剖宮產后陰道試產的產時及產后評估

馬敬敬

[摘要] 目的 對剖宮產后陰道試產（TOLAC）的產時以及產后評估進行探討。 方法 方便選取該院2016年2月—2017年5月接收的剖宮產后進行陰道分娩的患者38例，作為VBAC（剖宮產后陰道分娩）組，再選取同一時期在該院進行陰道分娩的45例患者作為常規分娩組、在該院就診的瘢痕子宮急診剖宮產患者45例作為CS（瘢痕子宮急診剖宮產）組，臨床上對3組患者產時、產后的母嬰的具體情況進行仔細觀察后予以比較。 結果 對3組患者的孕前體質量指數（BMI）、妊娠合并情況、年齡以及孕周等的臨床基本資料比較后發現，差異無統計學意義（P>0.05）；經比較顯示，VNAC組患者胎兒的雙頂徑（BPD）（9.24±0.41）cm均小于常規分娩組（9.38±0.42）cm、CS組（9.37±0.24）cm，且宮頸Bishop評分（8.59±1.26）分則高于其他兩組（7.29±1.06）分、（7.59±0.75）分，比較差異有統計學意義（P<0.05）；經VBAC組和常規分娩組比較結果顯示，VBAC組患者在產后2 h內的出血量（263.21±139.59）mL明顯多于常規分娩組（200.39±87.04）mL，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），但在新生兒5 min Apgar評分（9.63±0.73）分、（9.81±0.38）分，產后24 h內出血量（38.18±24.38）mL、（31.23±21.56）mL方面比較，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；VBAC組同CS組比較結果顯示，VBAC組患者的住院時間（1.78±0.83）d更短、24 h內出血量（301.29±140.28）mL更少，組間比較統計學上的差異有統計學意義（P<0.05），但兩組的新生兒5 min Apgar評分（9.63±0.73）分、（9.47±0.86）分比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 臨床上，若產婦在自然林臨產后出現胎兒的宮頸成熟度相對較高、BPD相對較小的瘢痕子宮情況，可對患者進行臨床陰道試產，并同進行再次剖宮產的患者相比較，發現可有效減少患者的住院時間和出血量，但需在試產的過程中進行密切的監護和觀察，避免意外的發生。

[關鍵詞] 剖宮產；陰道試產；產時；產后；效果評估

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（c）-0017-04

Intrapartum and Postpartum Evaluation of Vaginal Trial Production after Cesarean Section

MA Jing-jing

Department of Gynecology and Obstetrics， Fengxian Peoples Hospital， Xuzhou， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To study the intrapartum and postpartum evaluation of vaginal trial production after cesarean section. Methods 38 cases of patients with vaginal delivery after the cesarean section admitted and treated in our hospital from February 2016 to May 2017 were convenient selected as the VBAC group， while 45 cases of patients with vaginal delivery at the same period were selected as the routine delivery group， and 45 cases of CS patients diagnosed in our hospital were selected as the CS group， and the specific conditions of maternal and infant of the three groups were observed and compared. Results The differences in the BMI， gestation， age and pregnant week between the three groups were not obvious（P>0.05）， and the comparison showed that the BPD in the VNAC group was smaller than that in the routine delivery group and CS group，[（9.24±0.41）cm vs （9.38±0.42）cm， （9.37±0.24）cm]， and the Bishop score was higher than that in the other two groups， [（8.59±1.26）points vs（7.29±1.06）points， （7.59±0.75）points]， and the difference was statistically significant（P<0.05），and the comparison results showed that the bleeding amount in 2 h after delivery in the VBAC group was obviously more than that in the routine delivery group， [（263.21±139.59）mL vs （200.39±87.04）mL]， and the difference was obvious， with statistical significance（P<0.05）， but the 5 min Apgar score of newborns was （9.63±0.73）points，（9.81±0.38）points， and the hemorrhage amounts in 24 h after delivery were respectively （38.18±24.38）mL and（31.23±21.56）mL， and there were no obvious clinical differences between the two groups（P>0.05）， and the results showed that the length of stay， and bleeding amount in 24 h in the VBAC group were respectively （1.78±0.83）d and （301.29±140.28）mL， and the differences were obvious（P<0.05）， and the differences in the 5 min Apgar scores between the two groups were not obvious（9.63±0.73）points，（9.47±0.86）points， without statistical significance（P>0.05）. Conclusion The patients can conduct the clinical vaginal trial production if the cervix maturity of fetuses in clinic after natural labor is relatively high and the BPD is relatively small， which can effectively decrease the length of stay and bleeding amount of patients， but we should closely monitor and observe it in the course of trial production to avoid the occurrence of accidents.

