構建嚴重創傷救治體系的中國模式

潘鋒

隨著機動交通工具使用量的逐年增加，我國道路交通致傷致死率不斷升高，交通運輸相關危險因素已成為我國主要致病致死因素之一。北京大學人民醫院院長、中華醫學會創傷學分會前任主任委員、中國創傷救治聯盟主席姜保國教授，3月24日在北京舉行的“解放軍總醫院第十一屆創傷骨科大會”上向記者介紹了中國交通創傷現狀并指出，應急和創傷救治系統不完備使交通事故致傷致殘和死亡風險進一步提高，當前我國創傷救治水平遠低于發達國家，死亡率及致殘率均高于發達國家，因此建立高效、科學、規范的創傷救治體系勢在必行。

道路安全形勢嚴峻

姜保國教授首先介紹說，中國是第一人口大國，約占世界總人口的五分之一，公路網總里程接近400萬公里。近年來我國機動車保有量快速增長，從1000萬輛機動車增長到一億輛機動車僅用了17年，而美國是47年；從一億輛機動車增長到2億輛機動車美國歷時28年，而中國卻只有6年。2017年全國機動車保有量為2.46億輛，僅次于美國，但在這些機動車中，一半左右都是農用三輪車或農用四輪車，這些車可能帶來很多交通安全問題。

姜保國教授指出，機動車數量的高速增長帶來了嚴峻的道路安全形勢并從三個方面影響公眾健康。一是如果交通規則、人群安全教育等滯后的話，快速的交通發展將會導致更多的交通事故，交通事故造成個體平均生命年的減少。研究表明，1980年中國開始交通機動化進程，1980年到2003年是我國機動化快速發展階段，由于越來越多的各式交通工具上路行駛，所造成的交通事故也隨之增多。2003年隨著中國第一部交通運輸法《道路安全交通法》的出臺，交通事故雖得到一定控制但依然呈現不斷增加的趨勢，農村成為交通事故的高發區，農村地區傷亡比例高于城市，主要原因是我國農村道路質量差、道路照明差、老舊車型多、重型機動車多、行駛速度更快、急救系統不完善、安全設備不到位等。在交通事故所致的傷亡中，男性多于女性，農村高于城市；16至45歲是交通事故中絕對死亡人數最多的人群；由于生理功能下降，抵御創傷的能力也下降，60歲及以上人群中交通死亡率最高。來自中國道路損傷萬人死亡率統計顯示，我國西部雖然人口相對稀疏但死亡比例較高，道路交通創傷救治能力較低，多數地區200公里范圍內沒有救治機構。交通出行方式的改變和多樣化，人力交通方式逐漸被機動方式所取代，是造成行人、摩托車、自行車交通事故傷亡率上升的重要原因；電動車與自行車共用車道，速度更快且無安全防護，增加了交通安全隱患；共享單車等的迅速發展，提高了自行車事故率。2001年到2015年，雖然我國機動車所造成的死亡率有所下降，但是三輪車、自行車和行人交通事故發生率仍較高。

二是交通發展影響和改變了人們的出行整體模式，與運動量降低相關的慢性疾發生增加。交通設施、公共交通普及度、城鎮設計、空氣污染程度等都會影響到人們對交通方式的選擇。一方面城市生活發生了巨大的改變，機動車普及進程的加速，更多的人開始選擇主動的交通方式，摒棄步行和自行車而選擇機動車。另一方面因運動量減少，影響到了冠心病、中風、高血壓、糖尿病等與公眾健康密切相關的慢性病的發病率。

三是污染對公眾健康產生影響，空氣質量的變化與疾病的發生有平行關系。交通運輸工具排放的一氧化碳等尾氣以及高數值的PM2.5空氣污染會造成心血管疾病、呼吸系統疾病以及不良妊娠結局（早產、胎兒畸形）等的不斷增加，而一些特殊人群如老年人、嬰幼兒、青少年更容易受累。

創傷救治能力不足

姜保國教授說，隨著機動車使用量的逐年增加，我國各類創傷的發生率明顯增加，且大多數創傷是由于道路交通事故造成的。以嚴重創傷為例，我國每年因創傷就醫人數高達6200萬人次，每年因創傷致死人數達七八十萬人。據統計，我國每10 000輛機動車死亡人數超過7人，而在發達國家，平均只有1至2人死亡，這也反映出了我國交通創傷緊急救治系統的弱點和能力不足。一項來自8省市11家醫院441例嚴重創傷患者的調查顯示，患者急救反應平均時間，即從傷者打電話到急救車到現場的平均時間為24.24分鐘，最長150分鐘；院前轉運平均時間，即從急救車啟動到抵達醫院的平均時間是45.69分鐘，最長181分鐘；急診施救平均時間6.38分鐘，最長51分鐘；呼叫會診平均時間17.53分鐘，最長54分鐘，這些問題是導致交通事故等創傷患者致死率、致殘率高的主要原因。

