉不全2例，糖尿病2例，腦梗死后1例，慢性阻塞性肺疾病1例。B組：男15例，女15例；年齡60～90歲，平均（74.6±8.8）歲；骨折原因：摔倒傷14例，車禍事故12例，高空墜落4例；其中合并有冠心病1例，二尖瓣中度關閉不全2例，糖尿病2例，腦梗死后2例，慢性阻塞性肺疾病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術前與術后10、20、30、45 min血流動力學變化情況比較 A組股骨粗隆間骨折患者術前與術后10、20、30、45 min的SBP、DBP、P、SpO2均優于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組麻黃堿使用情況和麻醉操作時間比較 A組麻黃堿使用率低于B組，麻醉操作時間長于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組鎮痛效果比較 A組鎮痛優良率低于B組，差異有統計學意義（字2=10.87，P<0.05），見表3。

2.5 兩組肌松效果比較 A組肌松效果差于B組，差異有統計學意義（Z=10.28，P<0.05），見表4。

3 討論

股骨粗隆屬于人體支撐的重要部位，其所在位置較為特殊，處于股骨頸和股骨干中間位置，大粗隆處于表淺的位置，容易觸摸，小粗隆處于后內側，含有髂腰肌的附著點，大粗隆可以作為坐骨神經阻滯解剖定位標志。坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯和腰硬聯合麻醉作為兩種麻醉方式各有其優缺點[4-5]。其中坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯對患者血流動力學影響比較輕微，部分有椎管內麻醉禁忌證或不適合插管全麻患者也可進行神經阻滯[6-7]，消除了患者對椎管內麻醉損傷腰部脊柱的顧慮，也消除了行椎管內麻醉可能出現的并發癥。周圍神經阻滯后出現神經相關并發癥的發生率低于椎管內麻醉，但進針或注藥時易伴發疼痛[8]，術后發生惡心、嘔吐、尿潴留等合并癥較椎管麻醉少[9-11]。但是坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯這種麻醉方式也有其自己的缺點，支配下肢的神經不像臂叢神經那樣集叢性分布，不易在相對淺表的位置被局麻藥阻滯，因此，由于解剖的緣故，下肢神經阻滯在技術上難度更大，需要更多訓練和實踐才能掌控，技術門檻較高[12-13]。需要特殊的儀器和設備，行坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯時至少需要用到神經刺激儀，在B超聯合神經刺激儀引導時更好，但B超機價格較昂貴，不是所有的醫院都用得起的，并且增加患者的經濟負擔。本研究顯示行坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯麻醉操作時間長于腰硬聯合麻醉（P<0.05）。腰硬聯合麻醉對于麻醉技術要求較低，操作相對簡單，具有較好的麻醉效果，麻醉起效速度快，低年資住院醫師也能勝任[14-15]。腰硬聯合麻醉也有缺點，如對患者血流動力學影響比較明顯，對患者脊柱有一定的損傷，有并發癥[16-17]。

本研究結果顯示，A組術前與術后10、20、30、45 min的SBP、DBP、P、SpO2均優于B組（P<0.05），提示坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯在骨粗隆間骨折患者中應用，對于SBP、DBP、P、SpO2等血流動力學指標影響較小。A組麻黃堿使用率低于B組（P<0.05），這對年紀較大、基礎疾病或合并癥較多的老年患者有重要的意義。A組鎮痛優良率低于B組（P<0.05），是因為其中2例麻醉鎮痛效果差，在行坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯出現鎮痛效果不理想，除了與麻醉醫生的熟練程度有關之外，還與患者配合程度有關，尤其與注射局麻藥時患者的合作程度密切相關[18-19]；有1例患者行坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯完成后2 min出現局麻藥中毒；還有1例由于手術比較復雜，所用時間較長，在手術的后期麻醉效果減退，手術中不得不加靜脈全麻才完成手術，此例麻醉效果差的患者的情況表明，雖然大量的研究表明坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯鎮痛效果維持時間較長，本此研究也得相似的結果，但在骨折手術強烈地手術刺激中，坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯鎮痛效果維持時間并沒有那么長，而且麻醉維持時間是不可控的。由于下肢神經系統解剖分布特點，不能同腰硬聯合麻醉一樣同時放兩條導管分別對坐骨神經和腰叢神經進行同時追加局麻藥。腰硬聯合麻醉在硬膜外腔留置導管，麻醉維持時間可控性好，患者常見并發癥是低血壓。第四例患者出現局麻藥中毒，由于行坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯時用局藥麻劑量和容量都較大，所以發生局麻藥中毒的概率比腰硬聯合麻醉大，在行坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯時出現局麻藥中毒并非罕見。除了上述之外，腰叢神經阻滯還有感染、血腫、刺破大血管、全脊髓麻等并發癥。

綜上所述，坐骨神經阻滯+腰叢神經阻滯在股骨粗隆間骨折患者中應用對于患者血流動力學影響較小，神經損傷概率和麻黃堿使用率較低，影響體內生理功能較小，手術患者年紀越大，基礎疾病越多，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-03-12） （本文編輯：張帥）