精神分裂癥首發及前驅期認知功能研究

張榮榮　閆偉　呂蘭蘭

[摘要] 目的 測試首發精神分裂癥及前驅期患者的認知功能，了解精神分裂癥不同時期的認知功能及相關影響因素。 方法 選擇2017年5月～2018年2月就診于南京醫科大學附屬腦科醫院的患者，包括首次發病的精神分裂癥患者28例（首發組）、精神分裂癥前驅期（前驅期組，UHR）24例，并招募38例性別、年齡、受教育水平相匹配的健康對照者（對照組），所有被試均采用韋氏智力檢測評估智力水平（IQ）及成套認知測驗（MCCB）評估認知功能，比較三組被試者認知功能的差異，同時進行相關性分析。 結果 三組被試的一般智力、信息處理速度、詞語記憶和學習、工作記憶、推理和問題解決、視覺記憶和學習、注意/警覺性、社會認知等得分比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；與對照組比較，首發組、前驅期組的一般智力、信息處理速度、詞語記憶和學習、工作記憶、推理和問題解決、視覺記憶和學習、注意/警覺性、社會認知等各項認知測驗得分均較低（P < 0.05）；與前驅期組比較，首發組的信息處理速度、詞語記憶和學習、工作記憶、視覺記憶和學習、社會認知等認知測驗得分均較低（均P < 0.05），且前驅期組的陽性癥狀分與陰性癥狀與Matrics公認認知成套測試（TMT）、迷宮（NAB）得分呈負相關（P < 0.05），TMT、符號編碼測試（BACS）、Fluency、空間廣度（WMS）、NAB、簡易視覺空間記憶測驗（BVMT-R）、持續操作測驗-相同配對（CPT-IP）得分呈負相關（P < 0.05），IQ與TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、NAB、CPT-P得分呈正相關（P < 0.05）。 結論 精神分裂癥前驅期即存在明顯的認知功能受損，認知功能的損害可能開始于發病前，且認知功能隨著疾病進展而加重。

[關鍵詞] 精神分裂癥；認知功能；超高危；首次發作

[中圖分類號] R749.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0042-05

[Abstract] Objective To evaluate the cognitive function of patients with the first episode schizophrenia and Ultra-high-risk for psychosis and figure out the cognitive function of schizophrenia in different periods and related factors. Methods Twenty-eight patients with first episode schizophrenia （first episode group） and 24 patients with ultra-high-risk for psychosis （UHR group） were treated in Affiliated Nanjing Brain Hospital of Nanjing Medical University from May 2017 to February 2018 were selected， and 38 well-matched healthy controls （control group） were assessed with the Wechsler Adult Intelligence Scale for intelligence and MATRICS Consensus Cognitive Battery （MCCB） for cognitive function， the differences of cognitive function among the three groups were compared， while the correlation analysis was carried out. Results The difference of the scores of IQ， speed of processing， verbal learning， working memory， reasoning， visual learning， social cognition and attention/vigilance in three groups was significant （P < 0.05）. Compared with the control group， both the first episode group and UHR group showed worse performance in IQ， speed of processing， verbal learning， working memory， reasoning， visual learning， social cognition and attention/vigilance （P < 0.05）， compared with the UHR group， first episode group showed worse performance in speed of processing， verbal learning， working memory， visual learning， social cognition （P < 0.05）. The positive symptoms of UHR group were negatively correlated with the scores of TMT and NAB， the negative symptoms were negatively correlated with the scores of TMT， BACS， Fluency， WMS， NAB， BVMT-R， CPT-IP， （P < 0.05） IQ were positively correlated with the scores of TMT， BACS， Fluency， HVLT-R， NAB， CPT-IP （P < 0.05）. Conclusion Widespread cognitive impairments exist in ultrahigh-risk psychosis and the impairments may start before the onset of the disease， and cognitive function will aggravate with the progression of the disease.

[Key words] Schizophrenia； Cognitive function； Ultra-high-risk； The first episode schizophrenia

精神分裂癥是一種常見的重性精神病，認知功能損害已經被認為是繼陽性癥狀、陰性癥狀之外的第三類核心癥狀[1-2]，認知損害是精神分裂癥的原發性損害而非疾病的后果之一[2]，它會影響精神分裂癥患者的社會功能、生活質量及預后，而認知功能的改善可以促進精神分裂癥患者整體功能的康復，特別是注意、記憶缺陷和執行能力的下降，使患者不能學習新技能或原有技能喪失，不能獲得新的信息和使用復雜的認知策略而成為精神殘疾，認知缺陷已經被確立為精神分裂癥功能障礙最強和最可靠的臨床預測因子。