[Key words] Cesarean section； Vaginal trial production； Intrapartum； Postpartum； Evaluation on effect

隨著臨床醫療技術的不斷提高，越來越多的孕產婦選擇剖宮產的方式進行分娩，根據我國對14個省的將近40家醫院進行研究調查發現，選擇實施剖宮產分娩的孕產婦約有55%左右，而無指征剖宮產的發生率也在13%左右[1]。在臨床上，剖宮產后再次妊娠分娩主要分為再次剖宮產（planed repeated cesarean，PRCD）、剖宮產后陰道試產（trail of labor after cesarean section，TOLAC）兩種，其中的TOLAC在近些年逐漸被臨床上所關注[2]。臨床上使用剖宮產后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）方式，能夠有效降低患者的產后出血率、減少再次手術對患者造成的傷害[3]。對于剖宮產后再次妊娠患者，多國臨床上均建議對其陰道試產條件進行評估，并對患者進行陰道試產予以鼓勵。但是我國臨床對TOLAC的推行條件十分有限，患者的意向只是其中之一，更多在基層工作的醫生對TOLAC的產時評估檢測、應適用的指征等的具體應用方法并不十分了解，需要逐步予以推進[4]。該文主要便是對該院2016年2月—2017年5月收治的剖宮產后進行陰道分娩的患者38例、瘢痕子宮急診剖宮產患者45例、常規分娩者45例，對剖宮產后陰道試產的產時、產后評估進行探討和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院在收治的38例剖宮產后進行陰道分娩的患者作為VBAC組，另外，選取45例同期在該院行陰道分娩患者為常規分娩組，45例瘢痕子宮急診剖宮產患者作為CS組。VBAC組患者年齡25～37歲，平均（31.04±2.06）歲，孕周37～42周，平均（39.55±0.84）周；常規分娩組患者年齡24～36歲，平均（30.05±2.08）歲，孕周38～41周，平均（39.52±0.57）周；CS組患者年齡26～38歲，平均（32.04±2.09）歲，孕周37～41周，平均（39.02±0.73）周。通過比較兩組的年齡及孕周等的臨床基本資料顯示，差異無統計學意義（P>0.05），可予以比較。該次研究均已獲得醫院倫理委員會的批準，同時獲得患者以及家屬的知情同意，并且簽屬了知情同意書。

納入標準[5]：①常規分娩組患者均無子宮手術史；②所有患者均在入院后的3 d內行超聲檢查，結果顯示無異常，且在手術前后進行胎監顯示并無異常；③CS組患者均具有一次剖宮產手術史。

排除標準[6]：①出現胎盤植入、胎盤前置等并發癥的患者；②具有精神疾病，無法配合臨床治療研究的患者。

1.2 項目觀察

對3組所有患者的臨床基本資料進行收集，并對與妊娠相關的并發癥、合并癥情況進行詳細的了解。在患者入院時，適應超聲法對患者胎兒的具體情況、胎監情況以及宮頸Bishop評分等的情況予以測量。將VBAC組、CS組兩組的分娩情況、手術時具體情況、患者子宮肌層瘢痕的厚度以及距上一次的手術時間等情況進行比較；VBAC組則同常規分娩組的具體產程時間、處理情況進行比較。對3組患者的新生兒出生體質量、新生兒5 min Apgar評分、患者的住院時間以及24 h內的出血量等的信息進行詳細記錄，并予以對比。

1.3 統計方法

仔細對兩組的具體數據進行分析，并選用SPSS 21.0統計學軟件進行細致的處理，計量資料以（x±s）表示，并通過t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的臨床基本資料情況比較