姜保國教授強調說，院前急救是創傷急診救治的第一個環節，其重要意義在于，及時有效的現場急救可有助維持患者生命，挽救傷員生命，減輕傷情，防止再損傷，為后續搶救贏得時間和條件。這個時間段的救治或發生在事故現場，或發生于患者轉運途中，科學、規范、合理、有序的施救對降低創傷的危害具有重要意義。但目前我國在院前急救階段還存在諸多問題，包括電話咨詢時間長，院前急救時間長，轉運時間長，轉運存在非常大的隨機性，現場救治人員缺乏規范化培訓，專業性欠佳，現場救治處理不規范等，導致院前救治成功率較低。姜保國教授還解釋道，國內各大綜合醫院對于創傷患者的搶救多是由急診科醫師先接診、再救治，復雜的情況一般需要專科醫師會診處理，這種機制很容易因為搶救時間過長、救治過程脫節而延誤治療。由于嚴重創傷患者往往傷情復雜、涉及多學科救治，專科醫師接診過程中經常會缺乏整體救治觀念，缺乏對其他專科情況的認識和判斷；不同科室的專科醫師在處理時也會在救治順序、手術安排和用藥選擇等方面存在混亂現象，這些因素都會導致傷員在急診科搶救時間耽擱和救治效率低下，甚至會因此而喪失最佳手術搶救時機，從而影響救治效果。

在院內救治階段，同樣也存在許多亟待解決的問題，包括現場救治與救治醫院缺乏信息聯動；分科過細，缺乏應對群發傷及多發傷的專業救治團隊；各學科之間缺乏科學的信息聯動機制，導致了創傷診斷治療上的延誤；救治現場及院內救治均缺乏規范化流程，緊急救治標準化程序欠缺常常導致院前處理不當以及入院前患者穩定情況欠佳等。此外，交通堵塞、偏遠地區急救服務水平低下等問題也都嚴重限制了交通創傷治療的成功率。

姜保國教授介紹，2017年3月15日北京大學人民醫院在多個學科穩步發展的基礎上，緊緊圍繞嚴重創傷救治的目標和任務成立了“北京大學人民醫院創傷救治中心”，中心的前身是北京大學交通醫學中心，由北京大學人民醫院創傷骨科聯合北京大學第一醫院、人民醫院及第三醫院的急診、創傷、神經外科等多科室，公共衛生學院及北京市公安局交通管理局等多個單位參與組成。中國工程院院士王正國教授擔任中心名譽主任。創傷救治中心收治患者的標準有嚴格的界定，必須是嚴重復合多發傷；涉及2個部位或系統以上，需要多學科救治的患者。即限定于ISS評分大于16分，GCS評分小于12分，TI評分大于10分的多發傷（AIS兩個部位以上）患者。也就是說，創傷救治中心的患者，如果不是復合多發傷，會到相應對癥的科室救治。只有涉及多個學科的嚴重多發復合傷，才會被收治到創傷救治中心。創傷救治中心是人民醫院創建的第一個學科群模式，是由幾位專職人員和若干來自各相關臨床學科的創傷救治專家團隊成員集合形成的一個“資源共享、優勢互補、協作攻關”的學科群。學科群的工作取得了良好的效果。學科群順應了學科發展的潮流，對提升醫院綜合實力、推動學科發展以及醫師個人能力都有著積極的作用。

規范化救治與國際接軌

在國家管理部門的支持下，姜保國教授領銜的“中國嚴重創傷救治規范的建立與推廣”研究，通過10余年的實踐，在探索適合中國國情的創傷規范化救治體系等方面開展了一系列創新性工作，使我國創傷救治水平與國際接軌。

姜保國教授將這一體系稱為“一二三工程”。“一”是指“一個區域”。根據地方需求和環境進行項目具體實施，與地方政府合作建立區域創傷救治體系。項目選擇在200萬人口左右的區域與地方政府簽約，使創傷規范化救治成為政府行為。

“二”是指“兩個鏈接”。第一個鏈接是院前與急診，即在試點區域建立和加強院前救治與院內救治的鏈接。院前急救團隊將患者信息傳輸至急診團隊，院前團隊與急診團隊實現信息共享。通過將院前評估體系直接安裝在救護車上能夠起到兩個效果，一是現場救護車上的醫務人員1分鐘內完成患者狀況評估，二是點擊轉診醫院后現場評估內容將被傳送到院內急診電腦平臺上，平臺會根據患者的損傷情況呼叫院內的救治團隊，做好搶救患者的準備。第二個鏈接是加強急診與院內各專科團隊的聯系，急診團隊群呼叫院內專科救治團隊并共享患者信息；院內專科救治團隊提前準備等待重癥患者到達。

“三”是指“三個團隊”。在區域內建立和強化院前急救團隊、急診急救團隊和組建院內嚴重創傷專科急救團隊。院前急救團隊建設與培訓包括，院前急救培訓，降低院前時間，強化院前院內信息互動等。急診急救團隊建設內容包括院前院內信息互動、數據錄入；病情交接，啟動預警；生命支持等。嚴重創傷專科急救團隊的建設和培訓包含了急診科、創傷骨科等多個科室。項目組完成了670余萬例創傷患者數據采集，建成了目前我國最大數據量的城市院前急救和創傷院內救治數據庫。