多數精神分裂癥患者在疾病發作前往往存在敏感多疑、焦慮抑郁情緒、記憶障礙、注意力不集中、執行功能下降、睡眠障礙等一系列前驅期癥狀，時間從幾天到幾年不等，平均2～5年，有前驅期表現的人群發展為精神分裂癥的可能較大，大量研究表明，精神分裂癥前驅期也存在認知功能損害[3-4]。本研究采用系統的精神分裂癥認知功能測驗工具，探討首發精神分裂癥、前驅期患者的認知功能，為精神分裂癥的早期識別提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年5月～2018年2月在南京醫科大學附屬腦科醫院（以下簡稱“我院”）門診或住院就診的患者作為患者組，其中包括：前驅期組（UHR組）24例：符合基于前驅癥狀的結構化面試診斷標準（SIPS）的前驅期綜合征癥狀標準（criteria of prodromal syndrome，COPS）[5]的個體。排除標準：現在或過去符合或達到符合ICD-10精神分裂癥診斷標準[6]的下列條件的個體：精神分裂癥、分裂樣障礙、分裂情感障礙、雙相情感障礙、癡呆、失憶或其他嚴重的認知障礙。首發組28例：①符合ICD-10精神分裂癥診斷標準；②首次發病，未經治療，且病程≤2年；排除標準：①曾有腦部受傷史；②伴有嚴重軀體障礙或器質性疾病；③伴有癲癇、中樞神經脫髓鞘等神經系統疾病。健康對照組：通過廣告招募的形式入組的年齡、性別、及受教育程度相匹配的健康對照組38例：①無任何精神障礙和家族精神病史；②無中樞神經系統疾病史。三組被試均滿足：①年齡14～45歲；②受教育年限≥9年；③IQ<70；以下情況均排除在外：服用過抗精神病藥、抗抑郁藥、中樞神經系統興奮劑或抑制劑、情感穩定劑或接受過電休克治療的個體；嚴重或不穩定的軀體疾病者，有腦部外傷史或其他已知的中樞神經系統器質性病變。本研究得到我院醫學倫理委員會批準，所有受試者或其家屬均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法及工具

①一般情況問卷：包括性別、年齡、婚姻、受教育文化程度等；②臨床癥狀評估：采用陽性和陰性綜合征量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[7]評估患者的癥狀及嚴重程度，精神病高危癥狀量表（psychosis-risk symtoms，SOPS）評估前驅期患者的高危癥狀及其他癥狀；③認知功能評估及智商檢測：采用Matrics公認認知成套測試（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）[8]評估三組各項認知功能，包括：信息處理速度：連線測試（train making test，TMT）、符號編碼測試（brief assessment of cognition in schizophrenia，BACS）、動物命名（categoary fluency）；詞語記憶和學習：霍普金斯詞語學習測驗（hopkins verbal learning test，HVLT）；工作記憶：空間廣度（wechsler working memory，WMS）；推理和問題解決：迷宮（neuropsychological assessment battery，NAB）；視覺記憶和學習：簡易視覺空間記憶測驗（brief visuospatial memory test，BVMT）；社會認知：情緒管理（MSCEIT emotional intelligence test，MSCEIT）；注意/警覺性：持續操作測驗-相同配對（continuous performance test-identical pairs，CPT-IP），通過MCCB軟件將原始測得分數轉化為量表分，采用韋氏智力檢測（wechsler adult intelligence scale，WAIS）評估智力水平。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，采用Shapiro-Wilk法進行數據的正態性檢驗，正態分布計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關分析分析臨床癥狀及認知功能的相關性分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料及臨床癥狀的比較

三組被試性別、受教育年限比較，差異無統計學意義（P > 0.05），年齡差異有統計學意義（P < 0.05）。前驅期組患者SOPS評分：陽性癥狀（9.50±2.43）分，陰性癥狀（11.54±3.85）分，一般癥狀（6.29±1.85）分，解體癥狀（4.54±0.98）分，總分（31.88±7.47）分。首發組的PANSS評分明顯高于前驅期組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 三組智力水平及認知功能比較

三組研究TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、WMS、NAB、BVMT-R、MSCEIT、CPT-IP及IQ比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。與對照組比較，前驅期組患者的TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、WMS、NAB、BVMT-R、MSCEIT、CPT-IP得分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05），兩組IQ比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。與對照組比較，精神分裂癥首次發作的患者TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、WMS、NAB、BVMT-R、MSCEIT、CPT-IP及IQ得分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。與前驅期組患者比較，首發患者的BACS、HVLT-R、WMS、BVMT-R、Fluency、MSCEIT及IQ低于前驅期組患者，差異均有統計學意義（P < 0.05），兩組TMT、NAB、CPT-IP比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 前驅期患者認知功能與一般資料、臨床癥狀與智力水平的關系