經比較結果顯示，VBAC組患者的孕周（39.55±0.84）周、年齡（31.04±2.06）歲、GDM（妊娠糖尿病）0.08%、BMI（孕前體質量指數）（21.89±2.82）kg/m2、HDIP（妊娠期高血壓）0.08%、ICP（妊娠期肝內膽汁淤積）0.05%以及FL（超聲測量胎兒股骨長）（7.14±0.23）cm比較均差異無統計學意義（P>0.05）；同常規分娩組相比，VBAC組患者的孕次與產次更大，比較后差異有統計學意義（P<0.05）；同其他兩組患者比較，VBAC組患者的胎兒BPD明顯更小、入院時的宮頸Bishop評分更高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；但VBAC組同CS組的距上次手術時間、瘢痕厚度比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 CS組、VBAC組患者的產時、產后情況比較

VBAC組患者的24 h內出血量明顯少于CS組、住院時間短于CS組、新生兒出生體質量輕于CS組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），但兩組的新生兒5 min Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 常規分娩組、VBAC組患者的產時、產后分娩情況比較

VBAC組患者的住院時間長于常規分娩組、產后2 h的出血量多于常規分娩組，兩組數據比較差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組患者24 h內出血量、新生兒出生體質量以及5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

根據該文的研究結果顯示，同常規分娩患者相比，VBAC組患者的住院時間、產后2 h出血量明顯更多，但兩組新生兒結局情況比較，并無明顯的差異性。而同CS組患者比較，VBAC組患者的住院時間（1.78±0.83）d、24 h內出血量（301.29±140.48）mL明顯更多，但兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義。由此可知，TOLAC可有效減少再次手術對患者造成的傷害、縮短患者的住院時間，并能夠減少患者的出血量，在臨床上具有較高的應用優勢，所以應鼓勵患者選擇VBAC陰道分娩方式[7-8]。但在選擇時需注意，并非所有的瘢痕子宮患者均符合臨床陰道試產的條件，需在嚴格篩選后予以確認，其主要的臨床篩選條件有無胎盤早剝、前置胎盤等的臨床并發癥，患者無骨盆狹窄癥狀，且患者的前次剖宮產是U型切口、非古典式切口方式的剖宮產，患者的胎位狀態正常、胎兒的體質量適宜，同時，患者需無穿透子宮黏膜的手術史、無子宮破裂史，在入院后患者需符合進行臨床急診搶救的條件，搶救時所存在的風險需要患者家屬了解，并自愿承擔等。根據該文的研究結果表明，VBAC組患者經超聲測量系顯示其胎兒BPD（9.24±0.41）cm較其他兩組更小，且在入院時，出現宮頸Bishop評分（8.59±1.26）分明顯更高，所有這些臨床因素，均對VBAC的促成具有十分重要的作用，這一研究結果同國外相關臨床研究結果相符合[9-10]。根據美國ACOG（婦產科醫師協會）對VBAC指南顯示，患者擁有的陰道分娩經歷、足月妊娠、自然宮縮、宮頸條件的成熟、無其他產科合并癥等的條件，均是促使VBAC成功十分有利的因素，但患者年齡>40歲、體重偏肥胖或是肥胖、妊娠糖尿病疾病、距上次手術時間<2年等則均是對VBAC的不利因素[11-12]。在臨床的實際應用當中，VBAC患者只要具有陰道試產史便可一定程度上對再次產程的進展進行促進，所以臨床鼓勵、推薦這類患者進行陰道試產，并讓患者明白其在陰道試產中所具備的優勢，以提高患者的自信和配合依從性。在臨床上，對患者瘢痕厚度進行測量會受到測量方式、測量者誤差以及測量層面等因素的影響，所以，通常情況下不會將其作為對VBAC的參考標準[13-14]。雖然如此，但臨床上可通過對瘢痕較厚的患者行瘢痕厚度超聲檢查，以此來對患者提供積極的心理暗示，患者的依從性要明顯優于瘢痕相對較薄的患者，能夠在一定程度上促進VBAC的順利進行[15]。

綜上所述，臨床上對患者行剖宮產后陰道試產具有一定的條件限制，符合條件者需進行嚴格的篩選，對于足月妊娠、宮頸條件的成熟、無其他相關合并癥并且自然宮縮的患者，可給予陰道試產，但需對患者產時和產后的具體情況予以密切的觀察和監測，確保產婦和胎兒的安全。

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（收稿日期：2017-12-25）