姜保國教授說，與發達國家不同，中國目前沒有獨立的創傷救治中心，但大城市有足夠的綜合性醫院，可以根據區域面積，人口分布，急救需求和衛生資源分布情況，在各級醫院所在的區域規劃閉環式二級創傷救治體系，包括一級創傷救治中心和多個二級創傷救治點的兩級救治模式，從而完成生命救治過程。研究人員開創性地提出了建立“以綜合醫院為核心的閉環式區域性創傷救治體系”的核心理念，率先在國際上提出在綜合醫院建立創傷救治團隊替代獨立的創傷救治中心的新模式，被國際同行認為是發展中國家創傷體系建設的有效模式。

讓更多百姓受益

截至2013年年底，“一二三工程”項目成果推廣至天津（濱海新區）、西安、柳州等全國15個城市、124個單位，覆蓋面積總計約45 萬平方公里，輻射人口約7231 萬人。在成果推廣實施區域內，急救反應平均時間由原來的24.24分鐘減少到10.32分鐘，節約13.92分鐘；呼叫會診平均時間由過去的17.53分鐘減少到0至5分鐘，節約時間超過12.53分鐘，由原來創傷患者在急診室等醫生變成醫生在急診室等患者；院前轉運平均時間由原來的45.69分鐘減少到23.48分鐘，節約時間22.21分鐘。院前院內信息預警聯動系統使救治體系各階段救治時間明顯縮短，整體救治平均時間由過去的87.52分鐘減少到40.76分鐘，同比縮短了53.43%，嚴重創傷院內死亡率平均下降約40%，創傷的救治效果達到國際先進水平。項目累計規范化診療創傷患者75 291余例，其中嚴重創傷患者15 167例，嚴重創傷患者的院內平均死亡率從項目開展前的33.82%下降至20.49%，降低比例超過13%，創傷的救治效果達到國際先進水平，帶來了極大的社會和經濟效益。

北京大學交通醫學中心已啟動《北京市嚴重創傷救治體系建設》項目研究，希望通過這一研究建立國家創傷數據庫，建立專業化的院前、院內和專科救治團隊，建立規范的區域性創傷救治體系，構建嚴重創傷救治體系的中國模式。

姜保國教授認為，中國交通健康之路的建設涉及政府管理、核心技術改進和醫療救助三個層面。政府管理在制定維護公共健康與交通安全政策選擇方面，應加強管理降低道路事故率，加強道路基礎設施建設，如道路照明、隔離帶、無障礙行人道、安全島等；開展公共交通安全教育，嚴禁酒駕、超速；嚴格交通安全執法，對違法在人行道上停車或行駛者給予嚴厲處罰；采取有效措施緩解交通堵塞，確保行人、機動車、非機動車分道，保護行人和自行車等非機動車人員的安全，增加公共交通覆蓋率、便捷度和交通補貼，鼓勵選用綠色安全交通工具。

在核心技術改進方面，應加強減傷降殘的機動車安全技術裝備與技術研發，包括安全帶、兒童約束裝置、電動車頭盔防護衣、摩托車護欄設備、汽車防抱死系統等。在前沿技術方面研發酒精鎖、自動緊急剎車系統、盲點探測技術和自動駕駛技術新技術等。在制訂和出臺機動車尾氣排放控制新措施方面，制定機動車更嚴格的排放標準、加強燃油質量和駕照控制、逐步淘汰老舊車型、鼓勵使用新能源汽車和巴士、對老舊機動車執行補貼報廢和翻新工程等。在城市管理和規劃中，要鼓勵非機動車出行，減少有害氣體排放，緩解交通擁堵，降低交通事故發生率。

姜保國教授說，近年來中國創傷急救，包括戰傷及普通創傷在內的院前急救取得了一定的進步，建立了包括院前救治等在內的一系列創傷救治規范，初步形成了院前與院內救治的信息交換及預警聯動體系，并在國家管理部門的支持下在全國范圍內開展了區域性創傷救治體系建設，以期從創傷救治的全過程提高我國創傷救治的能力和水平。在多個部委的支持下，中國創傷救治聯盟啟動了“安全中國，百縣工程”，目前已覆蓋70多個縣級城市，今年將完成200縣級城市的創傷救治體系建設，讓更多百姓受益。

專家簡介

姜保國，教授，博士生導師，國家“973”項目首席科學家。現任北京大學人民醫院院長、北京大學創傷醫學中心主任、中國創傷救治聯盟主席、北京大學醫學部骨科學系主任。主要研究領域涵蓋周圍神經損傷與修復、嚴重創傷規范化救治、關節周圍骨折等。主持承擔國家“973”項目、國家“863”項目、北京市自然科學基金、北京市科委重大研究專項等多項課題。曾獲何梁何利科學技術進步獎、教育部技術發明一等獎、國際顧氏和平獎和保羅·楊森獎等，《中國嚴重創傷救治規范的建立與推廣》獲2016年度國家科學技術進步獎二等獎。