前驅期患者的陽性癥狀與TMT、NAB呈負相關（P < 0.05），陰性癥狀與TMT、BACS、Fluency、WMS、NAB、BVMT-R、CPT-IP呈負相關（P < 0.05），IQ與TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、NAB、CPT-IP呈正相關（P < 0.05）。見表3。

3 討論

研究表明[9]，至少85%以上的精神分裂癥患者存在持久而嚴重的認知功能損害，并且在精神病性癥狀出現前認知功能損害已經存在，其嚴重性預示治療依從性較差，且嚴重的認知損害會增加精神分裂癥患者的復發風險。近年來，國內外瞄準了對精神病前驅期的認知功能的研究，力圖找到對精神分裂癥發病有預測作用的認知指標。

前驅期，即精神分裂癥發病前的一段時期，此時他們的大腦、認知功能、社會角色出現與疾病相關的惡化，且既往研究發現，以認知損害為主要特征的前驅期人群，1～4年后發展為精神分裂癥的風險為25.3%～61.3%[10]，高于非認知損害為主的前驅期人群，說明前驅期患者認知損害可能顯著影響著個體的結局，且獨立于其精神病性癥狀以外。大量研究[11]表明，與健康對照組比較，前驅期患者在一般智力、注意力、執行功能、言語流暢性、工作記憶、言語和視覺記憶和社會認知等方面存在明顯的缺陷，本研究發現，前驅期患者的一般智力、信息處理速度（執行功能）、詞語記憶和學習、工作記憶、推理和問題解決、視覺記憶和學習、注意/警覺性、社會認知均低于對照組，與既往研究一致，研究認為[10]發展成分裂癥的個體出現認知障礙的關鍵時期在13～16歲，年齡小于首發患者，故本研究三組年齡存在差異。Frommann等[12]的研究顯示前驅期階段后期的患者其所有的神經認知領域（記憶/學習、執行控制/加工速度和工作記憶）均有受損表現，其中記憶受損最嚴重，說明精神分裂癥認知損害在疾病發生過程中產生，在疾病進展過程中惡化[13]。究竟哪些認知功能損害是預測精神分裂癥高危人群轉化為精神分裂癥的最有效指標，仍無一致結論，有研究認為是執行功能受損[14]，其他研究認為是記憶功能受損[15]，需要更進一步的研究來證實。本研究發現首發精神分裂癥患者認知功能全面差于健康對照組，與既往研究[15-16]一致，本研究還發現，首發精神分裂癥患者符號編碼測試、霍普金斯詞語學習測驗、空間廣度、簡易視覺空間記憶測驗、動物命名、情緒管理差于前驅期患者，這意味著精神分裂癥的發展伴隨著認知功能的損害，而識別高危人群，改善其認知功能，可能會降低精神分裂癥的發病率。既往研究發現精神病性癥狀的減少或消退有助于認知的改善[17-18]，與復發患者和持續性精神病患者比較，第一年穩定緩解的患者認知水平有所提高，對于首次發病的精神分裂癥患者，應盡可能早而迅速的控制精神癥狀，以減輕對認知功能的損害，研究表明首發精神分裂癥的認知功能影響其結局及預后，而長期遷延不愈至長期住院，會加重認知功能損害[19]。

既往研究發現，精神分裂癥前驅期患者的高級認知能力，尤其是那些與前額葉執行功能相關的腦區，如執行功能、注意力、問題處理能力等，常與嚴重的陰性癥狀有關。本研究發現精神分裂癥前驅期患者的執行功能、詞語記憶和學習、推理和問題解決、注意/警覺性與陰性癥狀呈負相關，即陰性癥狀越重，認知損害越嚴重[20]，而陰性癥狀改善有助于改善認知癥狀[21]，且研究發現陰性癥狀可預測精神分裂癥患者認知功能[22]，表明陰性癥狀和認知缺損可能比精神病性癥狀能更好的預測早期精神分裂癥。本研究發現陽性癥狀與執行功能、問題處理能力相關，即處理速度被觀察到隨著疾病的進展而下降，且處理速度的減退在急性精神病階段最為明顯，隨后逐漸穩定。本研究還發現智商與所有認知測驗呈正相關，即智商越高，認知損害越輕，智商高、受教育程度高的人具有更多的腦儲備量，即使腦受精神病理基礎的影響，仍能保持認知功能的相對完整或認知損害的程度較輕。

前驅期患者認知神經缺陷與臨床癥狀和整體功能的關系密切，可作為精神分裂癥早期識別的標志，并為進一步研究精神分裂癥發病機制提供了線索，而有效的早期干預可以阻止患者神經生物學變化的進展，降低發病率，減緩衰退，以及阻止疾病復發，提高患者生活質量。本研究存在的不足：樣本量太少，未對前驅期患者進行隨訪，無法知道前驅期患者的轉歸，我們會在今后的研究中改進。

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（收稿日期：2018-03-11 本文編輯：任 念）